Эндоскопическая диссекция околоносовых пазух: шаг за шагом. Часть 1. Резекция крючковидного отростка и инфундибулотомия

Список сокращений:

КО — крючковидный отросток

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

В российской и зарубежной терминологии существует несколько названий операции по удалению крючковидного отростка (КО) решетчатой кости. Наиболее часто используется термин «удаление/резекция КО» («унцинэктомия» — «uncinectomy») [1]. Однако встречаются и другие термины: «инфундибулотомия» [2], «хиатотомия» [3].

КО — это серповидная костная пластинка, расположенная в плоскости, направленной спереди и сверху кзади и книзу, прикрепляющаяся к латеральной стенке полости носа и являющаяся ее составной частью. Латеральная поверхность КО образует медиальную стенку так называемой решетчатой воронки — инфундибулума (infundibulum ethmoidalis). Латеральная стенка инфундибулума формируется за счет медиальной стенки глазницы (бумажной пластинки) и медиальной стенки верхнечелюстной пазухи (ВЧП).

Решетчатая воронка представляет собой трехмерное пространство, медиально ограниченное КО, латерально — бумажной пластинкой орбиты, сзади — решетчатой буллой (bulla ethmoidalis). В инфундибулуме открываются выводные протоки ВЧП и лобной пазухи, а сама воронка открывается в средний носовой ход полулунной щелью.

Полулунная щель (hiatus semilunaris) — двухмерная щель между свободным краем КО спереди и передней стенкой решетчатой буллы (bulla ethmoidalis) кзади (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография околоносовых пазух, аксиальная проекция. Анатомическое строение решетчатой воронки и остиомеатального комплекса. а — аксиальный срез компьютерной томографии околоносовых пазух (крупный план); б — типичные анатомические соотношения в правом остиомеатальном комплексе. Отмечены носослезные каналы (указано голубыми стрелками), КО (указано желтыми стрелками). Решетчатая воронка справа выделена синим прямоугольником, полулунная щель справа — красным кружком. а — the axial section through the computed tomogram of the paranasal sinuses (the close-up view); b — the typical anatomical relationships in the right-hand osteomeatal complex. The lacrymonasal canals are indicated by the blue arrows, processus uncinatus (PU) of the ethmoidal bone is indicated by the yellow arrows, the infundibulum is denoted by the blue rectangle on the right side, the right-hand semilunar hiatus is denoted by the red circle.

Таким образом, «входом» в пространство решетчатой воронки является полулунная щель [4—6].

Область среднего носового хода, куда открываются выводные протоки лобной пазухи, ВЧП и передних решетчатых клеток носит название «остиомеатальный комплекс» (от ostium (лат.) — соустье, meatus (лат.) — проход, канал).

Существуют две основные методики резекции КО: антеградная и ретроградная. Ретроградная резекция с помощью обратного выкусывателя имеет свои достоинства, главным из которых является меньшая вероятность повреждения бумажной пластинки (lamina papyracea).

Естественное соустье ВЧП при его нормальном диаметре (не более 4 мм) невозможно визуализировать без предварительной резекции К.О. Выявленное при осмотре эндоскопом 30° или 45° отверстие, расположенное кзади от КО, всегда является дополнительным соустьем ВЧП в задней фонтанелле. Отличить его от естественного соустья бывает непросто, но необходимо представлять, что фонтанелла лежит в сагиттальной плоскости, а естественное соустье — в диагональной плоскости между сагиттальным и горизонтальным положениями (рис. 2 и 3).

Рис. 3. Интраоперационная эндофотография. Правая половина полости носа, эндоскоп 30°. Удалена нижняя часть КО (PU). Пуговчатый зонд (P) заведен в естественное соустье правой ВЧП (обведено пунктиром). Отмечено дополнительное соустье в задней фонтанелле (указано стрелкой). ВЕ — решетчатая булла, СМ — средняя носовая раковина. The lower part of processus uncinatus (PU) is removed. The bulbous-end probe (P) is inserted into the natural anastomosis of the right maxillary sinus (MS) (encircled by the dotted line). The arrow indicates the additional anastomosis of the right maxillary sinus in the posterior fontanelle. MTB — middle turbinated bone; BE — ethmoidal bulla.

