Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это аутоиммунное системное заболевание, основными симптомами которого являются стойкий экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и ретракцией век, а также снижение зрения вследствие компрессии зрительного нерва. ЭОП остается заболеванием, хирургические методы лечения которого нуждаются в развитии и совершенствовании. Большинство пациентов с ЭОП успешно отвечают на медикаментозную терапию, в результате которой удается подавить воспаление в орбите. Однако остается довольно большая группа пациентов, у которых, несмотря на успешную терапию, сохраняется выраженный одно- или двусторонний экзофтальм [1]. Кроме того, в ряде случаев, когда консервативное лечение неэффективно, возможно значительное стойкое снижение зрительных функций в результате поражения роговицы или оптической нейропатии [2]. Все это наряду с нарушениями бинокулярного зрения значительно снижает качество жизни пациентов. Косметический дефект является причиной снижения социальной активности пациента и может привести к глубокой депрессии. Хирургическое лечение ЭОП связано с определенными сложностями, обусловленными целым рядом факторов.

Во-первых, операции на орбите при данном заболевании выполняют ограниченное число опытных хирургов. Во-вторых, декомпрессионные операции на орбите проводят не только офтальмологи, но и оториноларингологи, челюстно-лицевые и нейрохирурги. В каждой из этих специализаций существует свой подход к выполнению декомпрессии орбиты, однако в доступной литературе нет публикаций, четко характеризующих преимущества и недостатки того или иного способа. В-третьих, не сформирована единая точка зрения относительно очередности и объема операции, а именно: на каких стенках орбиты производить вмешательство при костной декомпрессии и какова значимость удаления орбитальной клетчатки. Из всего этого следует, что необходим комплексный междисциплинарный подход к лечению пациентов с ЭОП, при котором должно быть достигнуто единое мнение различных специалистов относительно того или иного вида лечения. Ключевую роль в принятии этого решения играет офтальмолог, специализирующийся на заболеваниях орбиты, однако в своих действиях он руководствуется в том числе и эндокринологическими данными. Роль оториноларингологов, также как и челюстно-лицевых и нейрохирургов, в данном случае сводится к непосредственному проведению хирургического вмешательства, показания для которого определяет офтальмолог, и послеоперационному ведению таких больных совместно с ним. В последнее десятилетие появляется все больше сообщений о выполнении хирургами-оториноларингологами при ЭОП трансэтмоидальной эндоназальной декомпрессии орбиты (ТЭДО) [3, 4]. Этот метод имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам следует отнести малую инвазивность, внутренний (эндоназальный) подход к орбите, что исключает разрезы кожи и последующие рубцовые изменения, обеспечивает выраженный (до 6 мм) регресс экзофтальма [5—7]. К недостаткам прежде всего следует отнести высокую (до 40%) частоту послеоперационных диплопий и косоглазия [8—11]. По нашим данным, доля послеоперационной диплопии не превышает 15% [12]. Это осложнение ТЭДО может быть устранено при последующих дополнительных операциях на глазных мышцах.

Декомпрессия наружной стенки орбиты в сравнении с ТЭДО имеет низкий процент осложнений, в частности послеоперационной диплопии, однако регресс экзофтальма при этой методике, как правило, не превышает 2—4 мм [13, 14]. В силу особенностей чрескожного доступа возможно формирование рубцов в области наружного угла глазной щели [15].

Для минимизации указанных осложнений при максимально возможном уменьшении экзофтальма нами была использована методика хирургического вмешательства, при которой одномоментно производили удаление части латеральной и медиальной орбитальных костных стенок, так называемая сбалансированная декомпрессия орбиты.

В исследование были включены 13 пациентов (21 глаз), из них 12 женщин и 1 мужчина, средний возраст составил 45,5±11,5 года.

