В последние годы отмечают значительный рост количества заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных поражений носа и околоносовых пазух (ОНП) [1-4]. Заболеваемость хроническим риносинуситом (ХРС), по данным разных авторов, существенно варьирует, однако занимает существенную долю в структуре ЛОР-заболеваний. Не вызывает сомнения и тот факт, что ХРС существенно снижает качество жизни, а затраты на его лечение в государственном масштабе составляют астрономические суммы [5-8]. При ХРС, в отличие от острого риносинусита (ОРС), инфицирование ОНП патогенной микрофлорой играет в этиологии заболевания существенно меньшую роль [9-11]. В связи с этим в комплексе лечебных мероприятий, помимо антибактериальных препаратов, на первый план выходит патогенетическая терапия [12-16]. При лечении ХРС большое внимание уделяется обеспечению адекватного дренирования ОНП, удалению из них экссудата, восстановлению проходимости естественных соустий и механизмов самоочищения пазух, то есть мукоцилиарного клиренса. Существенные различия в тактике лечения ХРС в России, в Западной Европе и США позволяют говорить об отсутствии универсального подхода к терапии этого заболевания. В России при риносинуситах принято проводить пункцию верхнечелюстных пазух (ВЧП) и вводить в нее различные лекарственные средства, причем зачастую это делают и при отсутствии веских к тому оснований [17]. Проведение сравнительных исследований и внедрение в практику новых более эффективных схем лечения взамен агрессивного пункционного метода и не доказавшей своих преимуществ системной антибиотикотерапии представляются в наше время весьма актуальными.

С июня 2011 г. по февраль 2012 г. нами проведено многоцентровое наблюдательное проспективное исследование, направленное на изучение практики лечения обострения ХРС путем оценки и сравнения клинических исходов при использовании различных схем консервативной терапии. Исследование проводилось в 16 клинических центрах России (Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Воронеж, Екатеринбург, Тюмень, Челябинск, Новосибирск, Уфа, Самара, Казань, Волгоград, Краснодар, Ставрополь и Ростов-на-Дону). В исследование были включены 317 пациентов с диагнозом "хронический риносинусит без полипов, среднетяжелое течение, стадия обострения". Тяжесть состояния оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ),

в работу были включены пациенты с показателем от 4 до 7 баллов. Диагноз подтвержден эндоскопией и данными компьютерной томографии (КТ) ОНП. Длительность курса терапии обострения ХРС составляла 7-8 дней в зависимости от выбранной схемы лечения. Критериями исключения являлись: легкая либо тяжелая форма заболевания (менее

3 или более 7 баллов по ВАШ); орбитальные или внутричерепные осложнения риносинусита; нормальная аэрация ОНП по КТ; аллергические реакции; полипозные риносинуситы; прием антибактериальных препаратов, кортикостероидов, системных и топических антигистаминных препаратов в течение предшествующего 1 месяца; наличие у пациента тяжелых интеркуррентных заболеваний; беременность.

Данные фиксировались в 1, 3, 5 и 8-й дни наблюдения, через 1,5 мес, а контроль наличия рецидивов осуществляли через 6 мес. Каждый участвующий в исследовании пациент субъективно оценивал свое состояние с помощью 10-балльной ВАШ на каждом визите. Помимо этого, на каждом визите проводилась оценка объективных данных по шкале от 0 до 3 баллов на основании передней риноскопии и эндоскопического осмотра полости носа. Следует отметить, что на каждом этапе клинического наблюдения некоторое число пациентов выбывало из исследования по причинам, не связанным с лечением. Однако это не помешало получить корректные результаты, так как объем выпадающих наблюдений на каждом этапе не превышал 10% от выборки. Все изучаемые переменные исследовательской базы данных были предварительно оценены с помощью методов описательной статистики. Для каждой группы больных был определен тип распределения данных, описаны частоты и доли для показателей, определены 95% доверительные интервалы. Для сравнения переменных по группам использованы медианы, моды, средние со стандартной ошибкой среднего и стандартным отклонением, минимум и максимум (вариабельность), межквартильный размах значений, дисперсионный анализ ANOVA и ANСOVA по группам лечения, непараметрический тест Вилкоксона для определения достоверности различий. Значимость наступает при уровне p<0,05 (Sig.).

Проанализировано 317 регистрационных карт пациентов, которые, в зависимости от схемы стартовой терапии, были распределены в три группы.

