Осложнения трансэтмоидальных декомпрессий орбит при эндокринной офтальмопатии: возможности снижения риска

В настоящее время расширенная эндоскопическая эндоназальная хирургия получила широкое распространение в оториноларингологии. Активно внедряются в практику эндоназальные хирургические вмешательства на структурах основания черепа, гипофизе и других смежных областях.

Одним из заболеваний, в лечении которых применяется расширенная эндоскопическая эндоназальная хирургия, является эндокринная офтальмопатия (ЭОП). ЭОП - это аутоиммунное системное заболевание, основными симптомами которого являются стойкий экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и ретракцией век, а также потеря зрения вследствие компрессии зрительного нерва [1-4]. Публикаций, рассматривающих вопросы трансэтмоидальной эндоскопической декомпрессии орбиты (ТЭДО) при ЭОП меньше, чем работ, посвященных эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии в целом [5, 6]. В подобных работах преимущественно оценивается эффективность в отношении регресса экзофтальма. Кроме того, рассматриваются офтальмологические осложнения, такие как послеоперационная диплопия и косоглазие. Анализ публикаций показывает отсутствие данных по послеоперационным осложнениям со стороны околоносовых пазух и внутриносовых структур. Вместе с тем любое эндоназальное хирургическое вмешательство подразумевает тот или иной риск развития осложнений, таких как носовые кровотечения, рубцово-спаечные процессы в полости носа, синуситы и др. В данной работе на основе отдаленных результатов наблюдения представлены ринологические осложнения, вызванные ТЭДО, выполненными в Клинике болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России за последние 10 лет.

Цель исследования - провести анализ собственных результатов ТЭДО при ЭОП.

В Клинике болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России за период с 2006 по 2016 г. были прооперированы 50 пациентов с ЭОП в стадии медикаментозной компенсации или полной ремиссии основного процесса. ТЭДО была проведена 22 пациентам с односторонним и 28 больным с двусторонним экзофтальмом. Всего было прооперировано 78  орбит.

Дооперационное обследование включало стандартную подготовку к хирургическому вмешательству, компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух и орбит, консультацию офтальмолога, экзофтальмометрию. Операцию проводили под общим обезболиванием. Объем выполняемого хирургического вмешательства определялся в зависимости от наличия или отсутствия у пациента анатомических особенностей строения полости носа и внутриносовых структур, таких как искривление носовой перегородки, буллезная гипертрофия средних носовых раковин и др. При их наличии первоначально выполняли септопластику или резекцию латеральных порций булл средних носовых раковин. Доступ к медиальной стенке орбиты предполагал проведение полисинусотомии, объем которой определялся особенностями строения решетчатого лабиринта и других областей. Под контролем прямой и боковой оптики выполняли тотальную резекцию крючковидного отростка. Соустье верхнечелюстной пазухи расширяли максимально, для чего резецировали заднюю фонтанеллу. Далее выполняли тотальную этмоидэктомию, в ходе которой обнажали медиальную стенку орбиты и основание черепа. Трансэтмоидально выполняли сфенотомию, для чего сначала перфорировали полностью, а затем резецировали латеральные две трети передней стенки клиновидной пазухи. Также оценивали проходимость соустья лобной пазухи. Далее выполняли резекцию костного остова медиальной орбитальной стенки от проекции слезного мешка до клиновидной пазухи. При выраженном экзофтальме, который наблюдался у 14 пациентов, дополнительно резецировали медиальную треть костного остова нижней орбитальной стенки через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Затем выполняли вскрытие периорбиты, рассекали фиброзные перемычки между фрагментами орбитального жира. Орбитальный жир не удаляли.

Интраоперационно внутривенно вводили 1 мг амоксициллина/клавуланата. Операцию завершали выполнением гемостаза и тампонадой общих носовых ходов эластичными тампонами в течение суток. На периорбитальную область накладывали тугую асептическую повязку для профилактики орбитальных гематом.

В послеоперационном периоде проводили системную антибактериальную терапию амоксициллином/клавуланатом и противовоспалительное лечение дексаметазоном в течение 5 сут, а также осуществляли туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки. Срок наблюдения в стационаре не превышал 10 сут.

После выписки пациенты осматривались через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. При контрольных осмотрах проводили переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа. При отсутствии у пациента жалоб и объективных данных о наличии осложнений контрольную КТ выполняли через 3 мес после выписки из стационара.

Как правило, жалобы, предъявляемые пациентами, выявлялись уже на первом месяце послеоперационного наблюдения (табл. 1).

При объективном осмотре и эндоскопическом исследовании выявляли следующие изменения: синехии различной локализации, выделения слизистого характера из верхнечелюстных пазух, гнойные выделения из лобной пазухи, перфорацию носовой перегородки, кровотечение из задних отделов средней носовой раковины (табл. 2).

