Двухплоскостной хирургический доступ к пирамиде наружного носа

История пластической хирургии носа сопряжена с поиском оптимальных методик, направленных на получение наилучшего результата при наименьшем количестве осложнений [1, 2]. Наряду с увеличивающимся числом пациентов, желающих изменить форму носа по эстетическим показаниям, все чаще появляются публикации о растущем количестве отдаленных проблем [1, 2].

Проведение любой хирургической операции сопряжено с определенной долей вероятности развития послеоперационных осложнений. Одним из часто встречающихся осложнений после эстетической хирургии носа (ЭХН) является формирование неровностей мягких тканей наружного носа, связанное с асимметричным процессом формирования рубцово-соединительной ткани, который в отдаленном периоде становиться причиной смещения костных и хрящевых элементов наружного носа, что может отразиться и на эстетической, и на дыхательной функциях носа. Перечисленные изменения становятся причиной ревизионных (повторных) ринопластик.

По мнению авторов настоящей статьи, осложнения обусловлены разной структурой мягких тканей наружного носа (кожа, поверхностный мышечно-апоневротический слой, поверхностная мышечно-апоневротическая система — SMAS, надкостница), которые отличаются не только своим составов, но и скоростью заживления.

Мягкие ткани наружного носа включают кожу, подкожно-жировой слой, мышечный слой, надкостницу/надхрящницу. Диссекция, проходящая по традиционной методике, предусматривает отсепаровку мягких тканей единым конгломератом поднадкостнично/поднадхрящнично, при этом повреждение вышележащих слоев создает условия для их восстановления, сроки которого для различных тканей отличаются. Для создания условий планомерного заживления необходима послойная отсепаровка.

Техника послойной отсепаровки известна давно. В пластической хирургии лица она техника применяется очень широко. Впервые поверхностную фасцию описали еще в 1961 г. R. Wallace и W. Pangman, в дальнейшем она получила название «поверхностная мышечно-апоневротическая система» (Superficial musculoaponeurotic system — SMAS) [3].

R. De la Plaza и соавт. [4] предложили выполнять одномоментную подтяжку мягких тканей лба, височной области и средней трети лица с разделением мягких тканей в слое между SMAS и надкостницей. Такая методика позволяет хирургу послойно отсепаровать ткани для их более гладкого натяжения, иссечения и распределения в конце операции.

Это побудило авторов настоящей статьи впервые применить двухплоскостную диссекцию мягких тканей в области наружного носа (патент РФ № 2706027), когда плоскость рассечения находится в области глубокого жирового слоя и поднадхрящнично/поднадкостнично (рис. 1).

Цель настоящего исследования — определить возможность и эффективность применения методики двухплоскостной диссекции мягких тканей наружного носа при ЭХН.

Поставленная задача решалась с помощью линейного измерения смещаемости мягких тканей на трупном материале при традиционном выполнении разрезов во время ринопластики.

Для этого на изучаемом материале был выполнен чресхрящевой разрез, который начинался справа в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща, далее продолжался через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь. Аналогичным образом выполнялся разрез слева.

Затем выполняли с одной стороны отсепаровку мягких тканей в традиционном одноплоскостном исполнении, с противоположной стороны —по оригинальной методике, т. е. методом двухплоскостного рассечения мягких тканей изучаемой области. Объединение зон отсепаровки не проводили. Отсепаровку ограничивали следующими анатомическими структурами: латеральная граница проходила в зоне лобного отростка верхней челюсти, верхняя — в области носового отростка лобной кости (а именно в его боковой части), медиальная — в зоне носовой кости без перехода на среднюю линию. После этого осуществляли максимальную тракцию отсепарованного лоскута в двух направлениях: сверху вниз и в латеральном направлении (рис. 2).

Полученные измерения на 6 кадаверах представлены в таблице.

