Введение

Заболевания слезоотводящих путей по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре патологии глаза [1]. Среди всех обращений к офтальмологу доля больных с нарушением слезоотведения составляет от 6 до 25%, из них от 2 до 7,5% случаев приходится на хронический дакриоцистит [2]. Данная патология нередко приводит к тяжелым осложнениям и инвалидизации больного. В этой связи успешное лечение и реабилитация данной категории пациентов являются актуальными и имеют важное медико-социальное значение [3].

Основное лечения непроходимости вертикального отдела слезоотводящих путей хирургическое — дакриоцисториностомия [4]. В настоящее время дакриоцисториностомия отвечает принципам щадящей хирургии, выполняется с применением эндоскопического контроля, лазерных аппаратов, боров и навигационных систем [5]. Задача этого вмешательства заключается в формировании дакриостомы — соустья между слезным мешком и полостью носа для обеспечения адекватного оттока слезы [4]. Однако сформированная дакриостома склонна к рубцеванию и заращению, что приводит к рецидиву заболевания и, как следствие, реоперациям[5]. С целью предотвращения осложнений выполняют стентирование дакриостомы с применением различных устройств, стентов, трубочек и т.п. Тем не менее, несмотря на это, частота рецидивов после дакриоцисториностомии остается относительно высокой и составляет 13% [6].

Цель исследования — повышение эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Материал и методы

Под наблюдение находились 20 пациентов (12 женщин, 8 мужчин) в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 57 лет) с жалобами на покраснение в углу глаза, слезотечение с периодическим гнойным выделением из этого глаза; у ряда пациентов отмечалась припухлость в проекции слезного мешка.

До операции всем пациентам были выполнены: комплексное офтальмологическое обследование, стандартные исследования функционального состояния слезоотводящих путей (промывание, слезно-носовая проба), компьютерная томограмма околоносовых пазух и эндоскопический осмотр полости носа.

Всем пациентам была проведена эндоскопическая эндонозальная дакриоцисториностомия. Диагностика и хирургические вмешательства осуществлялись совместно с офтальмологом.

Все необходимые исследования проводились с добровольного письменного согласия пациента или его законных представителей.

Был разработан и апробирован в клинической практике стент для дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (Патент РФ RU №201235) [7]. Стент изготовлен из стерильного листового силикона толщиной 2 мм в виде буквы «Т» (рис. 1). Большое и малое плечи стента — буквы «Т» — выполнены в виде прямоугольников шириной 1 мм. Малое плечо стента имеет длину от 8 до 12 мм, большое плечо — 8 мм.

Рис. 1. Стент для дакриостомы.

1 — большое плечо; 2 — малое плечо; а — ширина стента; б — длина большого плеча 8 мм; в — длина большого плеча от 8 до 12 мм.

Стент использовался следующим образом: на первом этапе операции по общепринятой методике осуществляли эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию и формировали дакриостому размером около 6 мм в диаметре. Затем из стерильной силиконовой пластины толщиной 2 мм вырезали стент для стентирования сформированной дакриостомы в виде буквы «Т»; при этом большое и малое плечи стента (буквы «Т») выполняли в виде прямоугольников шириной 1 мм. Длину малого плеча выбирали в зависимости от анатомических особенностей полости носа. Затем в сформированную дакриостому между слезным мешком и полостью носа, эндоназально, под контролем эндоскопа, в полость слезного мешка устанавливали малое плечо изготовленного стента. Для этого щипцами Блексли сжимали малое плечо и вводили его концы в полость слезного мешка, стент принимал свое исходное положение и надежно фиксировался в полости слезного мешка. При этом большое плечо стента визуализировалось в полости носа.

Результаты

С применением предложенного стента выполнено хирургическое лечение 20 пациентов с клиническим диагнозом «хронический дакриоцистит» в условиях ЛОР-стационара ГАУ Ростовской области «Областной консультативно-диагностический центр» (ГАУ РО «ОКДЦ»).