В 1-ю группу вошли 128 пациентов, получавших на старте комбинированную терапию антибиотика и препарата Синуфорте, во 2-ю группу - 90 больных, получавших монотерапию Синуфорте, а в 3-ю группу - 99 человек, которым был назначен только антибиотик (без мукоактивных препаратов). В процессе исследования ни разу не было отмечено нежелательных явлений, которые повлекли бы за собой осложнение, потребовавшее отмену терапии, госпитализацию или оперативное лечение. Антибиотикотерапия проводилась в 1-й и 3-й группах. Назначаемые антимикробные средства соответствовали клиническим рекомендациям (раздел "Антибиотик для эмпирической терапии" при лечении об­острения ХРС): защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения либо современные макролиды. Препараты назначались перорально в терапевтической дозе, курсом 7 дней. Назальный спрей Синуфорте получали пациенты в 1-й и 2-й группах по 1 дозе ежедневно в каждую половину носа в течение 8 дней.

Эффективность лечения оценивалась субъективно и объективно при каждом последующем визите. На рис. 1

В столбцах указано количество пациентов каждой из групп, оценивших соответственно результат проводимой терапии. Как представлено на рис. 1

К 5-му дню наблюдения хороший эффект отмечался в 4 раза чаще в 1-й группе и в 2 раза чаще - во 2-й по сравнению с 3-й группой наблюдения (см. рис. 2

К окончанию курса лечения (3-й визит) ухудшения не отмечали ни в одной группе, отсутствие эффекта чаще встречалось в 3-й группе, а наименьшее количество - во 2-й; удовлетворительный эффект достоверно не отличался во всех группах; хороший эффект в 3-й группе встречался реже в 4 раза; отличный эффект во всех группах встречался одинаково часто.

Через 1,5 мес после лечения единичные случаи ухудшения отмечали во 2-й и 3-й группах, отсутствие эффекта - чаще в 3-й группе, но разница была недостоверна; удовлетворительный эффект отмечало равное количество пациентов; хороший результат несколько чаще наблюдали в 1-й группе, чем во 2-й, и в 6 раз реже - в 3-й группе.

Динамика затруднения носового дыхания в баллах представлена в табл. 1

Таким образом, начиная со 2-го визита (5-й день терапии), скорость регресса показателей носового дыхания была достоверно выше у пациентов, получавших Синуфорте в моно- и комбинированной терапии по сравнению с больными 3-й группы, получавших только антибиотик (р<0,05). По этому показателю 1-я и 2-я группы достоверно не отличались. Сравнительная динамика в баллах представлена на рис. 5.

Динамика выделений из носа в баллах представлена в табл. 2.

Таким образом, с 3-го визита (окончание курса терапии) и до окончания наблюдения скорость регресса показателей выделений из носа была достоверно ниже у пациентов 3-й группы по сравнению с больными из 1-й и 2-й групп (р<0,05). Сравнительная динамика в баллах представлена на рис. 6.

Показатели лицевой боли в баллах представлены в табл. 3.

Таким образом, показатели лицевой боли достоверно отличались у пациентов 1-й и 3-й групп уже со 2-го визита (р<0,05). Скорость регресса этого показателя в баллах представлена на рис. 7.

Показатели снижения обоняния в баллах представлены в табл. 4.

Суммарный балл субъективных симптомов по группам представлен в табл. 5.

Статистически достоверно больше баллов в 1-й группе по сравнению со 2-й только перед стартом терапии (р<0,05), в дальнейшем достоверных отличий в этих группах нет. При сравнении 1-й и 3-й групп, начиная со 2-го визита, статистически лучше показатели комбинированной терапии по сравнению с монотерапией антибиотиком (р<0,05). Значения суммарной оценки симптомов ХРС во 2-й группе по сравнению с 3-й достоверно отличались уже с 1-го визита (3-й день лечения) (р<0,05).

Для наглядной оценки сумма симптомов заболевания по окончании курса лечения обострения ХРС (3-й визит) графически представлена на рис. 8.

Динамика в баллах эндоскопических показателей отделяемого из среднего носового хода представлена в табл. 6.

Показатели у больных во 2-й группе были достоверно лучше по сравнению с таковыми у пациентов 3-й группы по окончании курса лечения (р<0,05), однако через 1,5 мес разница нивелировалась.

Динамика в баллах эндоскопической оценки

отека слизистой оболочки представлена в табл. 7.

Статистически достоверных отличий между показателями в 1-й и 2-й группах, т.е. у лиц, получавших спрей Синуфорте, не получено: эффект от лечения был достоверно лучше, чем у больных 3-й группы уже с 3-го дня терапии и эта разница сохранялась до 1,5 мес наблюдения (р<0,05).