Данные, представленные в таблице, показывают, что при проведении двухплоскостной диссекции мягких тканей наружного носа достигается большая мобильность SMAS по сравнению с одноплоскостной диссекцией (в направлении сверху вниз — 6—7 мм против 3—4 мм, смещение в латеральном направлении — 9—10 мм против 6—7 мм соответственно).

Таким образом, результаты исследования выявили возможность проведения двухплоскостной диссекции мягких тканей наружного носа. Вмешательство должно проводиться по глубокому жировому слою и поднадхрящнично/надкостнично для большей мобильности поверхностной носовой оболочки.

Для определения эффективности предложенной методики были обследованы 418 пациентов в возрасте от 19 до 51 года (средний возраст 31,8±3,5 года), которым была применена ЭХН: 279 (66,7%) женщин и 139 (33,3%) мужчин.

В основную группу вошел 331 пациент, которому выполняли эстетическое хирургическое лечение предлагаемым методом двухплоскостной диссекции мягких тканей наружного носа в сочетании с функциональной хирургией носа (ФХН). Контрольная группа включала 87 пациентов, операцию которым осуществляли по общепринятым для ЭХН принципам. В эту группу вошли пациенты, которые по разным причинам отказались от проведения ФХН.

Динамика результатов операции пациентов после первичной ЭХН в основной группе представлена на рис. 3.

У пациентов основной группы при минимальном количестве неудовлетворительных результатов (или их отсутствии) с течением времени наблюдалась выраженная положительная динамика, что выражалось в достоверном превалировании хороших результатов в отдаленном периоде по сравнению с ближайшим (80,1% против 56,2%, р=0,013). Вероятным объяснением этому факту могло быть окончательное формирование рубцового каркаса при правильно выбранной тактике ведения пациента.

Динамика результатов операции у пациентов после первичной ЭХН в контрольной группе представлена на рис. 4.

Анализ полученных данных контрольной группы показал, что у пациентов после ЭХН отсутствовали достоверные различия по количеству хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов на протяжении всего периода наблюдения (р>0,05). Динамика результатов контрольной группы отличалась от основной группы большим количеством неудовлетворительных результатов в ближайшем (2,4% против 5,9% соответственно) и отдаленном (1,8% против 4,7% соответственно) периодах наблюдения; с течением времени было отмечено статистически достоверно снижающееся количество удовлетворительных результатов и их конверсия в хорошие (р=0,013). Кроме того, в контрольной группе динамика результатов в отдаленном периоде характеризовалась приростом хороших результатов, однако он был менее значимым по сравнению с таковым у больных основной группы (р=0,086).

Большая мобильность мягкотканного покрова наружного носа при двухплоскостной диссекции позволяет создать максимальную адгезию тканевого покрытия носа к костно-хрящевой основе носа, тем самым сводя к минимуму риск его смещения в связи с эффектом «памяти формы».

Таким образом, при проведении двухплоскостной диссекции мягких тканей наружного носа достигается большая мобильность SMAS по сравнению с одноплоскостной диссекцией (в направлении сверху вниз 6—7 мм против 3—4 мм, смещение в латеральном направлении 9—10 мм против 6—7 мм соответственно), что положительно сказывается на результатах эстетической хирургии носа как в ближайшем, так и отдаленном периодах по сравнению с традиционной поднадкостничной техникой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: К. А, А. Т, Ц.Г.

Сбор и обработка материала: А.Т., К.И., Ч.П.

Статистическая обработка материала: А.Т., К.И.

Написание текста: Т. А, К.И.

Редактирование: К. А, Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Туровский А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-5235-7584

Царапкин Г.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2348-7438

Алексанян Т.А. — https://orcid.org/0000-0003-2761-0717

Колбанова И.Г. — https://orcid.org/0000-0002-5159-3630

Чумаков П.А. — https://orcid.org/0000-0002-6834-4956

Автор, ответственный за переписку: Колбанова И.Г. — e-mail: kolbines@yandex.ru