Локализация синехий была различной. Преимущественно они обнаруживались в средних и задних отделах полости носа: между перегородкой носа и средней раковиной или задними отделами нижней раковины, а также в верхнем отделе среднего носового хода. У всех пациентов были обнаружены различной протяженности рубцовые сращения между орбитальным жиром, пролабирующим в полость носа после ТЭДО, и средней носовой раковиной.

У 22 пациентов с синехиями в полости носа отмечалось затруднение носового дыхания, в связи с чем у них было выполнено их иссечение под эндоскопическим контролем на амбулаторном приеме. При дальнейшем наблюдении эти пациенты жалоб не предъявляли. У 2 больных при наличии синехий в полости носа какие-либо жалобы отсутствовали.

По результатам осмотра и данным КТ у 8 пациентов был диагностирован одно- или двусторонний острый верхнечелюстной синусит. При эндоскопии полости носа у них выявляли густое слизистое отделяемое в общих и средних носовых ходах, поступающее из верхнечелюстных пазух. На стороне поражения отмечали смещение книзу и медиально мягких тканей глаза, что частично или полностью нарушало дренажную функцию соустья. При осмотре пазухи через соустье с помощью боковой оптики определялось скопление слизистого отделяемого в нижних ее отделах, а после его аспирации наблюдались отечность и умеренная гиперплазия слизистой оболочки синуса преимущественно в области альвеолярной бухты. По данным контрольной КТ у этих больных отмечалось пристеночное утолщение слизистой оболочки пораженной верхнечелюстной пазухи, соустье было блокировано пролабирующей орбитальной тканью.

После двусторонней ТЭДО у одного пациента 39 лет, прооперированного по поводу ЭОП в стадии медикаментозной компенсации, имелся более выраженный экзофтальм со стороны левого глаза (OD +3 мм, OS +6 мм). Также отмечалось смещение глазного яблока книзу на 4 мм, что по заключению офтальмолога было вызвано более выраженным гиперпластическим процессом в мягких тканях левой орбиты (рис. 1).

Пациент был прооперирован в плановом порядке. Учитывая более выраженный экзофтальм со стороны левого глаза, помимо резекции костного остова медиальной стенки орбиты слева также была иссечена медиальная треть остова верхней стенки верхнечелюстной пазухи, что привело к более выраженной декомпрессии тканей левого глаза. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, однако больной обратился через 3 нед после выписки с жалобами на появление густых выделений слизистого характера из левой половины носа и ощущение дискомфорта в области верхней челюсти слева. При эндоскопическом исследовании полости носа слева было выявлено обильное слизистое отделяемое в общем носовом ходе, поступающее из верхнечелюстной пазухи, расширенное сформированное соустье которой было практически полностью блокировано пролабирующим в полость носа орбитальным жиром (рис. 2).

Контрольная КТ подтвердила объективную картину: отмечалось блокирование соустья верхнечелюстной пазухи орбитальной мягкой тканью (рис. 3).

Также было отмечено отсутствие каких-либо изменений со стороны правой верхнечелюстной пазухи как при эндоскопическом контроле, так и по данным К.Т. Пациенту был рекомендован 10-дневный курс системной антибактериальной терапии, а также местное лечение в виде промывания верхнечелюстной пазухи через соустье антисептическим раствором, что привело к положительному результату. Однако в дальнейшем пациент неоднократно обращался с подобными жалобами, у него был диагностирован левосторонний хронический верхнечелюстной синусит и проводились дополнительные курсы терапии.

Анализ результатов ТЭДО у пациентов с развившимся послеоперационным верхнечелюстным синуситом также показал, что в ходе хирургического вмешательства у них проводилась резекция костного остова нижней орбитальной стенки. В дальнейшем это приводило к блокированию соустья верхнечелюстной пазухи, что подтверждалось данными эндоскопии и КТ.

У одного пациента 63 лет в послеоперационном периоде через 3 нед после выписки из стационара появились жалобы на постепенно нарастающую головную боль постоянного характера. Пациент перенес двустороннюю ТЭДО. При объективном осмотре и эндоскопии причину головной боли установить не удалось, в связи с чем было сделано предположение о связи жалоб с перенесенным хирургическим вмешательством, а также с нестабильностью артериального давления. Однако жалобы нарастали, и через 2 нед болевые ощущения четко локализовались в затылочной области. Была проведена контрольная КТ, по результатам которой диагностировано мукоцеле правой клиновидной пазухи (рис. 4, а). При эндоскопическом обследовании осмотреть область клиновидных пазух не представлялось возможным в силу пролабирования массивного мягкотканного орбитального компонента в сформированную при ТЭДО полость решетчатого лабиринта и блокирования передних отделов правой клиновидной пазухи. Пациент был взят в операционную. Выполнена ресфенотомия; доступ к клиновидной пазухе осуществлялся транссептально с резекцией части сошника, рострума и межпазушной перегородки. В правой клиновидной пазухе было обнаружено и вскрыто кистозное образование с густым слизистым содержимым. Мукоцеле было сформировано за счет блокирования расширенного отверстия пазухи пролабирующим орбитальным жиром и сращения мягких орбитальных тканей с краями соустья. Дренаж из клиновидных пазух был восстановлен путем их объединения и резекции практически всей передней стенки (см. рис. 4, б).

