В национальном руководстве по военно-полевой хирургии (2008) сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности [1—3].
Тяжелые сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на 1-е место. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в европейском регионе ежегодно происходит около 80 млн несчастных случаев. Частота травматизма в среднем составляет почти 2200 случаев в день, или 90 — в час. На каждый случай смерти от травм приходится примерно 30 госпитализаций и 300 обращений за получением амбулаторного лечения. В структуре смертности населения экономически развитых и развивающихся стран травматизм занимает 3-е и 4-е места соответственно после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, патологий органов дыхания и инфекционных заболеваний [4].
При тяжелой сочетанной черепно-лицевой травме (ЧЛТ) летальность достигает 80%. Причинами ранней летальности при сочетанной травме являются главным образом острая кровопотеря и шок вследствие повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, почек, сосудов грудной стенки, переломов со смещением переднего и заднего полуколец таза. В сроки от 1 до 3 сут «мозговая смерть» наступает чаще от отека и дислокации головного мозга. В целом госпитальная летальность при сочетанной травме в 3,1 раза выше, чем при изолированной, и колеблется в пределах от 25 до 60%. Летальность при изолированной ЧЛТ находится в пределах от 1 до 3%, при сочетанной — от 20 до 35% [5—9].
Патологический процесс у данной категории пострадавших характеризуется высокой частотой развития инфекционных осложнений (сепсис, септический шок), которые проявляются как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы. Сепсис при политравмах развивается в 7,4% клинических случаев, в среднем он диагностируется на 12,5±1,0 сут. Летальность при посттравматическом сепсисе составляет 42,7%. В сроки 4 сут после травмы и более инфекционные осложнения (пневмония, гнойная интоксикация, сепсис) приводят к летальному исходу [2, 10].
Пострадавшие с тяжелой сочетанной ЧЛТ длительное время находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это приводит к застойным явлениям в полости носа и околоносовых пазухах. Даже незначительные изменения в данной области являются благоприятным фоном для развития воспалительных процессов.
При травме стенок околоносовых пазух они нередко заполняются кровью, которая является питательной средой для микроорганизмов. В дальнейшем за счет нарушенной эвакуации содержимого пазух и функциональных изменений слизистой оболочки носа создаются условия для перехода гемосинуса в пиосинус.
Среди факторов риска, которые могут нарушить защитные барьеры организма, чаще других упоминаются назотрахеальная интубация и назогастральное зондирование [11—14]. Указанные процедуры повреждают защитные барьеры слизистой оболочки и снижают ее колонизационную резистентность, создают дополнительные препятствия для вентиляции и дренажа околоносовых пазух [15].
Одним из главных компонентов слизистой оболочки носа, входящих в первую линию защиты, является мукоцилиарная транспортная система [15]. Ей отводится ведущая роль в поддержании гомеостаза верхних дыхательных путей и органов дыхания в целом [16].
Транспорт слизи в полости носа зависит от двух факторов: активности ресничек мерцательного эпителия и продукции носового секрета. Обязательным условием нормального функционирования защитных механизмов слизистой оболочки полости носа является целостность эпителиального слоя респираторного тракта [17].
Нами были обследованы 60 пострадавших с тяжелой сочетанной ЧЛТ, находящихся на лечении в Клинике военно-полевой хирургии ВМА им. С.М. Кирова. Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу были включены пострадавшие с тяжелой сочетанной ЧЛТ с повреждением околоносовых пазух (n=24), находившиеся на ИВЛ; во 2-ю — больные с тяжелой сочетанной ЧЛТ без повреждения околоносовых пазух (n=36), у которых во время лечения было диагностировано развитие нозокомиального синусита, 18 человек находились на ИВЛ и 18 исследуемых — на самостоятельном дыхании.
Основной интерес для нас составляли пациенты 1-й группы.
В исследовании также была выделена контрольная группа (КГ), в которую были включены 30 человек в возрасте от 18 до 60 лет без острых и хронических заболеваний ЛОР-органов, челюстно-лицевой области и других органов и систем (здоровые и практически здоровые лица), которым проводилось комплексное функциональное исследование пазушно-носовой системы.
