Острые инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) — гетерогенная группа широко распространенных заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта и проявляющихся заложенностью носа, ринореей, чиханьем, болью в горле, ощущением слабости, недомогания [1]. Согласно Международной классификации проблем со здоровьем в системе первичной медико-санитарной помощи, острая инфекция ВДП, или простуда, определяется как заболевание с признаками острого воспаления слизистой оболочки носа или глотки при отсутствии других заболеваний [2, 3]. В практическом отношении острую инфекцию ВДП (простуду) рассматривают как острое заболевание, проявляющееся ринитом (неаллергическим), болью в горле (не обусловленной стрептококковым тонзиллофарингитом), наличием (или отсутствием) лихорадки, кашля [4].
О масштабах распространенности острых респираторных инфекций (ОРИ) свидетельствуют показатели частоты встречаемости заболевания в разных возрастных группах: в среднем в течение 1 года взрослый болеет не реже 2—3 раз, ребенок — до 6—10 раз [5]. По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году», заболеваемость гриппом в 2019 г. составила 37,31 тыс. на 100 тыс. населения, при этом показатели детской заболеваемости достигали 95,92 тыс. на 100 тыс. населения [6]. В целом ОРИ составляют 87,5% от общего количества случаев респираторных инфекций, 20—40% от общего количества обращаемости за амбулаторной и 12—35% — за стационарной медицинской помощью [7].
Развитие патологического процесса при ОРИ представляет собой совокупность последовательных сложных реакций, возникающих вследствие взаимодействия возбудителя (вируса) и макроорганизма и характеризующихся определенной этапностью.
Внедрение возбудителя в клетки эпителия путем связывания с молекулами межклеточной адгезии 1-го типа (Intercellular adhesion molecule 1 — ICAM-1) и его репродукция сопровождаются разрушением клеток-мишеней, экспрессией провоспалительных медиаторов и выделением вирусных частиц в окружающие ткани и кровь (первая фаза патологического процесса). На фоне вирусемии развивается интоксикационный синдром с генерализацией патологического процесса и токсико-аллергическими реакциями макроорганизма (вторая фаза патологического процесса). В дальнейшем происходят формирование воспалительных изменений в респираторном тракте, развитие бактериальных осложнений (третья фаза патологического процесса), а затем — обратное развитие инфекционного процесса (четвертая фаза патологического процесса) [8].
Одним из наиболее постоянных проявлений ОРИ является ринит (по кодировке МКБ-10 — острый назофарингит, J00), который в подавляющем большинстве случаев вызывается вирусами. Этиологически значимым патогеном в этих случаях часто является риновирус, принадлежащий к семейству Picornaviridae и имеющий более 100 серотипов.
В отличие от других респираторных вирусов, в частности таких как респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа, риновирус не оказывает выраженного цитопатического воздействия на эпителиальные клетки ВДП [9]. Для риновирусной инфекции типичны изолированные очаги поражения эпителия и нехарактерны выраженные цитопатические изменения больших участков мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. При этом в ответ на вирусную инфекцию происходит избирательное рекрутирование нейтрофилов и моноцитов с высвобождением медиаторов воспаления, которые ответственны за возникновение клинических проявлений ринита [10].
Симптомы острого инфекционного ринита включают заложенность носа, ринорею, чиханье, зуд в носу, снижение обоняния и отличаются определенной последовательностью (стадийностью) возникновения. Начальные проявления заболевания (I стадия, «сухая», стадия раздражения) характеризуются субъективным ощущением зуда, жжения в полости носа, заложенности носа, чиханием . При риноскопии определяются диффузная гиперемия, умеренная отечность, сухость слизистой оболочки. Длительность I стадии от нескольких часов до 1—2 сут.
Несмотря на то что передняя риноскопия как метод диагностики имеет определенные ограничения, она является важной частью первичной клинической оценки полости носа, позволяя выявить такие симптомы воспаления, как отек слизистой оболочки носа, патологическое отделяемое, некоторые нарушения внутриносовой анатомии.
