Сокращения:
ВР — вазомоторный ринит
ГР — гипетрофический ринит
ННР — нижняя носовая раковина
СО — слизистая оболочка
Введение
В последние годы растет число больных, которые страдают нарушением носового дыхания. Чаще всего причиной нарушения носового дыхания является патология нижних носовых раковин (ННР). В литературных источниках заболеваемость гипертрофическим ринитом (ГР) и вазомоторным ринитом (ВР) в структуре лор-патологии варьирует от 10 до 40% [1]. Затрудненное носовое дыхание отрицательно сказывается на качестве жизни больного, его работоспособности и сне, может являться предрасполагающим фактором развития воспалительных заболеваний лор-органов, функциональных изменений сосудистой и нервной систем [2, 3]. В структуре хронических ринитов ВР занимает 20—25%, ГР — от 4,1—6,5 до 16—18% [4].
К сожалению, методы консервативного лечения ГР и ВР часто не дают стойкого положительного эффекта [5]. В связи с этим единственным эффективным способом, способным нормализовать носовое дыхание, является хирургическое лечение. Так, например, при отсутствии эффекта от консервативного лечения ВР в течение 6—12 мес рекомендовано оперативное вмешательство [5].
Хирургическое вмешательство на ННР является наиболее частой операцией, которую проводят с целью восстановления носового дыхания [6]. В основе всех методов хирургического лечения заложен принцип уменьшения объема кавернозной ткани ННР за счет механического, физического или химического воздействия.
Существуют следующие виды хирургических вмешательств на ННР при ГР и ВР: конхотомия, вазотомия, турбинопластика, гальванокаустика, ультразвуковуковая дезинтеграция, криодеструкция, радиохирургия, хемокаустика, холодноплазменная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция и лазерная деструкция. Некоторые из представленных операций имеют лишь исторический интерес, поскольку не удовлетворяют критериям эффективности, малоинвазивности и функциональности.
Физические методы воздействия
Первое упоминание о применении электрического тока высокой частоты в хирургии относится к середине XIX — началу XX века. Первым хирургическим методом лечения ГР и ВР является электрокаустика, которая уже в 1845 г. получила одобрение у хирургов Вены и Санкт-Петербурга. Из достоинств нового метода отмечали хороший гемостатз, простоту выполнения. Величина образующегося струпа не превышала 2 мм. К 1890 г. от поверхностной электрокаустики хирурги стали отказываться вследствие того, что эта методика способствует атрофии слизистой оболочки (СО), метаплазии, потере ресничек и снижению активности мукоцилиарного транспорта, сухости, постоянному образованию корок, синехий между перегородкой носа и раковинами. Д.Н. Матвеев в 1929 г. доказал, что после конхотомии эпителизация раневой поверхности наступает через 2—3 сут, а после гальванокаустики — лишь через 2 мес [7].
В 1907 г. F. Neres предложил подслизистую термокоагуляцию. Монополярный электрод первым применил в 1930 г. J. Beck, который использовал его для подслизистого воздействия на ННР. В 1931 г. L. Hurd описал биполярную подслизистаую диатермию. Под воздействием электрического тока образуются две зоны, при рубцевании которых происходит уменьшение размеров ННР. Из минусов метода следует отметить, во-первых, невозможность адекватно дозировать мощность и продолжительность воздействия на ткани внутри ННР, что может привести к случайному повреждению кости и дальнейшему ее некрозу, а также к длительному образованию корок и выделениям из носа; во-вторых, улучшение носового дыхания носит временный характер и требует повторного вмешательства.
В конце XX века впервые заговорили о высокочастотной электрохирургии в радиоволновом диапазоне. Механизм воздействия радиоволны на ткани заключается в разогревании клеток, в результате чего внутриклеточная жидкость вскипает и разрывает их мембрану, т.е. суть метода заключается в контролируемой монополярной или биполярной высокочастотной термической абляции тканей. На сегодняшний день электрохирургическое воздействие на ткани приобрело большую популярность в оториноларингологии. Радиоволна проходит через ткани и вызывает вскипание внутриклеточной жидкости, это приводит к тому, что кавернозная ткань сокращается и ННР уменьшается в объеме. При этом температура электрода остается достаточно низкой, вследствие чего повреждения окружающих тканей не происходит. Стоит отметить минимальный риск кровотечений, относительную быстроту выполнения и отсутствие необходимости послеоперационный тампонады носа. Улучшение носового дыхания пациенты нередко отмечают сразу после проведения процедуры. Дополнительное уменьшение объема ННР в последующие 3—4 нед происходит за счет фиброзного процесса в подслизистой ткани ННР. Стойкое улучшение носового дыхания в течение года наблюдается у 88,2% больных.
