Введение
В соответствии с современными международными согласительными документами, распространенность полипозного риносинусита (ПРС) составляет 2,0—4,3% [1, 2]. Наиболее часто полипозный процесс в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) диагностируется у лиц трудоспособного возраста, причем среди мужчин в 2 раза чаще, чем среди женщин [3].
Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения ПРС, основной проблемой остаются недостаточная эффективность медикаментозной терапии этого заболевания и рецидивирование полипоза носа и ОНП после хирургического вмешательства, частота которого достигает 60% и наступает в среднем через 2 года после операции [1, 4, 5]. Это связано с тем, что медикаментозная терапия, эндоскопические хирургические вмешательства и послеоперационное лечение не обеспечивают длительную ремиссию заболевания.
В настоящее время «золотым стандартом» лечения ПРС является применение интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС). Длительная терапия ИнГКС составляет основу терапии ПРС, а повышение ее эффективности является перспективным и активно развивающимся направлением современной ринологии [1, 6—8].
Однако эффективность лечения определяется не только применением медикаментозных средств. Одним из аспектов, оказывающих отрицательное влияние на эффективность терапии разных заболеваний, является недостаточная приверженность пациентов лечению, предопределенная индивидуально-личностными особенностями [9, 10]. К сегодняшнему дню накоплено достаточно много фактов о влиянии уровня приверженности лечению (ПЛ) на конечные результаты в процессе длительной терапии пациентов с хроническими заболеваниями [11]. По данным Всемирной организации здравоохранения, проблема недостаточной ПЛ является актуальным вопросом современной клинической медицины и общества в целом. Считается, что низкая ПЛ является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, которая существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению независимо от заболевания не превышает 50% [11, 12].
Вместе с тем результаты изучения эффективности ИнГКС при ПРС в зависимости от уровня приверженности больных лечению носят достаточно ограниченный характер, а применительно к послеоперационному ведению таких больных соответствующие данные отсутствуют. Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о значении изучения ПЛ и поиска путей ее повышения у больных ПРС.
Однако в доступной литературе исследования, посвященные влиянию индивидуально-типологических особенностей личности на эффективность проводимого лечения у больных ПРС, отсутствуют.
Цель исследования — повышение эффективности послеоперационного лечения больных ПРС.
Пациенты и методы
Обследованы 147 пациентов с подтвержденным диагнозом ПРС, которым проводили функциональную эндоскопическую риносинусохирургию.
Всем пациентам выполняли оптическую эндоскопию носа по стандартной методике; оценку проходимости полости носа с помощью аппаратного комплекса Otopront GmbH; исследование мукоцилиарного транспорта (МЦТ) с использованием «сахаринового теста» по общепринятой методике; компьютерную томографию (КТ) носа и ОНП на компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation 40 в аксиальной плоскости, в костном и мягкотканном режимах с последующей мультипланарной реконструкцией. Количественную оценку интенсивности жалоб пациента осуществляли с помощью визуальной аналоговой шкалы (по E. Hultcrantz; от 0 до 5 баллов). Для характеристики патологического процесса использовали шкалу Lund— Kennedy. Для определения степени влияния ПРС на качество жизни пациентов использовали стандартизованный опросник SinoNasal Outcome Test-22 (SNOT-22); для определения ПЛ — тест Мориски—Грина; для самооценки уровня личностной и ситуативной (реактивной) тревожности — шкалу Спилбергера—Ханина.
Анализ субъективных симптомов, а также результатов клинико-функциональных исследований проводили у всех пациентов до хирургического вмешательства, а также через 6 и 12 мес.
Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 17 («SPSS Inc.», 2009). Для статистического сравнения 2 независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни; для зависимых выборок — критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ выполняли с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
У абсолютного большинства (>90%) пациентов с ПРС до хирургического лечения имели место постоянные умеренно и сильно выраженные субъективные проявления заложенности носа и затруднения носового дыхания. Практически у 1/3 (27,2%) пациентов отмечались легкие нарушения обоняния, примерно у каждого 5-го (19,7%) — умеренно выраженные и постоянные обонятельные расстройства, у 42% — зафиксирована максимально сильно выраженная обонятельная дисфункция.
