Отсроченные носовые кровотечения после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза

Использование эндоскопической методики значительно расширило показания к операциям, выполняемым транссфеноидальным доступом. Сегодня более 90% пациентов с аденомой гипофиза оперируют транссфеноидально [1—3]. Эффективность метода в настоящее время не подвергается сомнению. Тем не менее в литературе мало работ, описывающих на большом количестве клинических наблюдений структуру и причины осложнений, возникающих во время и после транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза. Особенно мало внимания уделяется послеоперационным носовым кровотечениям. В настоящее время в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (Центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) накоплен большой опыт эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций при аденомах гипофиза, позволяющий изучить этиологию, факторы риска, эффективность лечения послеоперационных носовых кровотечений и разработать алгоритм их профилактики.

Больные, выписанные из Центра нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, в случае развития у них поздних послеоперационных осложнений могут быть госпитализированы в лечебное учреждение по месту жительства. В нашей стране ограниченное количество клиник имеет опыт эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа и остановки носовых кровотечений после таких вмешательств. В большинстве ЛОР-стационаров речь идет только об остановке носовых кровотечений с использованием длительной передней и/или задней тампонады полости носа. В связи с этим в данной статье систематизированы возможные причины и методы лечения носовых кровотечений после хирургии основания черепа.

Цель исследования — разработать оптимальные методы профилактики и лечения носовых кровотечений после трансназального эндоскопического удаления аденом гипофиза.

Ретроспективно были проанализированы истории болезни 3730 пациентов, перенесших эндоскопическую эндоназальную хирургию аденом гипофиза с января 2005 г. по ноябрь 2016 г. в Центре нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. В исследование были включены все больные, которым потребовалась повторная госпитализация в Центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по поводу носового кровотечения в первые 30 дней после операции. Были проанализированы такие параметры, как возраст, пол, наличие артериальной гипертензии, учитывался факт приема антитромботических препаратов в пред- и послеоперационном периодах. Также мы оценивали патоморфологию, размер, топографию и гормональную активность опухоли, учитывали использование мукопериостального лоскута для пластики дефекта основания черепа.

Пациенты прекращали прием антиагрегантов и непрямых антикоагулянтов за 5—7 дней, ингибиторов тромбина или фактора Ха — за 3—5 дней, низкомолекулярных гепаринов — за 12 ч, нефракционированных гепаринов — за 2—3 ч до плановой операции.

В стандартных случаях мы использовали односторонний эндоназальный доступ без применения носорасширителя. При крупном размере опухоли, особенно при наличии латероселлярного распространения, применяли двусторонний эндоскопический доступ (через обе половины полости носа).

На эндоназальном этапе вмешательства мы осуществляли доступ к передней стенке основной пазухи путем латерализации средней и верхней носовых раковин (рис. 1, а).

На сфеноидальном этапе операции удаляли межпазушную перегородку (см. рис. 1, е) и выполняли максимально широкую переднюю сфеноидотомию с использованием дрели или костных кусачек (см. рис. 1, ж).

На селлярном этапе операции трепанировали верхнюю стенку клиновидной (основной) пазухи, рассекали твердую мозговую оболочку и удаляли опухоль из полости турецкого седла (см. рис. 1, з).

Во время экстраселлярной фазы опухоль удаляли из супра- и параселлярного пространства под контролем эндоскопов 30°, 45°, 70° и угловых микроинструментов.

Для гемостаза применяли ватники (таблица 1), смоченные перекисью водорода, гемостатическую марлю Surgicel («Ethicon, Inc»), пластины Tachocomb («Nycomed Austria, GmbH»), Surgiflo («Ethicon, Inc»), эндоназальную моно- и биполярную коагуляцию.

При эндоскопической ревизии по поводу носового кровотечения с помощью эндоскопа 0° выполняли осмотр полости носа, отсосом-коагулятором Karl Storz производили коагуляцию зоны кровотечения. В конце ревизии на возможные участки кровотечения укладывали гемостатическую марлю или вату.

В случае высокого риска послеоперационной ликвореи в качестве одного из этапов пластики дефектов основания использовали мукопериостальный лоскут с перегородки и дна полости носа [6, 7].

При выраженной кровоточивости слизистой оболочки в полость носа на несколько дней устанавливали эластичный тампон.