Пациентам осуществлялось стандартное офтальмологическое обследование (наружный осмотр, визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), а также использовались дополнительные методы (экзофтальмометрия, орбитометрия, биометрические измерения, фотографирование пациента). Активность ЭОП оценивали по клинической шкале активности (Clinical Activity Score), при этом наличие каждого из признаков оценивали в 1 балл, при сумме баллов 4 и более процесс считали активным.

Всем пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография орбит в двух проекциях (фронтальной и аксиальной), дополнительно измеряли величину поперечного сечения экстраокулярных мышц в месте наибольшей толщины брюшка.

Дополнительно до операции проводился оториноларингологический осмотр, включающий эндоскопию полости носа и носоглотки, фарингоскопию, также оценивалась компьютерная томография околоносовых пазух.

При отсутствии противопоказаний выполнялось хирургическое вмешательство. Операция выполнялась под интубационным наркозом в два этапа: латеральная костная декомпрессия наружным доступом и трансэтмоидальная декомпрессия с резекцией медиальной орбитальной стенки.

Латеральную костную декомпрессию орбиты выполняли чрескожным доступом. Разрез кожи производили одним из двух способов: через наружную кантотомию или разрез кожи по типу «lazy S». Мягкие ткани тупо отсепаровывали ножницами и ретракторами до надкостницы. Последнюю отсепаровывали распатором на наружной и внутренней поверхности костной стенки. Для защиты орбитального содержимого перед началом следующего этапа между внутренней поверхностью наружной стенки орбиты и надкостницей помещали зеркало. Далее при помощи сагиттальной пилы и долота удаляли фрагмент наружной стенки орбиты, ограниченный костными разрезами и передним костным швом большого крыла клиновидной кости (рис. 1, а). Далее борами различного диаметра и костными выкусывателями расширяли область остеотомии до «треугольника» клиновидной кости, дополнительно истончая его. Кровотечение из губчатой кости останавливали хирургическим воском.

После формирования костного окна адекватного размера проводили вскрытие орбитальной надкостницы, при этом слезная железа и орбитальная жировая клетчатка пролабировали в образовавшееся дополнительное пространство (см. рис. 1, б). Орбитальный жир не удаляли. Рану ушивали послойно, при необходимости формируя наружный кантус.

Вторым этапом выполнялась ТЭДО. При этом при наличии выраженного искривления носовой перегородки предварительно выполнялась ее коррекция, это было необходимо для улучшения доступа к орбите на стороне хирургического вмешательства. Доступ к орбите предполагал проведение полисинусотомии в следующем объеме: под контролем торцевой и 30-градусной оптики выполняли медиапозицию средней раковины, после чего проводили тотальную резекцию крючковидного отростка. В случае буллезной гипертрофии средней раковины резецировали ее латеральную порцию. Соустье верхнечелюстной пазухи расширяли максимально, для чего резецировали заднюю фонтанеллу вплоть до задней стенки верхнечелюстной пазухи. Далее выполняли тотальную этмоидэктомию, в ходе которой обнажали медиальную стенку орбиты. Трансэтмоидально вскрывали клиновидную пазуху, выполняя резекцию латеральных двух третей ее передней стенки для максимального открытия. Ревизовали и оценивали проходимость соустья лобной пазухи. Убедившись в максимально открытом доступе к орбите, выполняли резекцию медиальной орбитальной стенки при помощи распатора и изогнутых ложек-кюреток. При этом не применяли острый инструментарий и коагуляцию во избежание преждевременного разрыва периорбиты.

Необходимый объем резекции медиальной стенки зависел от клинической ситуации и результатов декомпрессии латеральной стенки, а именно от размера костного окна и регресса экзофтальма после первого этапа, что определялось интраоперационной экзофтальмометрией, проводимой сразу после первого этапа операции. При выраженном экзофтальме дополнительно резецировали медиальную треть нижней орбитальной стенки через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи, для этого использовали микроостеотом, таким образом создавали широкое костное окно.