Жалобы на патологические выделения из носа предъявляли все пациенты с ПРС, включенные в исследование; ощущение стекания слизи по задней стенке глотки отмечали практически все (97%) обследованные. Жаловались на нарушение сна абсолютное большинство пациентов. Следует подчеркнуть, что почти 80% больных отмечали наличие постоянных, максимально выраженных нарушений сна.
Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствовали о наличии отчетливых признаков ухудшения качества жизни у всех обследованных больных ПРС. При этом у более 55% пациентов наблюдались быстрая утомляемость, постоянное ощущение усталости в течение дня. Примерно у такого же количества больных было выявлено отчетливое снижение работоспособности.
Удаление полипов носа в разные сроки до включения в исследование было выполнено у 56 (38,1±4,0%) пациентов (рис. 1), причем количество хирургических вмешательств по поводу ПРС, выполненных 1 пациенту, колебалось от одного до шести. Более 2/3 (75,8%) пациентов на дооперационном этапе имели низкую ПЛ (рис. 2).
Рис. 1. Количество хирургических вмешательств, выполненных у пациентов по поводу полипозного риносинусита до включения в исследование.
Рис. 2. Распределение пациентов с полипозным риносинуситом в зависимости от приверженности лечению до хирургического вмешательства.
Для оценки дооперационных изменений в полости носа у пациентов использовали шкалу Lund—Kennedy (рис. 3). У большинства пациентов суммарная оценка по шкале Lund—Kennedy составила 2 балла, что свидетельствует об эффективности эндоскопии полости носа в диагностике ПРС.
Рис. 3. Эндоскопические изменения у пациентов с полипозным риносинуситом по шкале Lund—Kennedy.
Наиболее часто (89,9±3,2%) выраженные проявления ПРС выявляли при КТ-исследовании ОНП, более чем в 1,5 раза реже — при эндоскопии носа (48,0±4,1%; p<0,05) и более чем в 2 раза реже — при оценке субъективных проявлений ПРС (p<0,01) (рис. 4).
Рис. 4. Распределение средней частоты выраженных изменений, выявленных при компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопии носа, и субъективной оценки выраженных проявлений болезни.
Наиболее частой (93,2% случаев) причиной нарушений режима лечения у пациентов являлось самостоятельное изменение дозы препарата при ухудшении субъективных ощущений. За ним следовали необходимость придерживаться схемы применения препарата (88,4%), забывчивость (80,3—83,0%). В частности, довольно часто (78,9%) пациенты забывали о применении ИнГКС, находясь вне дома. Испытывали трудности в запоминании времени применения ИнГКС 62,6% обследованных.
Согласно данным, полученными с помощью шкалы Спилбергера—Ханина, частота встречаемости среднего и высокого уровней личностной тревожности у неприверженных лечению (85,7±3,3%) была достоверно выше, чем у приверженных (34,3±8,0%; p=0,00). Для неприверженных лечению, по сравнению с приверженными, была характерна и более высокая частота встречаемости ситуативной тревожности (72,3±4,2 и 40,0±8,3% соответственно; p<0,0001).
Таким образом, характерной чертой психологического статуса неприверженных больных ПРС является выраженный тревожный синдром, частота проявлений которого оказалась выше у неприверженных лечению, что соответствует данным литературы [13].
Обращает на себя внимание тот факт, что число приверженных лечению через 6 мес после хирургического вмешательства (32,6±3,8%) достоверно не отличалось от исходного уровня этого показателя (24,2±3,5%; p=0,09). Однако в дальнейшем, через 12 мес после операции, число приверженных лечению (19,1±3,2%) оказалось меньше, чем через 6 мес (p=0,008). Таким образом, после 6-месячного срока послеоперационного периода прослеживается снижение ПЛ у больных ПРС.
Как показали результаты настоящего исследования, отсутствие ПЛ оказывает неблагоприятное влияние на субъективные проявления заболевания в послеоперационном периоде (см. таблицу).
