Введение. В настоящее время при трансназальном удалении опухолей селлярной локализации широко используется транссептальный доступ [2, 3]. Целесообразность этого доступа объясняется способностью сочетания адекватной визуализации опухоли и минимальной травматизацией структур полости носа. Известны различные современные модификации данной операции, разработанные рядом авторов [1, 5, 6]. Недостатками этих методов является вовлечение в ход операции полости рта, что увеличивает объем операционной травмы, и высокая вероятность атрофических процессов в полости носа, приводящих к перфорациям, так как полностью или частично удаляется костный и хрящевой отдел носовой перегородки. После трансептального доступа к клиновидной пазухе отмечается от 1 до 13% перфораций носовой перегородки [3].
Кроме того, само удаление новообразований часто не является радикальным, что приводит к рецидивированию основного заболевания и требует повторных вмешательств. Так, рецидивы аденом гипофиза после доступа через перегородку носа, которые потребовали проведения повторных вмешательств, встречаются от 10-31% случаев [3, 4]. Основной сложностью, с которой встречается ринохирург при выполнении повторной операции, является затрудненное ориентирование в операционном поле по причине разрушения анатомических структур во время предыдущего вмешательства. Наиболее часто встречающаяся проблема во время реоперации - это осуществление контроля за срединной линией, роль которой выполняют хрящевой и костный отделы носовой перегородки. Преимущественно эти структуры удаляются при подходе к клиновидной пазухе. На их месте остается дубликатура слизистой оболочки с фиброзным слоем. В послеоперационном периоде в носовой полости развиваются выраженные атрофические процессы, что нередко приводит к формированию перфораций носовой перегородки [3]. В связи с этим возникает необходимость разработки хирургического вмешательства с максимальным сохранением анатомо-физиологических взаимосвязей носовых структур для достижения хороших функциональных результатов при последующих реоперациях.
Цель работы - повышение эффективности эндоназальных микрохирургических вмешательств при патологии области клиновидной пазухи с использованием модифицированного транссептального доступа.
Материалы и методы: 81 больному выполнялся транссептальный доступ к клиновидной пазухе как этап нейрохирургической операции по поводу опухолей селлярной локализации. Основная группа А представлена 31 пациентом, которым доступ осуществлялся по усовершенствованной щадящей методике. Группу сравнения Б составили 50 пациентов, которым операция проводилась по традиционной методике.
Особенностью этой группы было то, что на оперативное лечение они направлены в нейрохирургическое отделение по поводу новообразования селлярной локализации и при поступлении в стационар не предъявляли жалоб со стороны ЛОР-органов. Наиболее частой жалобой обследуемых пациентов было нарушение остроты зрения и полей зрения, по поводу чего 74 (91,4%) пациента наблюдались у офтальмологов и неврологов. 45 (55,6%) больных наблюдались у эндокринологов по поводу секретирующих аденом гипофиза (соматотропиномы с проявлением в виде акромегалии, болезни Иценко - Кушинга, пролактиномы). Головная боль периодическая или постоянная, различной интенсивности, не имевшая четкую локализацию беспокоила 52 (64,2%) пациента с новообразованием селлярной локализации.
МРТ явилась единственным методом, достоверно подтверждающими диагноз и определивший лечебную тактику. У 38 (46,9%) обследуемых встречалась опухоль, не разрушающая заднюю стенку клиновидной пазухи. У 31 (38,3%) пациента была разрушена только задняя стенка клиновидной пазухи, сама пазуха частично была заполнена опухолевой тканью. У 12 (14,8%) пациентов выявлена опухоль, которая разрушала заднюю стенку, заполняла собой весь объем пазухи и частично разрушала или резко истончала переднюю стенку клиновидной пазухи.
У 8 (9,9%) больных во время эндоскопического осмотра полости носа выявлено искривление перегородки носа в хрящевом и костном отделах. Пациенты с искривлением носовой перегородки в группе обследуемых с диагнозом «опухоль селлярной локализации», составляют незначительное количество и не оказывают влияния на достоверность суммарного результата.
Анализируя данные пиковой объемной скорости выдоха через нос, у каждого из обследуемых (135,7±13,1) не выявлено достоверных различий (Р = 0,58) с контрольной группой условно здоровых лиц (134.3±11,9).
Проведя анализ данных функции мукоцилиарного транспорта суммарно у 81 пациентов, мы получили средний результат 18,4±1,9 мин, который не отличался от показателей нормы.
