Лобная пазуха (ЛП) как составная часть системы околоносовых пазух выполняет фонетическую, обонятельную, статическую и термоизоляционную функции [1—5]. По мнению С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова (2002) [6], фронтальный синус выполняет вместе с остальными пазухами роль дополнительного защитного барьера, охраняющего образования орбиты и черепа от проникновения в них инфекции из полости носа. ЛП при травмах в лобной области выполняет чрезвычайно важные для организма амортизационную и защитную функции: передняя ее стенка и воздушная полость, принимая на себя ударную силу, защищают заднюю стенку и располагающийся за ней головной мозг от травматического повреждения. В приведенном наблюдении (больной М., 22 года) нож вошел через левую ЛП в полость носа, глотку, не повредив головной мозг (рис. 1). Следовательно, при лечении воспалительных и травматических поражений ЛП в случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, оперирующий врач должен стремиться сохранить или восстановить целостность ЛП как функционирующего органа.

Цель исследования — проанализировать результаты лечения больных с воспалительными и травматическими поражениями ЛП, разработать рекомендации по лечебной тактике в зависимости от формы поражения.

Под нашим наблюдением за период с 2007 по 2012 г. находились 4 группы больных: с острыми и хроническими воспалительными поражениями ЛП (n=480); с рецидивом фронтита (n=11); с кистовидным растяжением ЛП (n=25); с травматическими поражениями ЛП (n=24).

Обследование больных включало рентгенографию и компьютерную томографию околоносовых пазух, эндоскопический осмотр полости носа, общеклиническое обследование, исследование микрофлоры содержимого пазух, выполнение функциональных исследований.

На основании анализа данных анамнеза, компьютерной томографии, эндоскопического исследования полости носа нами были определены группы больных в зависимости от методики проводимого лечения:

— 1-я группа — больные острым и хроническим фронтитом, которым была проведена только антибактериальная терапия (n=42);

— 2-я группа — больные острым и хроническим фронтитом, пролеченные методом длительного дренирования в сочетании с общей антибактериальной терапией (n=336);

— 3-я группа — больные острым и хроническим фронтитом, пролеченные методом длительного дренирования ЛП с одновременным выполнением эндоназального вскрытия лобного кармана и коррекции эндоназальных структур (n=47);

— 4-я группа — больные хроническим фронтитом, которым ранее были выполнены неоднократные эндоназальные хирургические вмешательства (n=46);

— 5-я группа — больные хроническим фронтитом, которым были выполнены экстраназальные операции в сочетании с эндоназальными эндоскопическими вмешательствами (n=9).

Следует отметить, что при изучении анамнеза заболевания во многих случаях трудно установить истинные сроки начала фронтита. Появлению клинических симптомов данного заболевания у 78% наблюдаемых нами больных предшествовало острое респираторное заболевание, начало которого считается началом развития острого фронтита.

Однако мы считаем, что бактериальному поражению синуса предшествует длительный период времени, в течение которого в полости носа происходит подготовительная структурная и иммунологическая перестройка, создающая почву для развития воспаления, чему способствуют 2 обстоятельства. Первое — деформация перегородки носа вызывает нарушение нормальной аэродинамики воздушного потока, это способствует развитию аномалий и гипертрофии анатомических структур остиомеатального комплекса (ОМК), ведущим к блокаде лобно-носового соустья, что отмечено у 89% обследованных. Второе — иммунологические нарушения в слизистой оболочке. Морфофункциональные и иммуногистохимические исследования, проведенные А.А. Калинкиным (2010) [7], свидетельствуют о декомпенсации систем естественной защиты и наличии в слизистой оболочке длительно протекающего воспаления с аллергическим компонентом, на что указывает высокая концентрация иммуноглобулина (Ig) E в смывах со слизистой оболочки у больных риносинуситом. Одновременно отмечено угнетение продукции sIgA, являющегося главным Ig. Поэтому развивающаяся в слизистой оболочке ОМК морфофункциональная перестройка, способствующая блокаде соустья ЛП, носит характер пролиферативного (продуктивного) воспаления, характеризующегося доминированием размножения клеток и разрастанием соединительной ткани, и может рассматриваться как первичное хроническое воспаление, отличающееся слабой интенсивностью и большой продолжительностью.

В амбулаторных условиях большинство наблюдаемых нами больных принимали различные антибиотики, которые способны угнетать функцию макрофагов и трансформацию бластных форм лимфоцитов в зрелые формы, в результате нарушается взаимодействие в системе трехклеточной кооперации: В-лимфоцит←макрофаг→Т-лимфоцит. При этом воспалительный процесс переходит в хроническую латентную форму с аутоиммунным компонентом, проявляющуюся склонностью к отеку и гипертрофии слизистой оболочки, в том числе в области соустий пазух. А.А. Калинкиным на основании проведенных исследований было отмечено, что у больных риносинуситом независимо от диагноза при поступлении по иммунологическим показателям имело место не острое, а хроническое воспаление в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух.