В 70-х годах ХХ века широкую популярность на территории СССР приобрел метод ультразвуковой хирургии, авторами разработки которого являются Л.А. Феркельман и М.Е. Виницкий. Ультразвуковая дезинтеграция применяется при лечении ВР, ГР и привлекает своей малоинвазивностью и физиологичностью. Первые же наблюдения показали, что подслизистая ультразвуковая дезинтеграция ННР позволяет разрушать лишь кавернозную ткань ННР и способствует быстрому восстановлению носового дыхания, обонятельной, терморегулирующей и всасывающей функций носа. Однако, несмотря на все плюсы метода лечения, в литературе описаны осложнения в виде некроза ННР в раннем послеоперационном периоде. В исследовании И.В. Кошеля был выполнен анализ изменений ННР при ультразвуковой дезинтеграции на гистологическом уровне и отмечены выраженные дистрофические изменения с некрозом и десквамацией эпителия, а также поражение базальной мембраны [8].
Коблация — это контролируемый процесс, при котором радиочастотная энергия подается на проводящую среду (обычно физиологический раствор), формируя сфокусированное облако плазмы вокруг электрода. В отличие от использовавшихся ранее инструментов, коблация приводит не к сжиганию ткани, а к ее низкотемпературной молекулярной дезинтеграции. Результаты исследования Э.Ю. Казаковой и соавт. показали, что применение плазмодеструкции в полости носа у пациентов с ГР и ВР полностью сохраняет мерцательный эпителий и является более эффективным по сравнению с CO2-лазером и ультразвуковой дезинтеграцией [9]. При аргоноплазменной коагуляции ток высокой частоты подается на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы. Отсутствие дыма улучшает обзор операционного поля. К плюсам метода следует отнести сохранение на значительном протяжении базального слоя эпителия и базальной мембраны [10].
В современной оториноларингологии использование лазерных технологий является альтернативным высокотехнологичным методом лечения ГР и ВР [11], который открывает новые возможности, помогает улучшить результативность и снижает число послеоперационных осложнений. Метод лазерной деструкции носовых раковин основан на том, что энергия лазерного луча вызывает выпаривание ткани, что приводит к уменьшению объема носовых раковин [12].
Свою популярность лазер приобрел уже в конце 70-х годов предыдущего столетия. Из плюсов воздействия лазерного излучения на СО ННР можно отметить отсутствие повреждений соседних тканей во время работы лазера, адекватный интраоперационный гемостаз, достаточно быструю регенерацию ткани. Лазерные операции на ННР можно отнести к малоинвазивным, не требующим длительного пребывания пациентов в стационаре, поскольку тампонада после операции практически не требуется [13].
На сегодняшний день наиболее часто используются следующие хирургические лазеры: углекислый, диодный, эрбиевый, неодимовый, аргоновый, гольмиевый и др. У каждого из перечисленных лазеров есть свои преимущества и недостатки, что обусловливает необходимость выбора определенной длины волны и других параметров лазерного излучения в каждом конкретном случае. До настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного вида высокоэнергетического лазерного воздействия при лечении больных ГР и ВР.
Хирургические методы
Несмотря на положительные стороны физических методов лечения, инструментальные методы лечения ГР и ВР не теряют своей популярности. Это объясняется определенным процентом (27,5%) неудовлетворительных результатов малоинвазивных вмешательств на ННР, которые направлены на сохранение архитектоники ННР, щадящий подход к ней. В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение хирургическим методам воздействия на ННР. Современные модификации этих методов воздействия отличаются высокой степенью малоинвазивности и эффективности, отвечая всем требованиям функциональности и органосохранности [14].