В раннем послеоперационном периоде (2-е сутки) все больные отмечали исчезновение слезотечения и отсутствие отделяемого из слезных точек. При пальпации области слезного мешка болезненность не отмечалась. Ежедневно проводили санацию полости носа, оценивая реактивные изменения слизистой оболочки в области оперативного вмешательства.

Стенты удаляли через 1,5—2 мес. Всех пациентов наблюдали в течение 6 мес после оперативного лечения, выполняли эндоскопические контрольные осмотры и оценивали: состояние дакриостомы, признаки грануляции, рубцевания, проходимость слезоотводящих путей.

Осложнений и рецидивов заболевания во всех 20 случаях не зафиксировано.

Для примера приводим выписку из истории болезни. Больная В., 66 лет, поступила 23.12.19 в оториноларингологическое отделение ГАУ РО «ОКДЦ» Ростова-на-Дону для хирургического лечения с диагнозом «хронический левосторонний гнойный дакриоцистит, вне обострения». При поступлении предъявляла жалобы на покраснение в области угла левого глаза, иногда выделение гноя из левого глаза. По данным спиральной компьютерной томографии выявлено увеличение размеров слезного мешка.

Пациентке В. 24.12.19 под эндотрахеальным наркозом было проведено хирургическое вмешательство: эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия. Под контролем эндоскопа производили коагуляцию слизистой оболочки, биполярным пинцетом у переднего конца левой средней носовой раковины в проекции слезного мешка выполняли П-образный разрез, сформировали лоскут слизистой оболочки. Выкусывателем Кериссона удаляли кость в проекции слезного мешка, идентифицировали его медиальную. Производили расширение верхней слезной точки, через нее осуществляли зондирование слезного мешка, который вскрывали в месте его выпячивания. Получено мутное гнойное отделяемое. Выполняли промывание полости слезного мешка физиологическим раствором. Сформировали дакриостому размером 6 мм в диаметре. Затем из стерильной силиконовой пластины толщиной 2 мм был вырезан стент для сформированной дакриостомы в виде буквы «Т». Длину малого плеча выбрали равной 8 мм с учетом анатомических особенности полости носа больной. Длина большого плеча составила 8 мм (рис. 2). Далее в сформированную дакриостому, эндоназально, под контролем эндоскопа, в полость слезного мешка установили малое плечо стента. Для этого пинцетом сжимали малое плечо стента, вводили его концы в полость слезного мешка, после чего стент принимал исходное положение и надежно фиксировался в полости слезного мешка (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 4). Стент был удален через 1,5 мес после оперативного лечения. Для этого выполняли местную анестезию слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина, затем щипцами Блексли зафиксировали край большого плеча стента в полости носа, после чего тракции концы малого плеча (благодаря эластичности) сжались и вышли из полости слезного мешка без травматизации краев дакриостомы. Через 3 и 5 мес проводили эндоскопические контрольные осмотры больной В.: дакриостома состоятельна, признаков грануляции и рубцевания нет, слезоотводящие пути проходимы (рис. 5).

Рис. 2. Смоделированный интраоперационно силиконовый стент.

Рис. 3. Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия у пациентки В., 66 лет.

а — стент после установки в полость слезного мешка; б — смоделированный слизистый лоскут; в — передний конец средней носовой раковины.

Рис. 4. Результаты эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии у пациентки В., 66 лет, через 1,5 мес после вмешательства.

а — стент после установки в полость слезного мешка; б — передний конец средней носовой раковины.

Рис. 5. Результаты эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии у пациентки В., 66 лет, через 5 мес после вмешательства.

а — дакриостома; б — передний конец средней носовой раковины.

Заключение

Предлагаемый стент достаточно прост в изготовлении и применении, моделируется интраоперационно, исходя из анатомических особенностей полости носа, предотвращает рубцевание и заращение сформированной дакриостомы. Предложенный стент может быть использовании при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Синельников Р.И., Банников С.А.

Сбор и обработка материала — Синельникова А.Г., Банникова Г.С.

Написание текста — Синельникова А.Г., Банникова Г.С.

Редактирование — Синельников Р.И., Банников С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.