Консервативную антибактериальную терапию получали 42 больных. Трепанопункцию Л.П. и антибактериальную терапию производили в 336 случаях. Трепанопункцию Л.П. осуществляли по методу Г.С. Бедера (1963) [8] с последующим дренированием синуса, промываниями 1—2 раза в сутки до прекращения примеси гнойного секрета в промывной жидкости, введением в просвет пазухи антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности выявленной микрофлоры. Дренирование и эндоскопические эндоназальные операции были выполнены 47 пациентам, только эндоскопические операции — 46.

Поскольку у каждого больного наблюдалась индивидуальная архитектоника латеральной стенки полости носа в связи с многообразием причин, ведущих к блокаде соустья, ход и объем операции был различен. Выполнению хирургического вмешательства предшествовали тщательный анализ результатов компьютерной томографии околоносовых пазух и эндоскопической картины полости носа, оценка состояния клеток решетчатого лабиринта, прилежащих к соустью (клетки бугорка носа, решетчатого пузыря, фронтальные, инфундибулярные клетки) и превращающих его в лобно-носовой канал.

Задача хирурга во время выполнения эндоназального вскрытия ЛП заключается не только в устранении аномалий анатомических структур ОМК, блокирующих соустье, но и в санации и разрушении пораженных и гипертрофированных клеток решетчатого лабиринта, формирующих лобно-носовой канал так, чтобы сформировать лобно-носовое соустье размером около 1 см. Для этого мы использовали изготовленные нами костные ложки, предназначенные для вскрытия клеток и формирования соустья по направлению кпереди и кзади(рис. 2).

Одновременно во всех случаях проводили различные по объему операции на других пораженных околоносовых пазухах с коррекцией эндоназальных структур в случаях их аномального формирования в целях восстановления нормальной аэродинамики воздушного потока.

Экстраназальное вскрытие ЛП в сочетании с эндоскопическим было выполнено только 9 больным, у которых был выявлен остиомеатальный процесс костных стенок синуса. При экстраназальном вскрытии ЛП мы выполняли разрез длиной 2,5—3 см по морщине или над бровью, после отслойки надкостницы фрезой или овальным долотом формировали округлое окно диаметром 1—1,5 см, через которое производили эндоскопический осмотр полости синуса и удаляли содержимое пазухи. Мы никогда не производили выскабливание слизистой оболочки, ограничиваясь только удалением полипозных выступов на ее поверхности. Во всех случаях соустье формировали со стороны лобного кармана. На кожный разрез накладывался косметический шов. Дренажную трубку, если возникала необходимость, вводили в пазуху через средний носовой ход.

У 11 больных хроническим фронтитом, которым ранее были выполнены радикальные операции на ЛП [9], были выявлены причины рецидива заболевания, приведенные в таблице.

Всем больным с кистовидным растяжением ЛП (n=24) было выполнено эндоназальное эндоскопическое вмешательство. Во всех случаях выявлялось различной степени выраженности выдавливание латеральной стенки полости носа в области основной пластинки средней носовой раковины, распространяющееся на область бугорка носа и передние пазухи решетчатой кости. Общий носовой ход на этом уровне частично или полностью блокирован, свод среднего носового хода обычно провисал. При зондировании выдавленных структур отмечалась их податливость и плотноэластическая консистенция, у большинства пациентов не ощущалось наличия костной стенки. Более того, чем больше объем пио-мукоцеле, тем больше степень и глубина резорбции костной ткани, направленной в сторону нижней стенки Л.П. Поэтому экстраназальный подход, используемый до сегодняшнего времени для лечения «обширных» или «гигантских» пиомукоцеле, сопровождающийся разрезом кожных покровов, разрушением передней стенки ЛП и ведущий к выраженному косметическому дефекту в области лба, является излишним. В случаях, когда имеет место разрушение орбитальной и мозговой стенок пазухи, провести их эндоскопический осмотр и правильно оценить состояние костных дефектов удается через сформированное соустье.