Хирургические вмешательства на ННР стали применять еще в XIX веке. Так, W. Jarvis впервые предложил уменьшать объем ННР при помощи проволочной петли [15]. Несколько позже в Англии A. Jones (1895) и C. Holmes (1900) описали метод субтотальной конхотомии, которая подразумевает удаление ННР частично или полностью. От этого метода отказались из-за осложнений, которые приводили к необратимым ухудшениям качества жизни пациентов. Побочные эффекты, которые возникали у многих пациентов после классической конхотомии, вынуждали оториноларингологов во всем мире искать новые, более щадящие методы хирургического лечения ГР и ВР. M. Spector (1982) считал, что увеличение СО именно заднего отдела ННР влияет на носовое дыхание. Поэтому он предложил метод диагональной резекции ННР с сохранением ее переднего отдела и удалением заднего. По мнению автора, это позволяло избежать явлений атрофического ринита в большинстве случаев. Данный метод занимает свое место в современной хирургии. Измененные участки СО ННР резецируют при помощи конхотомических ножниц, проволочной петли, а также при помощи шейвера.
Классическая техника подслизистой шейверной конхотомии предполагает только субмукозное удаление кавернозной ткани вдоль медиальной поверхности костного остова ННР. Наличие встроенного аспиратора в шейвере позволяет проводить операцию в относительно сухом поле с хорошей визуализацией. В качестве преимуществ метода многие хирурги отмечают сокращение времени операции. К недостаткам метода можно отнести высокую стоимость шейверной установки и обслуживания [15].
Все эти методы взаимно сочетаемы и часто являются методами выбора лечения ГР и ВР. Такой способ имеет стойкий положительный результат и низкий процент реопераций. Из минусов многие авторы отмечают высокий риск развития кровотечений как во время операций, так и в отдаленном периоде. Для снижения рисков кровотечения возможно использование биполярного коагулятора, тампонады носа, медикаментозной ассистенции, важен контроль артериального давления, а также соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде.
С учетом вышеупомянутых рисков и осложнений классической конхотомии в качестве альтернативы была предложена подслизистая вазотомия ННР. Впервые за рубежом этот метод был описан в 1908 г. C. Linhart, а в России — в 1910 г. Л.Д. Работновым [14]. Однако в нашей стране подслизистая вазотомия приобрела популярность только в 1986 г. благодаря исследованиям и работам С.З. Пискунова. Этот метод позволяет сохранить не только мерцательный эпителий, но и костный остов ННР. Отличаясь простотой, подслизистая вазотомия хорошо себя зарекомендовала в лечении ВР и смешанных форм ринита. Ее применяют и как самостоятельный метод, и как один из этапов, комбинируя с другими методами лечения. Так, например, многие хирурги вазотомию сочетают с латерализацией ННР с целью увеличения просвета общего носового хода. К минусам метода следует отнести труднодоступность задних отделов ННР, что может приводить к рецидивам заболевания. По последним данным, через год после хирургического лечения 36,1% пациентов возвращаются с жалобами на затрудненное носовое дыхание. Причиной неэффективности вазотомии при ВР являлись: кавернозная (61,5%) и фиброзная (38,5%) гипертрофия ННР, «маскирующаяся» под ВР, которую можно расценивать как стадию развития ГР [16].
Ввиду неудовлетворительных результатов, полученных при вазотомии ННР при ГР и ВР, был разработан метод оригинальной контурной пластики СО ННР. Данный метод является модификацией классической подслизистой вазотомии и включает в себя щадящее иссечение избытка медиальной поверхности СО ННР. Техника выполнения заключается в том, что после латерализации ННР при помощи плоского элеватора производится вертикальный разрез в области переднего края ННР, в который вводится распатор, и отслаивается СО. При подтягивании в переднем направлении в сторону грушевидной апертуры носа при наличии избытка СО переднего края ННР последний резецируется, после чего задний край разреза фиксируется швами к переднему. Предложенный метод лечения предусматривает индивидуальный подход, что позволяет улучшить носовое дыхание на 31,8% через год после хирургического лечения по сравнению с классической вазотомией и не приводит к развитию фиброзной гипертрофии ННР в отдаленном периоде наблюдения [17].