Среди пострадавших 1-й группы необходимость в остановке носового кровотечения возникла у 12 (50%) человек: передняя тампонада была выполнена 2 (8,3%) больным, тампоны удалены на 3-и сутки; задняя — 10 (41,7%) пациентам, тампоны удалены на 4±2 сут. У 1 (2,4%) пострадавшего после удаления задних тампонов кровотечение возобновилось, была выполнена повторная тампонада. На протяжении 7 дней были предприняты 3 попытки удаления тампонов, однако кровотечение каждый раз возобновлялось, поэтому с использованием эндовидеоскопии была выполнена электрокоагуляция источников кровотечения слизистой оболочки полости носа.
«Золотым стандартом» для выявления характера повреждений головы, в том числе стенок околоносовых пазух, является спиральная компьютерная томография, которая выполняется в аксиальной и фронтальной плоскостях. В случае невозможности проведения изолированных фронтальных срезов, их построение производилось за счет реформации аксиальных срезов. Кроме этого, проводилось 3D-моделирование полученных структур черепа. Толщина срезов при исследовании головы была минимальной и составляла 1,0 мм, что обеспечивало раннюю и своевременную диагностику повреждений околоносовых пазух и внутричерепных нарушений.
Всем пострадавшим 1-й группы компьютерная томография выполнялась в течение первых 4 сут: в 20 (83,3%) случаях — в течение 1-х суток, в 4 (16,7%) — на 3—4-е сутки (после стабилизации состояния). Состояние большинства пострадавших данной группы (n=21, что составило 87,5%) требовало повторного выполнения компьютерной томографии после операции на головном мозге, а также для оценки посттравматических изменений черепа и головного мозга в динамике.
Средняя продолжительность проведения ИВЛ у обследованных пациентов составляла 13±3 сут, трахеостомия выполнялась на 4±2 сут. Симптомы синдрома системного воспалительного ответа возникали на 3—4-е сутки. Очаг инфекции диагностировался в среднем на 3±1 сут.
Для определения функциональной активности слизистой оболочки полости носа проводили исследование двигательной активности мерцательного эпителия, оценивали носовое дыхание, функциональное состояние естественного соустья верхнечелюстной пазухи по методике, предложенной А.С. Лопатиным и Г.З. Пискуновым (1995) [17], осуществляли термометрию передних и средних отделов полости носа, рН-метрию назального секрета.
Проходимость соустья оценивали перед вскрытием верхнечелюстных пазух и наложением риностомы, которое выполнялось по абсолютным показаниям. Соответствующие результаты представлены в табл. 1.
Измерение температуры в передних и средних отделах полости носа у пострадавших позволило оценить калориферную функцию слизистой оболочки, состояние кровотока, а также сосудодвигательную реакцию. Результаты этих исследований представлены в табл. 2.
Из данных табл. 2 следует, что разница температуры слизистой оболочки в передних и средних отделах полости носа среди пациентов 1-й группы составляла от 0,1 до 1,7 °С и в среднем имела значение 0,6±0,3 °С. Температура переднего отдела полости носа превышала температуру тела на 0,2°С в 1 случае (7 измерений), температура среднего отдела полости носа превышала температуру тела максимум на 0,8 °С в 11 наблюдениях (94 измерения), у 6 пациентов (56 измерений) разницы между ними не было и еще у 6 больных (63 измерения) температура среднего отдела полости носа была меньше температуры тела в среднем на 0,5±0,15 °С.
Для выяснения степени нарушения калориферной способности полости носа пострадавших использовалось отношение разницы температур больных 1-й группы к разнице температур КГ (разница между значениями температур тела, переднего и среднего отделов полости носа КГ была взята за норму теплообмена). Полученное отношение расценивалось как коэффициент теплообмена, который характеризует степень нарушения калориферной функции полости носа. Коэффициент теплообмена между передними и средними отделами полости носа больных 1-й группы был больше в 2,3 раза, между средним отделом полости носа и внешней средой — в 3,0 раза, между передним отделом полости носа и внешней средой — 2,85 раза, чем у лиц К.Г. Таким образом, можно сделать вывод, что у пострадавших 1-й группы значительно нарушена калориферная функция и, как следствие, сосудодвигательная реакция (р<0,05).