При анализе функционального состояния полости носа перед оперативным вмешательством, у группы пациентов с новообразованием селлярной локализации, мы не обнаружили отличий от показателей нормы.
В ходе эндоскопического исследования, всем обследуемым пациентам проводился забор мазков со слизистой носа с последующим отпечатыванием содержимого на предметном стекле. Оценка мазков-отпечатков со слизистой носа является дополнительным критерием, позволяющим судить о последствиях оперативного вмешательства (атрофических и воспалительных процессах).
При анализе содержания лейкоцитов в носовом секрете 1,86±1,21 у обследованных пациентов не отмечено увеличения лейкоцитов по сравнению с показателями у 20 условно здоровых добровольцев (1,84±0,74) (Р > 0,05).
Количество эпителиальных клеток в мазках-отпечатках со слизистой оболочки полости носа у всех больных, которым выполнено транссептальное оперативное вмешательство на клиновидной пазухе, также достоверно не отличалось (Р > 0,05) от результатов у здоровых добровольцев (0,86±0,71). Так, при подсчете десквамированного эпителия у 81 обследуемого больного эта цифра составила 0,84±0,76.
Транссептальная сфенотомия традиционным методом была выполнена 50 больным (Б группа).
Под общим обезболиванием эндотрахеальным методом производят разрез слизистой носовой перегородки в преддверии носа. Первый этап операции выполняется как подслизистая резекции перегородки носа с выделением четырехугольного хряща и последующим частичным его удалением и формированием трех туннелей (общего и двух по дну полости носа). После этого выкусывается перпендикулярная пластинка решетчатой кости до рострума клиновидной пазухи. В образующуюся полость помещают сфеноидальное зеркало и вскрывают переднюю стенку клиновидной пазухи. После выполнения вмешательства на клиновидной пазухе удаляют сфеноидальное зеркало. Листки слизистой с надкостницей устанавливают по средней линии и фиксируются силиконовыми пластинами. Края разреза сшивают. В носовые ходы устанавливают тампоны Мероцель. Тампоны удалялись из полости носа через два дня после операции. Пациенты находились в отделении нейрохирургии 7-9 дней, после чего выписывались для амбулаторного наблюдения у нейрохирурга и отоларинголога. Но при этом доступе существует вероятность развития атрофических процессов в полости носа, так как удаляются хрящевой и костные отделы отделы носовой перегородки, а также недостаточно мобилизируется слизистая носовой перегородки и дна полости носа, что в процессе операции приводит к ее травматизации и разрывам и повышенной кровоточивости.
Транссептальная сфенотомия модифицированным методом была выполнена 31 больному (группа А).
Под общим обезболиванием эндотрахеальным методом производят разрез слизистой оболочки и надхрящницы носовой перегородки с правой стороны с продолжением разреза на дно полости носа. Прорезывают хрящ носовой перегородки и через этот же разрез отсепаровывают слизисто-надхрящничный лоскут с левой стороны четырехугольного хряща и далее - слизисто-надкостничный лоскут до передней стенки клиновидной пазухи, формируя, таким образом левый тоннель. Затем разъединяют хрящевую и костную части носовой перегородки в нижнем и заднем отделах и хрящ вместе с прикрепленной к нему слизистой оболочкой и надхрящницей смещают в правую сторону. При помощи распатора отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут дна полости носа справа и таким образом, формируют тоннель справа. Перпендикулярную пластинку решетчатой кости удаляют крупными фрагментами при помощи щипцов. Вскрывают переднюю стенку клиновидной пазухи в области соустья с двух сторон, разрушая переднюю стенку книзу, после чего удаляют рострум клиновидной пазухи единым блоком и вскрывают переднюю стенку. После завершения нейрохирургического этапа операции костные фрагменты реимплантируют, хрящевой отдел носовой перегородки устанавливают в срединное положение. Края разреза сшивают. Носовую перегородку фиксируют силиконовыми пластинами. В носовые ходы устанавливают тампоны Мероцель. Тампонаду и силиконовые сплинты удаляли из полости носа через два дня после операции. Пациенты находились в отделении нейрохирургии 7-9 дней, после чего выписывались для амбулаторного наблюдения у нейрохирурга и отоларинголога.
Результаты исследований: В раннем послеоперационном периоде все пациенты наблюдались нами в амбулаторных условиях. Изучались ринологические жалобы обследуемых пациентов, данные осмотра полости носа с помощью жестких эндоскопов, результаты клинических исследований. Осмотры проводились на 3-й и 7-й неделе.