Частота выраженных (4 и 5 баллов по E. Hultcrantz) субъективных признаков у пациентов с полипозным риносинуситом в зависимости от приверженности лечению в послеоперационном периоде
| Исследуемый параметр | Частота встречаемости признаков у пациентов с разной приверженностью лечению | р | ||||
| 6 мес (приверженные — n=48; неприверженные —n=99) | 12 мес (приверженные — n=28; неприверженные — n=119) | |||||
| абс. | M±m,% | абс. | M±m,% | |||
| Назальная обструкция | Приверженные | 4 | 8,3±3,9 | 3 | 6,3±3,5 | >0,05 |
| Неприверженные | 18 | 37,5±7,0 | 56 | 56,6±5,0 | <0,001 | |
| Обонятельная дисфункция | Приверженные | 2 | 4,2±2,9 | 0 | — | >0,05 |
| Неприверженные | 6 | 6,1±2,4 | 17 | 17,2±3,8 | 0,001 | |
| Выделения из носа | Приверженные | 6 | 12,5±4,8 | 2 | 4,2±2,9 | >0,05 |
| Неприверженные | 24 | 24,2±4,3 | 36 | 38,4±4,9 | 0,03 | |
Так, через 6 мес после операции среди приверженных лечению выраженные (4—5 баллов) проявления обонятельной дисфункции, назальной обструкции и выделения из носа регистрировались у 4,2±2,9, 8,3±3,9 и 12,5±4,8% пациентов соответственно. В дальнейшем, через 12 мес после операции, в группе приверженных лечению отмечалась тенденция к снижению частоты встречаемости субъективных проявлений заложенности носа, выделений из носа; жалобы на нарушения обоняния пациенты этой группы не предъявляли. В то же время в группе неприверженных лечению к 12-му месяцу послеоперационного периода по сравнению с данными, полученными через 6 мес, было зарегистрировано увеличение в 1,5 раза частоты жалоб на заложенность носа (p<0,001), в 2,8 раза — признаков обонятельной дисфункции (p=0,001), в 1,6 раза — выделений из носа (p=0,03).
Эндоскопическое исследование полости носа позволило установить, что через 6 мес после операции наличие слизистого отделяемого (у 73,9±4,0% пациентов), умеренного и выраженного отека слизистой оболочки полости носа (73,7±4,4%), а также полипов, локализованных в пределах среднего носового хода (34,3±4,8%), чаще наблюдалось в группе неприверженных лечению, чем у приверженных (53,6±9,4, 0, 14,6±5,1%; p=0,05, p<0,0001, p<0,0001 соответственно). При этом суммарная оценка по шкале Lund—Kennedy в группе оперированных пациентов с ПРС, неприверженных лечению (3,5 балла), через 6 мес после операции на 43% превышала аналогичный показатель в группе приверженных лечению (2 балла) (рис. 5).
Рис. 5. Эндоскопические изменения в полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом в послеоперационном периоде (по шкале Lund—Kenne).
Таким образом, на фоне послеоперационной терапии ИнГКС в группе неприверженных лечению на протяжении 12 мес сохранялся более высокий показатель патологических изменений в полости носа и ОНП (3,5 балла), в отличие от группы пациентов, приверженных лечению, у которых отмечалось снижение этого показателя на 25%, что свидетельствует о значении ПЛ в повышении эффективности применения ИнГКС в послеоперационном лечении пациентов с ПРС. Полученные данные были подтверждены результатами передней активной риноманометрии.
Согласно данным исследования, через 6 мес после хирургического вмешательства в группе приверженных лечению показатели суммарного объемного потока (СОП) на вдохе практически соответствовали норме и составили 480 мл/с, а в группе неприверженных лечению были на 17% меньше. Через 12 мес наблюдения было зафиксировано достоверное снижение этого показателя в обеих группах. Однако у оперированных пациентов из группы приверженных лечению СОП был на 1/3 (31,3%) больше, чем у неприверженных лечению. Аналогичная динамика наблюдалась в обеих группах пациентов и при исследовании СОП на выдохе. Следует подчеркнуть, что через 12 мес после операции у неприверженных лечению пациентов СОП как в фазе вдоха, так и на выдохе оказался практически в 2 раза меньше нормативных значений этого риноманометрического показателя. Аналогичная зависимость была зарегистрирована и в отношении динамики показателей суммарного сопротивления.