Рис. 2. Правая половина полости носа, эндоскоп 0°. PU — КО; СМ — средняя носовая раковина; ВЕ — решетчатая булла. Отмечено дополнительное соустье правой ВЧП в задней фонтанелле (указано стрелкой). PU — processus uncinatus; MTB — middle turbinated bone; BE — ethmoidal bulla. The arrow indicates the additional anastomosis of the right maxillary sinus in the posterior fontanelle.

Методика инфундибулотомии в направлении спереди назад (антеградная), последовательность действий:

1) пальпаторное (с помощью изогнутого на 90° пуговчатого зонда) определение места прикрепления КО (его подвижной части);

2) вертикальный разрез КО позади места его прикрепления через все 3 слоя (слизистая оболочка—кость—слизистая оболочка) на всем протяжении. При этом режущий инструмент необходимо направлять в сагиттальной плоскости для уменьшения риска повреждения бумажной пластинки;

3) медиализация мобильной части КО (рис. 4);

Рис. 4. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°. PU — КО, удален элеватором Freer, ВЕ — решетчатая булла, СМ — средняя носовая раковина. Отмечена задняя фонтанелла (указано стрелкой). PU — processus uncinatus was removed with the use of the Freer elevator, MTB — middle turbinated bone; BE — ethmoidal bulla. The arrow indicates the posterior fontanelle.

4) удаление КО производят прямыми щипцами Blakesley, при этом верхнюю часть КО захватывают ими, затем инструмент ротируют в направлении латеральной стенки полости носа (в левой половине полости носа — по часовой стрелке), нижние отделы КО также захватывают щипцами, но поворачивают их против часовой стрелки и извлекают отсеченную часть (рис. 5 и 6).

Рис. 6. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°. При удалении нижней части КО в левой половине полости носа ротацию щипцов Blakesley выполняют в направлении против часовой стрелки. To remove he lower part of PU in the left half of the nasal cavity, the Blakesley forceps were rotated in the counter-clockwise direction.

Рис. 5. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°. Верхняя часть КО у места его прикрепления захвачена щипцами Blakesley, которые затем ротируют по часовой стрелке. Это позволяет избежать ненужных разрывов слизистой оболочки в области лобной бухты и предотвратить в дальнейшем ее стенозирование. The upper part of PU was gripped with the Blakesley forceps at the site of its attachment and was then rotated in the clockwise direction. It allowed to avoid the undesirable ruptures of the mucous membrane in the frontal sinus region and thereby to prevent its further stenosing.

Недостатком данной методики является достаточно высокий риск ранения бумажной пластинки и периорбиты, особенно при проведенном слишком близко кпереди (вентрально) разрезе через фиксированную часть К.О. Этого не произойдет, если предварительно пальпировать и четко определить границу подвижной части КО.

Методика инфундибулотомии в направлении сзади наперед (ретроградная), последовательность действий:

1) под контролем торцевого эндоскопа идентифицируют задний край К.О. Обычно для этого требуется смещение средней носовой раковины к перегородке носа, однако от медиапозиции лучше воздержаться, если и без нее имеется достаточно хороший обзор структур в среднем носовом ходе. Надлом и смещение средней носовой раковины впоследствии часто ведут к ее отсроченной латеропозиции, обструкции среднего носового хода и соустья ВЧП;

2) обратный выкусыватель вводят в средний носовой ход и, раскрывая его, заводят режущую губку за свободный край КО, как можно ближе к нижней носовой раковине (рис. 7).

Рис. 7. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°. Обратный выкусыватель заведен за свободную часть КО (PU). ВЕ — решетчатая булла, СМ — средняя носовая раковина. The reverse cutting forceps were placed behind the free portion of PU. MTB — middle turbinated bone; EB — ethmoidal bulla.

Выкусывателем производят сквозной разрез в КО в направлении сзади наперед вплоть до места его прикрепления к восходящему отростку верхней челюсти;

3) после этого, сменив торцевой эндоскоп на эндоскоп 30°, выполняют подслизистую резекцию костного остова КО по верхнему и нижнему краям разреза. Для этого тонким пуговчатым зондом или острием серповидного скальпеля отсепаровывают мукопериост от костного остова, а затем надламывают и удаляют костные фрагменты щипцами Blakesley: либо прямыми, либо с губками, изогнутыми на 45°. Образовавшиеся кверху и книзу от краев разреза дубликатуры слизистой оболочки удаляют агрессивным прямым наконечником шейвера (микродебридера), добиваясь таким образом точного сопоставления краев лоскутов, что впоследствии способствует их скорейшему заживлению первичным натяжением без образования ненужных раневых поверхностей (рис. 9).