Далее серповидным ножом проводили вскрытие периорбиты. Разрезы выполняли в сагиттальной плоскости спереди назад. В зависимости от высоты костного окна накладывали от 2 до 4 сагиттальных разрезов. При этом для улучшения визуального контроля слегка надавливали на глаз, смещая его кзади и медиально. Дополнительно рассекались фиброзные перемычки между дольками орбитального жира, таким образом достигался максимальный пролапс орбитальных мягких тканей в костное окно (рис. 2). Орбитальный жир не резецировали.

Завершали второй этап гемостазом и эластичной тампонадой полости носа. Латексные пальчиковые прошитые тампоны устанавливали в общие носовые ходы на 24 ч.

Продолжительность хирургического вмешательства при односторонней сбалансированной декомпрессии, как правило, не превышала 2 ч.

Для профилактики инфекционных осложнений интраоперационно вводили 1 мг амоксициллина/клавуланата.

В послеоперационном периоде после удаления тампонов выполняли туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки.

Срок нахождения пациента в стационаре не превышал 10 сут, в большинстве случаев он составлял 7 сут.

Всем пациентам была выполнена сбалансированная декомпрессия орбиты по вышеописанной методике, причем у 7 пациентов вмешательство было проведено на обеих орбитах. Показаниями для операции были оптическая нейропатия (n=7) и косметически неприемлемый экзофтальм (n=8).

Для оценки эффективности и безопасности хирургического вмешательства учитывали остроту зрения, наличие косоглазия, бинокулярного двоения и величину экзофтальма (таблица). До операции острота зрения в среднем составила 0,84±0,19. После сбалансированной костной декомпрессии ни в одном случае не было отмечено снижения остроты зрения, в среднем она составляла 0,97±0,04, разница с предоперационным показателем не была достоверной (p>0,05).

Стойкое сходящееся косоглазие и бинокулярное двоение после сбалансированной декомпрессии орбиты, которые требовали в отдаленном периоде хирургического вмешательства на экстраокулярных мышцах, возникли в 4 (19%) случаях. У 6 пациентов (7 глаз) косоглазие и бинокулярное двоение отмечались до операции, а в послеоперационном периоде изменения угла отклонения глаза и его подвижности у этих пациентов отсутствовали.

Величина экзофтальма до операции составила 25±2,3 мм (от 21 до 30 мм). В результате сбалансированной декомпрессии орбиты было выявлено достоверное уменьшение экзофтальма в среднем на 4,8  мм (от 4 до 9 мм), его величина в среднем составила 20,2±1,9 мм (рис. 3 и 4).

Ни у одного из оперированных пациентов не наблюдалось орбитальных инфекционных осложнений или других клинически значимых инфекций полости носа и околоносовых пазух.

В статье представлены первые результаты одномоментной медиальной и латеральной костной декомпрессии орбиты при ЭОП. Особенностью оперативного вмешательства было одномоментное выполнение двух этапов хирургами разных специальностей: отоларингологом и офтальмологом. Медиальную декомпрессию осуществляли эндоназальным доступом, а латеральную — чрескожным, причем в первом случае выполняли резекцию наружной стенки, что способствовало снижению риска смещения глазного яблока при последующем этапе. Данная методика показала высокую эффективность как в отношении зрительных функций (острота зрения, бинокулярное двоение), так и с точки зрения уменьшения экзофтальма, который в среднем уменьшился на 4,8 мм, а послеоперационная диплопия при этом наблюдалась менее чем в 20% случаев.

Выполнение резекции медиальной стенки при сбалансированной декомпрессии требует тщательного предоперационного обследования пациентов в целях определения активности воспалительного процесса, показаний к хирургическому вмешательству, выявления противопоказаний и оценки рисков операции, а также высокой квалификации хирурга-оториноларинголога, имеющего большой опыт выполнения эндоскопических эндоназальных хирургических вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание и редактирование текста: П.К., Я.Г., В.С., Д.И., Н.К.