Низкая ПЛ в послеоперационном периоде оказывает отрицательное влияние на активность МЦТ — одного из важнейших механизмов защиты слизистой оболочки носа. Следовательно, согласно полученным в настоящем исследовании результатам, низкая ПЛ является отягощающим фактором, оказывающим отрицательное влияние на эффективность хирургического лечения ПРС.
Развитие и внедрение в повседневную жизнь технологий мобильного интернета предоставляет большие возможности для оптимизации оказания медицинской помощи, улучшения ПЛ в режиме онлайн [14]. Однако, в отличие от исследований возможностей современных технологий с целью повышения ПЛ и эффективности терапии патологии сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем организма, работы, посвященные решению аналогичных проблем с помощью мобильных приложений при ПРС, в литературе практически отсутствуют.
Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время нет ни одного комплексного мобильного приложения для пациентов с ПРС, которое включало бы в себя не только напоминания о необходимости приема и схему правильного приема ИнГКС, но и необходимую информацию об этом заболевании, что значительно повысило бы ПЛ пациентов, применяющих терапию на протяжении длительного времени.
С этой целью было разработано многофункциональное приложение, предназначенное для мониторинга состояния пациентов с ПРС (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2021665165 от 21.09.21). При назначении ИнГКС это приложение не только напоминает пациенту о времени использования интраназального спрея, но и информирует его о проявлениях заболевания с помощью перечня «подсказок», о необходимости очередного обращения к врачу, а также имеет опцию прикрепления выписного эпикриза, рекомендаций врача и примечаний.
Анализ частоты различных ответов на вопросы теста Мориски—Грина через 6 мес после применения приложения «СТОП ПОЛИП» показал статистически достоверное уменьшение числа пациентов, несоблюдающих режим применения ИнГКС: в частности, число пациентов, забывавших применять препарат, снизилось с 90,3±3,8% до использования приложения «СТОП ПОЛИП» до 22,6±5,3% (p<0,0001) после его применения. Кроме того, применение приложения «СТОП ПОЛИП» способствовало устранению такого фактора неприверженности лечению, как самостоятельное изменение дозировки ИнГКС: до использования приложения этот признак регистрировался у 54,8±6,3% пациентов, а через 6 мес после начала применения приложения такие пациенты отсутствовали (p<0,0001).
Разработанное приложение для повышения ПЛ у пациентов с ПРС показало свою эффективность, минимизируя основные причины несоблюдения режима применения ИнГКС: забывчивость и произвольное изменение дозы препарата. Этот метод может рассматриваться в качестве важного средства повышения ПЛ.
Заключение
В процессе послеоперационного ведения больных ПРС следует учитывать, что через 6 мес после хирургического вмешательства у таких пациентов происходит снижение ПЛ, что в первую очередь характеризуется нарушением режима применения ИнГКС (пропуск инсуффляций, самостоятельное изменение дозы и кратности применения ИнГКС) и крайне отрицательно сказывается на частоте и выраженности субъективных ощущений, динамике эндоскопических изменений в полости носа, создает предпосылки для рецидивирования полипозного процесса.
Характерной чертой психологического статуса неприверженных лечению пациентов с ПРС является выраженный тревожный синдром, который чаще встречается в возрастной группе 30—39 лет и проявляется, в частности, чувством напряжения, неуверенности, частыми переживаниями, что необходимо принимать во внимание при оценке вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций по лечению в послеоперационном периоде.
Учитывая, что одними из главных причин нерегулярного использования ИнГКС пациентами с ПРС являются забывчивость, самостоятельное изменение дозировки и периодичности инсуффляций, в повседневной практике целесообразно использовать приложение «СТОП ПОЛИП», которое является не только эффективным способом напоминания о времени применения препарата, но и позволяет пациенту самостоятельно осуществлять контроль симптомов заболевания и при необходимости своевременно обратиться к врачу.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Ким, Е.В. Носуля, Е.И. Первичко
Сбор и обработка материала — Д.Р. Рагимова, М.З. Джафарова, А.О. Ахинян
Статистическая обработка данных — Д.Р. Рагимова
Написание статьи — И.А. Ким, Е.В. Носуля
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.