Оториноларингологический осмотр пациентов проводили на следующие сутки после операции, перед выпиской и по необходимости.

Среди 3730 пациентов с аденомами гипофиза, перенесших эндоскопическую эндоназальную хирургию, были 12 (0,3%) человек, которым потребовалась повторная госпитализация из-за носового кровотечения, среди них 7 женщин и 5 мужчин в возрасте от 26 до 62 лет (средний возраст 39 лет).

В 9 случаях опухоль была эндосупраселлярная, в 3 — эндоселлярная. По гормональной активности опухоли подразделялись на соматотропиномы (n=3), кортикотропиномы (n=1) и гормонально-неактивные аденомы (ГНА) (n=8). У 2 пациентов в анамнезе была гипертоническая болезнь. В 3 случаях кровотечение произошло на фоне подъема артериального давления. Один пациент перед операцией получал прямые антикоагулянты. У 2 больных для послеоперационной пластики дефекта основания черепа использовали мукопериостальный лоскут. В среднем носовое кровотечение возникало через 18,4 дня после операции (от 8 до 30 дней) (см. таблицу).

У 10 больных после удаления тампона кровотечение возобновилось, в связи с чем для осуществления гемостаза проводили эндоскопическую ревизию полости носа. У большинства пациентов (n=6) источником кровотечения была клиновидно-небная артерия (КНА) (рис. 2)

В качестве иллюстрации приводим клинические примеры.

Пациентка А., 57 лет, через 18 дней после удаления соматотропиномы развилось носовое кровотечение. Была проведена тампонада, но кровотечение было настолько интенсивным, что кровь просачивалась через турунды. Было принято решение о проведении ревизии полости носа. Во время вводного наркоза в связи с акромегальными изменениями и массивным скоплением крови в ротоглотке не удалось выполнить интубацию. Больная была экстренно переведена в отделение реанимации, где ей была наложена трахеостома. Во время ревизии полости носа источник кровотечения обнаружен не был. Интенсивного кровотечения не было. Произведена профилактическая коагуляция слизистой оболочки в проекции КНА. Больную выписали в удовлетворительном состоянии, без неврологических нарушений. Рецидивов носового кровотечения зарегистрировано не было.

Пациент В., 29 лет, поступил в стационар по месту жительства с носовым кровотечением через 18 дней после транссфеноидальной аденомэктомии. Многократные тампонады полости носа оказались неэффективными. После проведения церебральной ангиографии была выполнена перевязка правой наружной сонной артерии, что также не остановило кровотечение. После перевода в Центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко больному была выполнена эндоскопическая ревизия, при которой выявлена значительная травматизация слизистой оболочки обеих половин носа (очевидно, в результате многократных тампонад). Явных источников кровотечения при этом выявлено не было. Проведена превентивная коагуляция слизистой оболочки в области задней трети перегородки носа, средних и верхних носовых раковин с обеих сторон и в области сфеноэтмоидального кармана, после чего повторных кровотечений зарегистрировано не было.

Пациент К., 42 лет, в предоперационном периоде принимал прямые антикоагулянты по поводу тромбоза вен нижних конечностей. Антитромботические препараты были отменены за 5 сут до удаления эндоселлярной кортикотропиномы. После аденомэктомии пациенту были назначены непрямые антикоагулянты. Выписан на 9-е сутки после операции. Через 9 сут после выписки возникло носовое кровотечение, из-за чего по месту жительства была выполнена тампонада полости носа, которая оказалась неэффективной, в связи с чем больного госпитализировали в Центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. При эндоскопической ревизии выполнена коагуляция КНА, являвшейся источником кровотечения. Рецидивов носового кровотечения зарегистрировано не было.

Носовые кровотечения являются серьезным осложнением после транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Интенсивность этих кровотечений может быть настолько значительной, что для их остановки могут потребоваться чрезвычайно инвазивные процедуры и дополнительные хирургические вмешательства, что иллюстрируют приведенные клинические наблюдения.

Осложнения после эндоскопической хирургии основания черепа, по данным 2 метаанализов, встречаются в 1—6% случаев и в 16%, по данным отдельного исследования, в которое были включены 800 пациентов [8—11]. Риск возникновения послеоперационного носового кровотечения составляет 0,6—3% [11—15]. В нашем исследовании количество зарегистрированных послеоперационных носовых кровотечений было заметно ниже.