Вторая стадия (стадия серозных выделений) связана с нарастанием назальной обструкции, появлением обильного серозно-слизистого отделяемого, снижением обоняния. При осмотре носовой полости в носовых ходах определяется большое количество серозно-слизистого отделяемого, гиперемия слизистой оболочки выражена в меньшей, а отечность — в большей степени, чем в начале заболевания. Продолжительность II стадии обычно составляет 2—3 сут. Третья стадия (стадия гнойных выделений) развивается спустя 4—5 сут после начала заболевания и сопровождается появлением слизисто-гнойных выделений из носа, постепенным восстановлением носового дыхания, обоняния. При риноскопии отмечается уменьшение гиперемии, отека слизистой оболочки, а в носовых ходах — окрашенное (желто-зеленого цвета) отделяемое.
В целом длительность острого инфекционного ринита не превышает 7—10 сут, однако при отсутствии коморбидных состояний, хорошем иммунитете продолжительность заболевания может составлять 2—3 сут.
Нарушение общего состояния при остром рините может быть обусловлено наличием субфебрилитета, недомогания, головной боли, которые в большинстве случаев носят легкий характер и, как правило, купируются самостоятельно или с помощью симптоматической терапии. Однако при наличии отягощающих факторов (сахарный диабет, первичный иммунодефицит, аутоиммунные заболевания, ВИЧ-инфекция и др.) инфекция ВДП, в частности острый вирусный ринит, может осложняться острым воспалением среднего уха [11], острым синуситом, внебольничной пневмонией. Риновирус является значимым фактором в возникновении обострения имеющегося хронического синусита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы [12]. Кроме того, назальные симптомы, в частности заложенность носа, независимо от этиологии ринита оказывают крайне отрицательное влияние на качество жизни таких пациентов [13—15]. В связи с этим контроль симптомов острого ринита играет важную роль в минимизации основных патофизиологических сдвигов, связанных с воспалением слизистой оболочки полости носа.
Следует отметить, что, несмотря на наличие разных вариантов фармакотерапии острой инфекции ВДП, ни один из используемых в этих случаях препаратов не является универсально эффективным, в связи с чем вопросы лечения острого ринита должны учитывать индивидуальные особенности пациента и течения заболевания.
Традиционно применяющиеся при острой инфекции ВДП нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол в некоторой степени эффективны в отношении дискомфорта, головной боли, лихорадки, связанных с простудой, однако четкие доказательства их влияния на выраженность назальных симптомов отсутствуют [16].
Назальные деконгестанты умеренно эффективны при остром рините (простуде). Это связано с небольшим (на 6%), но статистически значимым снижением субъективных симптомов и сопротивления полости носа уже после однократного приема деконгестанта, по сравнению с плацебо [17]. При повторных дозах назальных деконгестантов в течение 3—5 сут авторы наблюдали небольшое (на 4%) статистически достоверное улучшение, что также подтверждалось снижением носового сопротивления. Полученные результаты сопоставимы с данными других контролируемых клинических исследований, свидетельствующих об эффективности назальных деконгестантов в отношении такого наиболее распространенного симптома острого ринита, как заложенность носа, и об относительно невысокой частоте нежелательных явлений, протекающих, как правило, в легкой форме. Все это позволяет рассматривать назальные деконгестанты в качестве приемлемого варианта лечения назальной обструкции, обусловленной острым ринитом.
Эффективность антигистаминных препаратов при остром инфекционном рините окончательно не выяснена. Хотя роль гистамина в реализации таких универсальных механизмов воспалительной реакции, как вазодилатация и повышение проницаемости сосудистой стенки, стимуляция хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, хорошо известна, его участие в патогенезе острых инфекций ВДП требует уточнений [18, 19]. В частности, результаты клинических исследований свидетельствуют об отсутствии значимых изменений симптомов простуды на фоне перорального приема антигистаминного препарата (терфенадин), по сравнению с плацебо [18, 20].
При назначении антигистаминных препаратов пациентам с простудой в качестве монотерапии было установлено ограниченное краткосрочное (на 1-е и 2-е сутки лечения, но не в среднесрочной и долгосрочной перспективе) положительное влияние антигистаминных препаратов на тяжесть общих симптомов и отсутствие клинически значимого влияния на заложенность носа, ринорею или чиханье [21].
