Проблема замещения дефектов костной ткани в ринохирургии остается актуальной. Для пластики костных дефектов авторы предлагают различные материалы и способы их использования. Многие десятилетия ринохирурги пытаются найти материал, способный полноценно заменить или восстановить поврежденную стенку околоносовой пазухи (ОНП).

В настоящее время ряд клиницистов придерживается мнения о необходимости закрытия послеоперационных дефектов в передних стенках верхнечелюстных пазух (ВЧП) после хирургического вмешательства [1—3]. Обязательным является закрытие костных дефектов в той или иной стенке лобной пазухи, полученных в результате травмы или хирургического вмешательства, и эта позиция поддерживается абсолютным большинством ринохирургов [4—6].

Достаточно широко в медицине в качестве имплантатов стали использовать синтетические материалы например пористый политетрафторэтилен (ПТФЭ) [7—10]. ПТФЭ — синтетический продукт полимеризации тетрафторэтилена, состоящий из фторуглеродной цепочки. Благодаря своей уникальной химической инертности, большому молекулярному весу, отсутствию сложноэфирных связей и углеродных соединений, ПТФЭ устойчив ко всем наиболее значимым путям биодеструкции полимерных материалов.

ПТФЭ относится к высоко кристаллизованным полимерам с большой молекулярной массой, не подвергается размягчению при повышении температуры, разрушение его пространственной решетки начинается при температуре свыше 250 °C, что позволяет применять любой метод термической стерилизации. Полимер с монолитной структурой прошел токсикологические испытания, обладает достаточной химической стабильностью, отсутствием общетоксического, раздражающего и сенсибилизирующего действия. ПТФЭ не вызывает отложения фибрина, активацию тромбоцитов, адгезию белка, воспалительных и бактериальных клеток, т. е. является биосовместимым материалом.

Широкое внедрение в ринохирургию новых возможностей ПТФЭ должно быть предварено доклиническими и клиническими испытаниями.

Цель исследования — сравнение результатов имплантации ПТФЭ по данным компьютерной томографии через 3 и 6 мес после вмешательств с результатами имплантации деминерализованных костных трансплантатов.

Мы провели анализ данных 30 компьютерных томограмм у больных до и после операций на ОНП через 3 и 6 мес после имплантации пористого ПТФЭ.

В работе использовали спиральный односрезовый компьютерный томограф General Electric CT/e DUAL.

Считается, что компьютерная томография ОНП в предоперационном периоде позволяет:

— пространственно отображать взаимоотношение внутриносовых структур;

— судить о характере анатомических нарушений, степени распространенности патологического процесса;

— оценивать характеристику тканей по их рентгенологической плотности;

— служить моделью для планирования объема вмешательств до операции и путеводителем для хирурга во время операции.

У больных с заболеваниями ВЧП невоспалительного характера (ретенционные кисты) выполняли экстраназальное вскрытие пазухи по Калдвелл—Люку и удаляли кисты. Затем из пластины пористого ПТФЭ толщиной 1 мм и открытой пористостью 70% моделировали трансплантат, адекватный по форме и на 5% больше площади послеоперационного костного дефекта передней стенки ВЧП. Укладывали трансплантат на остатки костной передней стенки ВЧП под надкостницу, а мягкие ткани ушивали наглухо, жестко фиксируя трансплантат к кости.

В послеоперационном периоде антибактериальные препараты больным не вводили, швы рассасывались самостоятельно через 5—6 сут после вмешательства. Больных выписывали через 2—3 сут после операции для амбулаторного наблюдения врача по месту жительства.

В качестве типичного примера приводим историю болезни.

Больная Р., 35 лет, которой после обследования с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ) был поставлен диагноз «Кисты правой и левой верхнечелюстных пазух» (рис. 1, а), определен объем и способ хирургического вмешательства.

Через 3 мес после хирургического вмешательства и имплантации ПТФЭ на КТ отсутствуют пристеночные изменения слизистой оболочки пазух (см. рис. 1, б). При детальном рассмотрении видны места вскрытия ВЧП и линии сообщения костных структур передних стенок пазух с имплантатами из ПТФЭ.

Через 6 мес после имплантации ПТФЭ отсутствуют тканевые реакции со стороны мягких тканей и слизистой оболочки в области ВЧП, не детализируется наличие дефекта в передней стенке ВЧП, полное совмещение костной ткани со структурой имплантата (см. рис. 1, в).

Такие показатели КТ ОНП были получены нами у всех больных в группе, незначительно отличаясь в деталях (разница в толщине остаточного фрагмента имплантата пористого ПТФЭ, особенности сближения костных структур передних стенок ВЧП с имплантатом, толщина мягких тканей одноименной щеки в области fossa canina).

В ЛОР-клинике Ростовского государственного медицинского университета с 1990 г. проводятся экспериментальные работы и хирургические вмешательства с имплантацией деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ), которые, с точки зрения многих клиницистов, хорошо подходят для пластики данных структур [11—13]. ДКТ обладают всеми необходимыми качествами для пластики: гибкостью в сочетании с упругостью, пластичностью, возможностью моделирования формы, отсутствием антигенных свойств и рядом других. Одним из их важных свойств является способность к стимуляции репаративных процессов в кости с последующим замещением формы, размера и объема трансплантированного фрагмента. По мере роста новообразованной кости размер трансплантированного фрагмента ДКТ уменьшается, так же как и размер костного дефекта [14, 15].