При проведении подслизистой вазотомии объем хирургического вмешательства бывает недостаточным. В таких случаях хирурги прибегают к подслизистой резекции ННР (остеоконхотомии). Имеется большое число вариантов данного способа, тем не менее суть его остается всегда одинаковой: после разреза в области переднего конца ННР производится отсепаровка мягких тканей от костного остова и частичное удаление последнего. Общий носовой ход увеличивается за счет того, что СО сокращается в объеме. Данный метод в сочетании с латерализацией ННР дает стойкий положительный результат в отдаленном периоде, что в сравнении с другими методами, безусловно, его выделяет [18]. К минусам метода можно отнести низкий уровень визуального контроля, сложность отсепаровки СО, вследствие чего происходят разрывы. Кровотечения также могут стать причиной отказа от данного метода лечения [19].
В связи с этим в 1936 г. H. Harris предложил методику «улучшенной» (improved) подслизистой остеоконхотомии, а в 1982 г. R. Mabry ввел термин «турбинопластика». По мнению автора, техника подслизистой конхотомии слишком сложна, поэтому предлагается резецировать часть мягких тканей и только потом проводить отсепаровку и резекцию костного остова, что помогает избежать провисания ННР ввиду отсутствия костной основы.
В 1965 г. была разработана модификация метода, суть которой заключается в контурном разрезе СО по нижнему краю ННР с дальнейшей отсепаровкой медиального лоскута, резекцией костного остова с латеральным лоскутом [16]. Далее медиальным лоскутом укрывается образовавшийся дефект. В 1989 г. А.С. Лопатин усовершенствовал данный метод для пациентов, имевших избыток СО. Первым этапом выполняется два разреза таким образом, чтобы резецируемая ткань оказалась между линиями разреза. Вторым этапом проводятся отсепаровка медиального и латерального лоскутов и удаление СО с костной частью, после чего лоскуты сопоставляются, полностью закрывая раневую поверхность. Этот метод хирургического лечения используется при ГР. Плюсы метода заключаются в снижении риска кровотечения, сохранении анатомичности и функциональности ННР [20].
Латерализация
В хирургической практике довольно часто используется латерализация ННР. Латерализация — это органосохраняющий метод, но, поскольку его эффект ограничен, он может быть использован как один из этапов хирургического лечения ННР.
G. Killian уделял большое внимание минимизации побочных эффектов конхотомии и в 1904 г. предложил латерализацию (латеральное смещение) ННР. Суть операции заключается в надламывании и смещении ННР латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Целью является увеличение просвета общего носового хода и уменьшение объема хирургического вмешательства на тканях ННР. Данный вид операции широко применяется в практической оториноларингологии, однако можно с уверенностью констатировать, что на сегодняшний день нет четких показаний для проведения латерализации и отсутствуют научные данные по ее клинической эффективности.
Так, по данным отечественных авторов, успех латерализации, эффективность которой оценивается с позиции увеличения просвета общего носового хода, во многом зависит от линии перелома основной костной пластинки ННР [21]. По результатам исследования с помощью компьютерной томографии анатомии ННР, перелом последней приходится на места максимального сужения костной пластинки ННР, так называемые «перешейки», которые могут располагаться на разных уровнях. Поскольку основная костная пластинка ННР не фиксирована к латеральной стенке полости носа, во всех случаях «по законам гравитации» она стремится занять вертикальное положение, сужая общий носовой ход. Положительный результат достигается лишь в тех случаях, когда перелом ННР приходится максимально близко к месту отхождения свободной костной пластинки ННР. По данным авторов, положительный результат латерализации в таких ситуациях был достигнут в 67,7% случаев. В тех случаях, когда линия перелома проходит дистальнее места отхождения основной костной пластинки ННР, положительный результат был достигнут лишь у 32,3% пациентов [21].
Заключение
В заключение обзора методов хирургического лечения ГР и ВР хотелось бы подчеркнуть, что хирург, выбирая конкретный способ, должен руководствоваться не только клинической картиной ГР и ВР, минимальной травматичностью метода вмешательства, но и анатомическими особенностями ННР в каждом конкретном случае.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.