Несмотря на выраженную противовоспалительную активность интраназальных кортикостероидов, доказательства их эффективности в отношении заложенности носа, связанной с простудой, ограниченны. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показано, что применение флутиказона пропионата не оказывало клинически значимого влияния на симптомы простуды, хотя значительно уменьшало заложенность носа и кашель в некоторые (но не во все) дни исследования [22]. По данным другого клинического исследования, интраназальное введение беклометазона дипропионата (400 мкг/сут) не уменьшало заложенность носа, вызванную воспалением [23]. Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии отчетливых преимуществ применения назальных кортикостероидов в отношении продолжительности или тяжести симптомов простуды [24].
В подавляющем большинстве случаев простуды и/или острого ринита не рекомендуется рутинное использование антибиотиков. Это связано с отсутствием доказательств пользы антибактериальной терапии в этих случаях, а также с высокой вероятностью осложнений антибиотикотерапии, распространения устойчивых к противомикробным препаратам штаммов [4].
Промывание носа солевым (изотоническим) раствором часто используется и как самостоятельная процедура, и в качестве дополнительного лечения при остром рините. Процедура способствует удалению избытка вязкого отделяемого из носа и облегчению назальных симптомов; как правило, хорошо переносится и сопровождается минимальными побочными эффектами. Вместе с тем результаты сравнительно небольших по объему исследований не позволяют сделать окончательный вывод о преимуществах промывания носа при остром инфекционном рините [25, 26].
Витамин C благодаря своему антиоксидантному и противовоспалительному действию широко используется при лечении разных заболеваний. Отмечена целесообразность применения витамина C при простуде у отдельных пациентов с подозрением на дефицит витамина C или лиц с высоким уровнем физической активности, хотя в клинических исследованиях способность влияния добавок витамина C на продолжительность простуды не доказана, что свидетельствует, по мнению экспертов, об отсутствии оснований для его рутинного использования в этих случаях [27].
Возможные перспективы применения цинка при лечении простуды, по-видимому, связаны с его способностью подавлять репликацию вируса in vitro [28]. Анализ результатов клинических исследований показал, что цинк уменьшает продолжительность (но не тяжесть) симптомов простуды, однако влияние пастилок с цинком на продолжительность острого ринита оказалось неоднородным, а польза от его применения наблюдалась только при высоких, а не низких дозах цинка [29]. Авторы полагают, что терапевтическая эффективность цинка нуждается в дополнительном уточнении с целью определения оптимальных вариантов его назначения при простуде.
В настоящее время происходят расширение объемов рынка лекарственных средств растительного происхождения, увеличение масштабов потребления фитопрепаратов в качестве дополнения к лечению обычными лекарственными средствами [30].
По некоторым данным, около 40% фармацевтической продукции содержит в своем составе компоненты из лекарственных растений, а в ближайшие годы прогнозируется увеличение удельного веса фитопрепаратов до 60% от общего ассортимента лекарственных средств [31]. В России доля лекарственных средств растительного происхождения составляет порядка 40% объема используемых в повседневной практике лекарственных препаратов [32].
В этом отношении определенные перспективы повышения эффективности лечения простуды/острого ринита связаны с использованием возможностей фитотерапии, привлекающей внимание клиницистов на протяжении исторически длительного периода.
Среди растительных препаратов, отличающихся противовирусной и антибактериальной активностью, противовоспалительным действием, иммуномодулирующими и антиоксидантыми свойствами, важное место занимают препараты из корней Pelargonium sidoides [33—35].
Экстракты корней Pelargonium sidoides обладают антибактериальными свойствами в отношении полирезистентных штаммов Staphylococcus aureus, а также TNF-индуцирующей способностью и выраженной интерфероноподобной активностью, что обосновывает возможность рационального использования экстракта Pelargonium sidoides при лечении инфекций дыхательных путей [36].