Пациент был выписан через 3 сут и в дальнейшем с подобными жалобами не обращался.

У одной пациентки 44 лет, прооперированной по поводу экзофтальма справа, был диагностирован острый правосторонний фронтит на первом месяце послеоперационного наблюдения. В раннем послеоперационном периоде отмечались выраженные реактивные явления в правой половине полости носа, которые были купированы назначением системных кортикостероидов и местной терапии. Через 5 сут после выписки пациентка предъявляла жалобы на боли в области лба справа. При осмотре, который включал эндоскопию, была обнаружена выраженная обтурация передневерхних отделов среднего носового хода резко отечными орбитальными тканями мягкой консистенции, покрытыми гнойным отделяемым. На К.Т. отмечалось тотальное снижение пневматизации правой лобной пазухи за счет обтурации лобного кармана мягкотканным компонентом (рис. 5, а). Пациентке был назначен курс антибактериальной терапии цефуроксимом, а также проводилось местное лечение. Для снижения реактивных явлений со стороны орбитальных тканей по согласованию с офтальмологом был назначен курс системной кортикостероидной терапии дексаметазоном в дозе 16 мг/сут. После 10-дневного курса лечения было констатировано отсутствие признаков воспалительного процесса в правой лобной пазухе, что подтверждалось данными КТ (см. рис. 5, б).

При дальнейшем наблюдении в течение 1 года какие-либо жалобы у пациентки отсутствовали.

У одного пациента нами был зарегистрирован случай носового кровотечения, который произошел через 13 дней после ТЭДО. Особенностью этого вмешательства была необходимость дополнительной резекции латеральной порции буллы средней носовой раковины. При обращении пациента с помощью эндоскопического исследования был выявлен кровоточащий сосуд, локализующийся в заднем отделе оперированной средней носовой раковины. Кровотечение было остановлено коагулятором и в дальнейшем не повторялось.

Анализ осложнений ТЭДО позволил выделить несколько причин, которые приводили к возникновению перечисленных выше патологических состояний.

Рубцово-спаечные процессы в полости носа могли быть связаны с недостаточностью послеоперационного ухода за полостью носа. В то же время, учитывая значительную открытую хирургическую травму глаза и наличие в оперированной полости мягких тканей орбиты, традиционные санирующие процедуры в раннем послеоперационном периоде должны быть сведены к минимуму. Мы полагаем, что синехии не являются значительным осложнением и легко устраняются уже после выписки пациента, когда раневые поверхности слизистой оболочки оперированных структур эпителизируются.

По нашим данным, воспалительные процессы, возникшие после ТЭДО, носили острый характер. Причину мы видим в избыточной резекции костного остова орбитальных стенок, создании большого окна для декомпрессии мягких тканей орбиты. В результате достигается хороший регресс экзофтальма. В то же время массивный мягкотканный компонент способен механически блокировать сообщение околоносовых пазух с полостью носа, срастаться со слизистой оболочкой, окружающей соустье, что приводит к нарушению дренажа пазух, развитию синусита и может стать показанием для дополнительного хирургического вмешательства. Пути снижения риска подобных осложнений могут быть следующие:

1) снижение объема хирургической агрессии в отношении резекции нижней костной орбитальной стенки, приводящей к более массивному пролапсу орбитального жира в область соустья верхнечелюстной пазухи. В результате можно получить менее выраженный регресс экзофтальма, однако значительно снизить риск развития послеоперационного верхнечелюстного синусита;

2) при необходимости создания максимально возможного окна в остове медиальной орбитальной стенки целесообразным является формирование более широкого сообщения околоносовых пазух с полостью носа: максимальное расширение соустья верхнечелюстной пазухи, резекция передней стенки клиновидной пазухи, а при двусторонних операциях - резекция межпазушной перегородки, широкое открытие лобного кармана;

3) использование для достижения выраженного декомпрессивного эффекта сочетанных с ТЭДО резекций остова латеральной орбитальной стенки так называемой балансной декомпрессии;

4) при выраженном пролабировании мягкотканного орбитального компонента в полость носа представляется целесообразным проведение частичной резекции орбитального жира.

Нами представлены данные по осложнениям со стороны полости носа и околоносовых пазух, возникшим в результате проведенных ТЭДО. Опыт показывает, что данные осложнения могут быть успешно предотвращены путем совершенствования техники самой операции и наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде. Надеемся, что приведенные данные окажутся полезными, особенно для врачей, осваивающих этот вид хирургического вмешательства.

Учитывая, что полученные осложнения возникли после ТЭДО и причиной их развития, в частности синусита, являлись внутриорбитальные структуры, возможно, следует говорить о том, что наряду с риногенными орбитальными осложнениями в практике могут встречаться и офтальмогенные ринологические осложнения со стороны полости носа и околоносовых пазух. Однако это требует обсуждения.

Конфликт интересов отсутствует.