По данным различных авторов [17—19], верхней границей оптимальных температурных условий деятельности ресничек следует считать 31—36 °С. В нашем исследовании в 110 (12,7%) измерениях температура полости носа превышала 38 °C, т. е. комфортные температурные условия для деятельности ресничек мерцательного эпителия у больных 1-й группы отсутствовали.
Для исследования мукоцилиарного транспорта использовали методику А.Г. Заживилова (1973) в модификации Г.М. Портенко (1989), которая требует меньшего времени на одно обследование. Пациентам укладывали нитку, смоченную вазелиновым маслом, на слизистую оболочку перегородки носа на уровне переднего конца нижней носовой раковины параллельно дну полости носа. Длина нитки 10 мм. Вместо зонда-распылителя использовали 10-граммовый шприц с толстой иглой (диаметр просвета 2 мм). Конец иглы загибали под тупым углом, на который надевали полиэтиленовую трубку длиной 1,5 см. У переднего конца нитки на слизистую оболочку перегородки носа наносили древесный уголь в виде круга диаметром 1,5—2 мм. По секундомеру отсчитывали время, затраченное на передвижение порошка на расстояние, равное 10 мм. У здоровых лиц двигательная активность мерцательного эпителия находилась в пределах от 1,45 до 2,5 мин, средняя скорость перемещения угольной пыли составляла 1,7±0,35 мин (p<0,05).
Двигательная активность мерцательного эпителия у пострадавших измерялась в первые и последующие сутки проведения ИВЛ. У пациентов, которым была выполнена тампонада полости носа, измерения проводили спустя сутки после удаления тампонов.
Функциональная активность эпителия у пострадавших, находившихся на ИВЛ, на 2-е сутки находилась в пределах от 4,58 до 16,52 мин и в среднем составила 8,12±0,2 мин. Наибольшее значение времени транспортировки угольной пыли имели пострадавшие в 1-е сутки после удаления тампонов из полости носа. В дальнейшем при проведении ИВЛ время перемещения угольного порошка у всех увеличивалось, транспортная активность мерцательного эпителия снижалась. Максимальное снижение транспортной активности происходило на 5—9-е сутки, время перемещения угольного порошка достигало 15,30—16,30 мин (среднее значение составляло 10,95±0,14 мин). Далее в течение 5—10 дней скорость менялась незначительно — на 0,5±0,13 мин.
Определяющей в транспортной активности слизистой оболочки полости носа является функциональная активность мерцательного эпителия за счет полноценного движения ресничек, которая обеспечивается многими факторами, в том числе объемом слизи, уровнем ее рН, температурой полости носа, влажностью поверхности эпителия, отсутствием механических факторов воздействия на эпителий слизистой оболочки.
В нашем исследовании максимальное снижение транспортной активности мерцательного эпителия наблюдалось на 5—9-е сутки, также к этому времени в полости носа, околоносовых пазухах отмечалось наличие максимального количества слизи. Таким образом, указанные сроки являются для больных с тяжелой сочетанной ЧЛТ критическими с точки зрения нарушения мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа, накопления слизи и формирования застойных явлений в полости носа и околоносовых пазухах.
Отсутствие в условиях ИВЛ активной аэрации полости носа и особенно околоносовых пазух сопровождается снижением в них парциального давления кислорода. Это приводит к резкому уменьшению насыщения кислородом слизистой оболочки околоносовых пазух. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.
К 14-м суткам у больных с тяжелой сочетанной ЧЛТ, находящихся на ИВЛ, формируются клинические признаки синусита на компьютерной томографии.
Все вышеперечисленное в совокупности с дефектами в системе иммунитета, появляющимися и усиливающимися при тяжелой сочетанной травме, способствует активному прогрессированию вторичной очаговой инфекции в околоносовых пазухах, что следует учитывать при планировании лечебных мероприятий у этой категории больных.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.И., А.М., В.Д.
Сбор и обработка материала: В.И., Д.И., А.М., В.О.
Статистическая обработка данных: В.И., А.М.
Написание текста: В.О., Д.И.
Редактирование: В.Д.