При этом у большинства больных (64%), которым была проведена эндоскопическая ревизия, причиной кровотечения оказалось повреждение КНА, которая является ветвью верхнечелюстной артерии и входит в полость носа через одноименное отверстие на уровне заднего конца средней раковины. Она отдает 2 ветви: задние носовые латеральные и перегородочные артерии, обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Таким образом, основной ствол КНА находится в непосредственной близости к зоне хирургического доступа (рис. 4).

У 4 пациентов из нашей выборки развитие кровотечения сопровождалось подъемом артериального давления. Еще у 2 больных гипертоническая болезнь была в анамнезе. По данным литературы, артериальная гипертензия повышает риск развития носового кровотечения [15, 16]. K. De Los Reyes и соавт. [15] считают необходимым строгий контроль артериального давления, особенно в раннем послеоперационном периоде.

Наряду с этим C. Thompson и соавт. [11] сообщают, что прием антитромботических препаратов не повышает риск развития носового кровотече-ния после эндоскопической хирургии основания черепа.

Описанные в литературе методы лечения носового кровотечения после эндоскопической хирургии основания черепа включают тампонаду полости носа, использование гемостатических средств, коагуляцию источников кровотечения. Также может применяться селективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии [17].

K. De Los Reyes и соавт. [15] предложили алгоритм лечения носовых кровотечений, разделяя их на ранние (несколько дней после операции) и поздние. В первую очередь авторы советуют стабилизировать состояние пациента. Во всех случаях рекомендовано начинать лечение кровотечения с тампонады полости носа. При отсутствии эффекта в случае ранних кровотечений согласно данному алгоритму следует выполнять ревизию полости носа, а при неэффективности ревизии — перейти к эмболизации ветвей верхнечелюстной артерии. В случае поздних кровотечений, при их рецидиве после тампонады полости носа, авторы рекомендуют приступать к эмболизации.

Нам представляется, что наиболее адекватным способом лечения такого грозного осложнения, как послеоперационное носовое кровотечение, является эндоскопическая ревизия полости носа с коагуляцией источника кровотечения. Тампонада полости носа должна рассматриваться лишь как временная процедура, позволяющая провести транспортировку больного в специализированный стационар. Эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии при этом, как правило, не требуется.

Для уменьшения риска развития послеоперационных носовых кровотечений следует избегать повреждения КНА и профилактически ее коагулировать в случае обнажения. В послеоперационном периоде необходимо уделять особое внимание контролю артериального давления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: П.К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Н.М.

Редактирование: Д.К., М.К., Д.Ф., А.Ш., О.Ш., Д.А., Л.Ф.

Сведения об авторах

Калинин Павел Львович, д.м.н. [Pavel L. Kalinin, MD, PhD]; адрес: Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16 [address: 16 4-ya Tverskaya-Yamskaya str., 125047 Moscow, Russia]; е-mail: pkalinin@nsi.ru; Капитанов Дмитрий Николаевич, д.м.н., профессор [Dmitrii N. Kapitanov, MD, PhD, Professor]; е-mail: dkapitanov@nsi.ru; Михайлов Никита Игоревич, аспирант [Nikita I. Mikhailov]; е-mail: nmichailov@nsi.ru; Кутин Максим Александрович, к.м.н. [Maksim A. Kutin, MD, PhD]; е-mail: kutin@nsi.ru; Фомичев Дмитрий Владиславович, к.м.н. [Dmitrii V. Fomichev, MD, PhD]; е-mail: dfomicev@nsi.ru; Шарипов Олег Ильдарович, к.м.н. [Oleg I. Sharipov, MD, PhD]; е-mail: osharipov@nsi.ru; Шкарубо Алексей Николаевич, д.м.н. [Aleksei N. Shkarubo, MD, PhD]; ashkarubo@nsi.ru; Андреев Дмитрий Николаевич, к.м.н. [Dmitrii N. Andreev, MD, PhD]; е-mail: dandreev@nsi.ru; Фомочкина Людмила Александровна, к.м.н. [Lyudmila A. Fomochkina, MD, PhD]; е-mail: lfomochkina@nsi.ru