Больным с травматическими поражениями ЛП выполняли операцию репозиции костных отломков и восстановления формы синуса. Руководствуясь принципами щадящей хирургии, мы делаем небольшой разрез размером 1,5—2 см ближе к межпазушной перегородке. Аккуратно отслаиваем надкостницу с целью отыскать линию костного перелома и в этом участке формируем костное окно, раздвигая костные отломки или используя фрезу размером около 1 см. Через сформированное костное окно производится эндоскопический осмотр стенок ЛП, удаляются свободно лежащие костные отломки, сгустки крови и гнойный секрет, если у больного развился травматический гнойный фронтит. Тщательно осматриваются все стенки ЛП, ее бухты и карманы, а также лобно-носовое соустье. Если соустье зияет, никаких манипуляций в этой зоне производить не следует. В случае блокады соустья производится формирование его со стороны лобного кармана с контролем со стороны ЛП, вскрывая в случае необходимости решетчатые клетки, прилежащие к лобной воронке. Если передний конец средней носовой раковины прикрывает вход в лобный карман, мы считаем целесообразным резецировать выступающую его часть, чтобы облегчить в послеоперационном периоде контроль над состоянием сформированного соустья после удаления дренажной трубки, если она вводилась. После этого изогнутым элеватором или костной ложкой, введенными в просвет пазухи через отверстие в передней стенке, поднимаются вдавленные костные отломки. Пальцевым исследованием и визуально оценивается восстановление контура передней и глазничной стенок Л.П. Как только удается добиться совмещения костных отломков и выравнивания контура передней поверхности лба и края орбиты, в просвет пазухи через костное окно передней стенки вводится узкий марлевый тампон, пропитанный йодоформом, фиксирующий правильно совмещенные костные отломки. Тампон удаляется через 4—5 сут, после чего края раны сближаются полоской лейкопластыря. У всех больных раны зажили первичным натяжением.

В настоящее время компьютерная диагностика, эндоскопическая визуализация и хирургия позволяют в значительной степени усовершенствовать традиционные методики лечения заболевания ЛП, находящихся в наиболее сложных топографо-анатомических взаимоотношениях с полостью носа, другими околоносовыми пазухами, орбитой и полостью черепа. Эндоназальное вскрытие ЛП позволило во много раз уменьшить необходимость выполнения классической радикальной операции, включающей формирование костного окна больших размеров, выскабливание слизистой оболочки, формирование вслепую соустья с полостью носа со стороны ЛП, введением дренажной трубки на длительный срок.

Еще в 1925 г. проф. R. Barany писал: «Никто ведь не подумает, например, выскабливать остро воспаленную слизистую среднего уха. Так же и при подострых и хронических заболеваниях слизистой, даже там, где образовались большие грануляции и полипы, может наблюдаться возвращение к норме, как только устраняется причинный момент задержки гноя и удаляются грануляции и полипы».

У всех оперированных нами больных «причинным моментом» была обструкция лобно-носового канала, проходимость которого во всех случаях мы восстанавливали эндоскопическим эндоназальным вмешательством в зоне проекции лобного кармана. Наиболее выраженные патологические изменения, способствующие блокаде соустья, выявлялись в передних пазухах решетчатой кости. Кроме того, у больных, подвергшихся ранее хирургическим вмешательствам на ЛП, отмечалось разрушение структур ОМК и рубцовая облитерация в области проекции соустья и верхних отделов общего носового хода над средней носовой раковиной.

При формировании лобно-носового соустья мы старались сохранить лобно-носовой массив Риделя, поскольку обширная поверхность кости, лишенная покровного эпителия, предрасполагает к развитию остеомиелита, стимулирует процесс костеобразования, разрастание грануляций, что может привести к сужению или полной облитерации лобно-носового соустья. Поэтому расширение соустья производилось за счет разрушения клеток решетчатого лабиринта по направлению кзади после того, как мы вошли в ЛП со стороны среднего носового хода. Эндоскопический контроль над процессом формирования соустья осуществлялся как со стороны полости носа, так и со стороны ЛП.

В тех случаях, когда отмечается гипертрофия переднего конца средней носовой раковины целесообразно его резецировать, чтобы обеспечить лучшие условия для осмотра лобного кармана и соустья. Вход в лобный карман должен быть достаточно свободным. В послеоперационном периоде в этой зоне не смогут образоваться синехии и произойти заращение лобного кармана, что может привести к рецидиву фронтита; эндоскопически легко осмотреть его с помощью канюли для промывания синуса, если возникает в этом необходимость. Хотим подчеркнуть, что при хирургическом лечении воспалительных и травматических поражений ЛП врач должен сохранить ее воздушную полость, костные стенки, стараясь исключить необходимость ее облитерации, а также пластического закрытия больших дефектов ее передней стенки.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.П., О.М., Е.Ж.

Сбор и обработка материала: С.П., О.М., Е.Ж., Н.К., С.Ч.

Написание текста: С.П., О.М., Е.Ж.

Редактирование: О.М.