Эндоскопические показатели гиперемии слизистой оболочки представлены в табл. 8.

Статистически достоверных отличий между значениями у пациентов 1-й и 2-й групп не получено. Показатели у больных 1-й и 2-й групп достоверно лучше, чем у лиц 3-й группы уже с 3-го дня лечения и эта разница сохранялась до конца наблюдения (р<0,05).

В дополнение к стартовой терапии пункцию ВЧП пришлось выполнить в 1-й группе одному пациенту на 1-м визите и 3 пациентам - на 2-м. Во 2-й группе добавлять пункционное лечение не потребовалось ни в одном случае. В 3-й группе пункция ВЧП была проведена 9 пациентам на 1-м визите и

4 - на 2-м (в одном случае - повторная пункция).

В дополнение к изначально назначенной терапии промывание методом перемещения по Проетцу было проведено в 1-й группе 3 пациентам на 1-м визите; во 2-й группе 3 пациентам на 1-м визите, одному пациенту - на 2-м; в 3-й группе 6 пациентам на 1-м визите и трем - на 2-м.

Изменения в антибиотикотерапии в 1-й группе не проводили, во 2-й группе у двух пациентов монотерапия была дополнена антибактериальным препаратом. В 3-й группе у 5 пациентов антибиотик был заменен на препарат резерва из-за недостаточной клинической эффективности.

Частота рецидивов ХРС через 6 мес после проведения лечения распределилась следующим образом. В 1-й группе 4 пациента отмечали однократное обострение, причем у одного из них - дважды. Во 2-й группе у 14 пациентов отмечался один рецидив, у 7 - два рецидива. В 3-й группе однократное обострение отмечали 14 пациентов, двукратное - 3, трехкратное - 2. Более четырех рецидивов было отмечено у одного больного (рис. 9

Влияние назального спрея Синуфорте на эффективность лечения при ОРС подтверждено во многих исследованиях [8, 15, 18-20]. Его использование улучшает качество жизни пациентов, что достоверно доказано. При ХРС подобные исследования пока что единичны. По результатам нашей работы можно сделать следующие выводы. По данным объективных исследований и по субъективной оценке пациентов, схема лечения обострения ХРС, включающая в себя использование препарата Синуфорте в комбинации с антибиотиком, показывает достоверно лучшую эффективность по сравнению с антибиотикотерапией без мукоактивных препаратов. Разница в эффекте более выражена по показателям затруднения носового дыхания, лицевой боли, отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа. Различия по количеству выделений из носа наступают несколько позднее. Добавление к антибиотикотерапии мукоактивного препарата Синуфорте позволило в 4 раза сократить частоту и кратность обострений ХРС. Полученные данные свидетельствуют, что при среднетяжелом течении неосложненного ХРС без полипов монотерапия препаратом Синуфорте является сопоставимой, а по некоторым показателям (отек и гиперемия слизистой, носовое дыхание) - более эффективной, чем монотерапия стандартно назначаемыми антибактериальными препаратами. Такая схема лечения может быть рекомендована как стартовая терапия при условии динамического наблюдения за пациентом. Это позволяет при хорошем клиническом эффекте избежать чрезмерного и необоснованного назначения антибиотиков, что в свою очередь способствует замедлению роста резистентности микрофлоры и культивации устойчивых штаммов возбудителей. Следует отметить, что снижение количества потребляемых антибиотиков в масштабах всей страны трудно переоценить. Также при лечении обострения неосложненного ХРС легкой и средней тяжести препарат Синуфорте как в монотерапии, так и в комбинированной терапии способствует уменьшению количества таких агрессивных процедур, как пункция ВЧП.

Выражаем признательность участникам мно­гоцентрового исследования: Д.М. Савватеевой,

Т.А. Машковой, А.Б. Мальцеву, Х.Т. Абдулкеримову, А.И. Извину, М.Ю. Коркмазову, А.Б. Киселеву, Н.А. Арефьевой, Н.В. Тарасовой, А.В. Шахову, В.Н. Красножену, Т.С. Литовец, Е.Г. Шаховой, О.Р. Бакушовой, С.В. Семенову, Ю.В. Мисхориной, В.И. Кошель, А.Г. Волкову, И.В. Стагниевой, В.В. Вишнякову.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала: А.Л., О.И.

Статистическая обработка данных: С.С.

Написание текста: О.И.

Редактирование: А.Л.