И хотя в качестве трансплантата ДКТ, в отличие от пористого ПТФЭ, является гомокостью, нам хотелось бы для сравнения привести несколько примеров по срокам приживления ДКТ у человека и экспериментальных животных.

У больной Б., 48 лет, возникла необходимость повторного вмешательства на правой ВЧП, которая за 2 года до этого обращения была вскрыта по поводу кисты с последующей пластикой послеоперационного дефекта фрагментом ДКТ.

Во время экстраназального вмешательства на правой ВЧП по Калдвелл—Люку, при повторном поступлении в ЛОР-клинику РостГМУ на слизистой оболочке (розовая и влажная) в области переходной складки справа был обнаружен небольшой рубец. После отслойки мягких тканей выявлено следующее: передняя стенка пазухи однородная и полностью выполнена «новообразованной» костью без каких-либо дефектов и стыков между краем собственной кости и имплантатом. Фрагменты костной ткани передней стенки ВЧП взяты для гистологического исследования. После выполнения санирующего вмешательства послеоперационный дефект в передней стенке пазухи был закрыт фрагментом ДКТ, смоделированным в виде «заглушки», а мягкие ткани ушиты наглухо.

При гистологическом исследовании микроскопически обнаружены фрагменты губчатой кости с дистрофическими и склеротическими изменениями костных балочек. Отмечались элементы реактивного разрастания костной ткани: формирование новых балочек, консолидация которых (базофильные линии склеивания) приводит к формированию мощных плотных структур по типу компактной костной ткани. В костном мозге — очаговые лимфоидные инфильтраты. Эти данные указывают на завершение собственного остеогенеза передней стенки пазухи больной с формированием компактных пластинок, губчатого слоя и даже с развитием многих элементов костного мозга. Напомним, что представлены материалы гистологического исследования фрагментов передней стенки правой ВЧП через 2 года после замещения в ней послеоперационного дефекта имплантатом из ДКТ (рис. 2).

Таким образом, процессы остеогенеза с полным замещением имплантата у данной больной в области передней стенки ВЧП был практически завершен. До его окончания осталось совсем незначительное количество времени.

Данные приведенного гистологического исследования во многом совпадают с экспериментальными данными А.К. Покотиленко и соавт. [16] по характеристикам новообразованной кости, отличаясь по времени завершения ее формирования. В работе этого авторского коллектива указывалось, что спустя 6 мес на месте имплантированного костного матрикса располагалась новая губчатая кость, закрывавшая возникший на операции дефект в скелете перегородки носа.

Еще одно подтверждение можно найти в работе И.И. Ромашевской [17]: через 90 дней после имплантации ДКТ в область лобных костей экспериментальных животных при микроскопическом исследовании была обнаружена полноценная перестройка пластинки трансплантата с полным замещением его новообразованной костью, обеспечивающей анатомическую целостность тканей реципиента. На месте операционного дефекта сформировалась губчатая кость с наличием костномозгового канала, заполненного пролиферирующими клетками миелоидного ряда. Исчезли незрелые остеоидные структуры — они заместились пластинчатой костной тканью и губчатым костным веществом со сформированными гаверсовыми каналами и полноценными костным мозгом (рис. 3, 4). Все эти данные указывают на то, что через 90 дней после трансплантации фрагментов ДКТ в области лобных костей (в условиях стерильной раны и без применения антибактериальных препаратов) завершается формирование полноценной плоской кости, что подтверждается макро- и микроскопически.

Тканевые реакции в области имплантации синтетического материала показали высокие остеоинтегративные свойства ПТФЭ, обладающего химической и биологической инертностью к тканям реципиента. Сравнение результатов имплантации ПТФЭ через 3 и 6 мес после его хирургической имплантации показало, что через 6 мес полностью завершено формирование полноценной кости с исчезновением границ между собственной костью и трансплантатом, отмечено отсутствие альтеративно-некротических и гнойно-воспалительных изменений тканей, но в то же время нет полного замещения трансплантата собственной костью реципиента.

Результаты имплантации гомокости (ДКТ) в аналогичные костные структуры ВЧП у экспериментальных животных вызывают полное замещение операционных дефектов на границе имплантата с собственной костью в течение 90 дней. У людей при пластике таких же дефектов полноценное замещение костного дефекта происходит в течение 2—3 лет и более.

При имплантации ПТФЭ в костную рану передних стенок ВЧП через 6 мес происходит врастание костных структур стенок пазух в трансплантат, что является хорошим показателем для синтетического имплантата.

Описанные положительные результаты процессов регенерации в области костного послеоперационного дефекта у экспериментальных животных и человека позволяют рекомендовать применение пористого ПТФЭ для замещения костных дефектов, в том числе для закрытия костных дефектов передней стенки ВЧП после удаления ее ретенционных кист.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В.

Сбор и обработка материала: Ю.Т., Л.Ф.

Статистическая обработка данных, написание текста и редактирование: Ю.Т., А.В., Л.Ф.