При анализе клинических исследований, мы отметили стабилизацию явлений реактивного воспаления к седьмой неделе, и не выявили различий в динамике восстановительных процессов в полости носа. А также не было отличий в эндоскопической картине в раннем послеоперационного периоде между группами А и Б.
Пациенты наблюдались нами в амбулаторных условиях до 3 лет. Развитие перфораций в костном отделе носовой перегородки, при наблюдении больных более года, позволяет судить о нарушении трофики, которое проявляется в позднем послеоперационном периоде.
При динамическом наблюдении в течении 3 лет все пациенты группы А отмечали состояние полости носа и носовое дыхание как удовлетворительные. Двое больных (6,4%) предъявляли жалобы на периодическую сухость слизистой полости носа и скопление корок в течение года после операции, им проводились курсы консервативного лечения и туалет полости носа.
При эндоскопическом наблюдении за период от 1 года до 3 лет после операции у пациентов группы А слизистая была блестящая и имела нормальный розовый цвет без налетов и корок. У всех пациентов была сохранена нормальная архитектоника внутриносовых структур. У одного пациента через 7 месяцев после операции сформировалась перфорация носовой перегородки в костном отделе до 3 мм в диаметре. При динамическом наблюдении до 3 лет размеры перфорации не увеличились.
При динамических осмотрах пациентов группы Б 1 (22%) обследуемых жаловались на периодическую сухость в носу и скопление сухих корочек, однако жалоб на нарушение носового дыхания не предъявляли. Им проводились курсы местного консервативного лечения с аспирационным туалетом полости носа и назначением масляных капель. Остальные 39 (78%) пациентов оценивали состояние полости носа и носовое дыхание как удовлетворительные.
При осмотре эндоскопами полости носа пациентов в группе Б на протяжении 3 лет после операции перфорации носовой перегородки были отмечены у 9 (18%) человек. Они периодически получали курс консервативного лечения (туалет полости носа, масляные капли в нос на длительный период). У двоих пациентов перфорации сформировались через год после операции в костном отделе носовой перегородки. При динамическом наблюдении до 3 лет размеры перфорации увеличились у одного пациента с 4 мм до 6 мм, у второго диаметр дефекта не изменился (до 6 мм). Края дефекта в обоих случаях были гладкими, без признаков активного воспаления. У 7 человек перфорации сформировались в течение периода 2-3 лет после операции. У двоих пациентов образовался дефект в костном отделе носовой перегородки через 1,5 года после оперативного вмешательства (у одного - диаметром до 2 мм, у второго обследуемого - до 5 мм). При наблюдении до 3 лет размеры перфораций у них не увеличились. У троих больных перфорации носовой перегородки в костном отделе имели размер до 1 см и были выявлены через 2 года после операции. У двоих пациентов образовались перфорации размером более 1 см и затрагивали костный и хрящевой отделы носовой перегородки. Они были выявлены при эндоскопическом осмотре через 2,5 года после операции. При динамическом осмотре этих пациентов на протяжении 3 лет размеры перфорации не изменились.
Среди прооперированных транссептальным доступом под нашим наблюдением находилось 17 (20,9%) пациентов с рецидивами опухоли селлярной локализации. Интерес этой группы заключается в том, что представляется возможность во время повторной операции изучить состояние костных и хрящевых структур носовой перегородки после проведенных ранее традиционных и модифицированных оперативных вмешательств. В ходе реоперации у 5 пациентов группы Б нередко отмечался ряд трудностей, как, например, разрывы слизистой оболочки носовой перегородки в ходе разделения листков слизистой в задних отелах. Это вызывало чрезмерную кровоточивость тканей и затрудненную ориентацию в операционной ране. При разрывах слизистой ощущение проваливания и пустоты имитировало вход в клиновидную пазуху или в хоану.
В ходе реопераций в группе А у 12 пациентов на этапе создания тоннелей по дну полости носа и в хрящевом отделе носовой перегородки особых трудностей не возникало. Это объяснялся тем, что при первой операции эти структуры повреждались минимально, сохранялась структура взаимоотношений кость-надкостница, хрящ-надхрящница, а также производилась реимплантация костных фрагментов носовой перегородки.
Выводы.
Усовершенствованная методика хирургического доступа к клиновидным пазухам через носовую перегородку позволила уменьшить в 5,6 раз количество перфораций носовой перегородки в отдаленном послеоперационном периоде.
Через год после операции удовлетворительное носовое дыхание и нормальные функциональные показатели слизистой оболочки полости носа отмечены у 96,8% пациентов.