Рис. 9. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 30°. Этап диссекции: удаление лоскутов слизистой оболочки КО кверху от края сделанного обратным выкусывателем разреза при помощи шейвера. PU — вертикальная часть КО, MT — средняя носовая раковина, Sh — фреза шейвера. The step of dissection including the removal of PU mucosal flaps above the edge of the incision made by the reverse cutting forceps with the use of the shaver cutter. PU — the vertical part of processus uncinatus, MTB — middle turbinated bone, Sh — shaver cutter.

4) в итоге достигается хорошая визуализация расположенного на латеральной стенке решетчатой воронки полуканала (в англоязычной литературе — final common pathway), по которому секрет из ВЧП эвакуируется в задние отделы среднего носового хода и далее в носоглотку. После этого несложно под контролем эндоскопа 30° или 45° при помощи изогнутого на 90° пуговчатого зонда найти естественное отверстие ВЧП, которое обычно расположено в самом переднем отделе воронки и с которого, собственно, и начинается указанный полуканал.

Само по себе повреждение бумажной пластинки при вскрытии передних клеток решетчатого лабиринта (решетчатой буллы и фронтоэтмоидальных клеток) и обнажение соединительнотканной капсулы глазницы — периорбиты — обычно не влекут за собой серьезных последствий, тем более что бумажная пластинка бывает уже частично разрушена или резорбирована в результате предшествующих операций или патологического процесса в решетчатом лабиринте. При работе в данной области ассистент или сам хирург должны проводить бульбарную пробу — т. е. слегка надавливать на глазное яблоко. В случае повреждения периорбиты это приводит к смещению тканей орбиты в полость решетчатого лабиринта, что хорошо видно на экране монитора. Именно поэтому при эндоскопических внутриносовых операциях лучше не накрывать глаза пациента.

При повреждении периорбиты происходит протрузия орбитальной жировой клетчатки в операционное поле. В этом случае следует немедленно прекратить диссекцию в данной области и не допустить удаления глазничной клетчатки, поскольку близко к бумажной пластинке располагаются медиальная прямая и косые мышцы глаза, повреждение которых приводит к развитию диплопии, плохо поддающейся коррекции. Особенно опасно в такой ситуации использование шейвера. При повреждении периорбиты необходимо воздержаться от тампонады после операции, так как тампон в полости решетчатого лабиринта может способствовать задержке воздуха и крови в ретробульбарном пространстве при кашле или натуживании [7].

Повреждение бумажной пластинки в процессе удаления КО чаще происходит при использовании антеградной методики и серповидного скальпеля. Способствовать этому могут индивидуальные особенности строения остиомеательного комплекса: узость решетчатой воронки, когда КО расположен слишком близко к бумажной пластинке. Типичным примером такой анатомической ситуации является синдром «немого» синуса (silent sinus syndrome), или ателектаз ВЧП [8], характеризующийся длительно существующей гиповентиляцией пазухи и бессимптомным течением хронического верхнечелюстного синусита, приводящими в итоге к коллапсу стенок пазухи и развитию энофтальма [9, 10]. В данной ситуации КО втягивается под действием отрицательного давления в решетчатую воронку, которая смещается в латеральном направлении, а нижняя стенка глазницы — в полость ВЧП (рис. 10).

Рис. 10. Коронарный срез компьютерной томограммы пациентки с ателектазом левой ВЧП (синдром «немого» синуса). Пазуха уменьшена в объеме, КО при этом «втянут» в полость пазухи (указано красной линией). Желтая горизонтальная линия проведена на уровне нижних прямых мышц глаза (отмечены зелеными кругами). Диспозиция нижней стенки глазницы в полость ВЧП. В такой ситуации удаление верхней части КО антеградным методом несет в себе высокий риск пенетрации орбиты. The reduced volume of the sinus, with PU being retracted into the sinus cavity (indicated by the red arrow). The yellow horizontal line is drawn at the level of the inferior rectus muscles of the eye (denoted by green circles). Disposition of the inferior orbital wall into the maxillary sinus cavity. In such situation, the removal of the upper part of PU is fraught with a high risk of orbit penetration.