Результаты многоцентрового проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования эффективности экстракта из корней Pelargonium sidoides у 103 взрослых пациентов с простудой свидетельствуют о снижении средних значений показателей по шкале интенсивности симптомов простуды (среди которых выделения из носа, заложенность носа, чиханье и др.) в группе больных, получавших препарат на основе Pelargonium sidoides, на 10,4±3,0 балла, а в группе плацебо на 5,6±4,3 балла [37]. При этом через 10 сут клиническое излечение (полное исчезновение всех симптомов простуды или всех симптомов, кроме одного) было констатировано у 78,8% пациентов основной группы и 31,4% обследованных из группы плацебо. Авторы подчеркнули эффективность экстракта Pelargonium sidoides, по сравнению с плацебо, в отношении снижения выраженности симптомов и сокращения продолжительности простуды, хорошую переносимость препарата.
В исследовании A. Chuchalin и соавт. [38] с аналогичным дизайном показано, что в течение первых 4 сут применения препарата на основе Pelargonium sidoides (EPs 7630 — по 30 капель 3 раза в день) начало лечебного эффекта было отмечено у 68,8% взрослых пациентов с острым бронхитом в группе EPs 7630 и у 33,3% — в группе плацебо (p<0,0001). При этом показатели полного выздоровления для каждого из пяти отдельных симптомов острого бронхита были значительно выше в группе EPs 7630.
В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании было выявлено положительное влияние препарата EPs 7630 на динамику симптомов острого бактериального синусита [39]. В частности, авторы наблюдали более выраженный регресс рентгенологических изменений в околоносовых пазухах у пациентов, принимавших EPs 7630, по сравнению с группой плацебо, что свидетельствует о значительной клинической эффективности.
Фармакологическая активность экстракта Pelargonium sidoides (EPs 7630) обусловлена наличием в его составе кумаринов, фенолов, скополетина, умкалина, обладающих антиинфекционным и противовоспалительным действием. Одним из важных механизмов действия EPs 7630 являются его модулирующие эффекты в отношении синтеза хемокинов, регулирующих функцию нейтрофилов и моноцитов в слизистой оболочке носа пациентов с простудой. Считается, что под действием Pelargonium sidoides происходит снижение концентрации нейтрофильных хемокинов, продукции протеаз нейтрофилов, повышение устойчивости эпителия слизистой оболочки носа к инфекции [40].
Как известно, простуда, в широком смысле этого определения, — одно из наиболее распространенных заболеваний, в этиологии которого ведущую роль играют риновирусы. К сожалению, какие-либо препараты для лечения простуды с доказанной эффективностью в настоящее время отсутствуют. Лечение в основном включает безрецептурные препараты, направленные на облегчение симптомов острого ринита. Таким образом, средства, позволяющие даже частично снизить выраженность проявлений простуды/острого ринита и/или уменьшить длительность заболевания, заслуживают внимания и применения в повседневной практике.
Лекарственное средство Умкалор («Dr. Willmar Schwabe», Германия) содержит в своем составе экстракт Pelargonium sidoides (EPs 7630), компоненты которого позволяют воздействовать на ключевые звенья патогенеза ОРИ. Показаниями к применению Умкалора в составе комплексной терапии, согласно инструкции производителя, являются острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов (синусит, ринофарингит, тонзиллит, бронхит). Взрослым и детям старше 12 лет Умкалор рекомендуется принимать внутрь по 20—30 капель 3 раза в день; детям в возрасте от 6 до 12 лет — по 10—20 капель 3 раза в день; детям от 1 года до 6 лет — по 5—10 капель 3 раза в день. Препарат следует принимать за 30 мин до еды с небольшим количеством жидкости. Средняя продолжительность курса лечения составляет 10 сут. После исчезновения симптомов заболевания рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких дней для предотвращения рецидива.
При назначении препарата Умкалор, как и любого другого лекарственного средства, в каждом конкретном случае следует учитывать индивидуальные характеристики пациента — возраст, сопутствующие заболевания дыхательных путей, предшествующую фармакотерапию, соблюдение режима лечения и другие факторы, определяющие, в конечном счете, эффективность и безопасность медикаментозного лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн работы — Е.В. Носуля, И.А. Ким
Сбор материала — Ю.В. Лучшева
Написание текста — Е.В. Носуля, И.А. Ким
Редактирование — В.Я. Кунельская
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.