Поскольку К.О. в этом случае на значительном протяжении прилежит к глазничной стенке и риск ранения периорбиты слишком высок, предпочтительнее использовать ретроградную методику. Резекцию К.О. при синдроме «немого» синуса необходимо производить ретроградным методом, аккуратно удаляя обратным выкусывателем нижние (каудальные) отделы КО максимально близко к месту прикрепления нижней носовой раковины, всегда ориентируясь на положение медиальной и нижней стенок орбиты (рис. 11).

Рис. 11. Интраоперационная эндофотография. Правая половина полости носа, эндоскоп 30°. Отмечено втяжение задней фонтанеллы до глазничной стенки правой ВЧП (указано стрелкой). PU — КО, ВЕ — решетчатая булла. The posterior fontanelle is retracted as far as the orbital wall of the right maxillary sinus (indicated by the arrow). PU — processus uncinatus; EB — ethmoidal bulla.

В каждом конкретном случае выбор метода операции индивидуален и зависит от клинической ситуации, особенностей анатомического строения решетчатого лабиринта, опыта и предпочтений хирурга. Нет необходимости максимально резецировать КО антеградным методом, если объем хирургического вмешательства будет ограничен одной ВЧП (например, при одонтогенном синусите или удалении кисты). В этом случае будет достаточно ретроградной резекции нижних отделов КО при помощи обратного выкусывателя и шейвера (рис. 12).

Рис. 12. Интраоперационные эндофотографии. Левая половина полости носа. а — удаление нижней части КО обратным выкусывателем; б — вертикальная часть КО «вывернута» кпереди; в — удаление слизистой оболочки верхней части КО микродебридером; г — костный остов нижнего отдела КО (указано стрелкой) отделен от слизистой оболочки, смещен в полость носа и подготовлен для удаления щипцами Blakesley; д — удалена слизистая оболочка нижней части КО, естественное соустье ВЧП расширено кзади микродебридером, резецируя слизистую оболочку задней фонтанеллы (отмечено пунктирной линией); е — финальный вид через расширенное соустье левой ВЧП (полость пазухи отмечена пунктирным овалом); MT — средняя носовая раковина, PU — К.О. Решетчатая булла отмечена звездочкой. a — the removal of the lower portion of PU with the use of the reverse cutting forceps, b — the vertical part of PU is «inverted» forward, c — the removal of the mucous membrane from the upper portion of PU with the use of a microdebrider, d — the bony frame of the lower part of PU (indicated by the arrow) is separated from the mucous membrane, displaced into the nasal cavity, and prepared for the removal with the use of the Blakesley forceps, e — the mucous membrane is removed from the lower portion of PU, the natural anastomosis of maxillary sinus is expanded backward with the use of a microdebrider thus leading to the resection of the mucous membrane of the posterior fontanelle (shown by the dotted line, f — the final view through the expanded anastomosis of the left maxillary sinus (the sinus cavity is encircled by the dotted line). PU — processus uncinatus, MTB — middle turbinated bone, the ethmoidal bulla is denoted by the asterisk.

Напротив, при осуществлении доступа к лобной пазухе резекция верхних отделов КО скальпелем или изогнутой фрезой шейвера становится необходимой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Л., Г. П., Д.К.

Сбор и обработка материала: А.Л., Г. П., Д.К.

Статистическая обработка данных: А.Л., Г. П., Д.К.

Написание текста: Г. П., А.Л.

Редактирование: А.Л., Д.К.

Сведения об авторах

Лопатин Андрей Станиславович, д.м.н., профессор [Andrey S. Lopatin, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 119002, Москва, Сивцев Вражек пер., 26/28 [address: 26/28 Sivtsev Vrazhek lane, 119002 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/ 0000-0003-3004-2140; Капитанов Дмитрий Николаевич, д.м.н., профессор [Dmitry N. Kapitanov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16 [address: 16 4th Tverskaya-Yamskaya str., 125047 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/ 0000-0003-3004-2140; Полев Георгий Александрович, к.м.н. [Georgiy A. Polev, MD, PhD]; адрес: Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1 [address: 1 Samory Mashela str., 117997 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7175-6417; e-mail:drpolev@gmail.com