В настоящее время понятие эндоскопическая хирургия (ЭХ) в ринологии широко распространено. Базисные техники ЭХ широко применяются во всем мире, однако уже к концу XX в. было понятно, что данный метод хирургии применим не только для операций на структурах полости носа и околоносовых пазух. Сегодня трудно кого-то удивить эндоскопическими эндоназальными операциями на основании черепа, гипофизе, задней черепной ямке и других сложных анатомических областях. Расширенные показания к ЭХ представляют наибольший интерес, поскольку имеют точку приложения к нескольким узким специальностям.
Одним из заболеваний, в лечении которого сегодня применяется ЭХ, является эндокринная офтальмопатия (ЭОП). Это аутоиммунное системное заболевание, основными симптомами которого являются стойкий экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и ретракцией век, а также снижение зрения вследствие компрессии зрительного нерва [16, 23]. Несмотря на распространенность заболевания, пока нет единой точки зрения на необходимость проведения ДО у того или иного пациента, равно как и нет согласия между специалистами, занимающимися лечением ЭОП - эндокринологами, офтальмологами и ЛОР-врачами.
Бесспорно, что в основе лечения пациентов с ЭОП является медикаментозная терапия, имеющая целью достичь нормализации уровня гормонов щитовидной железы (European Group On Graves’ Orbitopathy (EUGOGO)) [46]. Препаратами выбора являются системные глюкокортикостероиды. Также используют рентгенотерапию, окклюзионную, склеротерапию и другие методы [2, 24, 34]. Но если относительно консервативной терапии все предельно ясно, то хирургическое лечение ЭОП ставит перед нами много неразрешенных вопросов. Бесспорны показания к эстетическим операциям на веках [5, 10]. Но нет четких рекомендаций к оперативному лечению при сохраняющемся экзофтальме, равно как и при злокачественных формах процесса. Результаты, опубликованные в научной литературе, малочисленны и не имеют сходных результатов по эффективности. Не определены показания к тому или иному доступу, в том числе и к комбинированному. Не освещены вопросы о частоте рецидивов экзофтальма после ДО и необходимости повторных операций. Не регламентируется объем костной декомпрессии. И, наконец, неизвестно, сколько именно пациентов, страдающих ЭОП, нуждаются в ДО.
Для оториноларингологов наиболее интересен эндоназальный доступ к орбите как наименее инвазивный. Однако наружные декомпрессии также выполняются успешно. Поэтому в данном обзоре будут освещены различные хирургические доступы к орбите при ЭОП.
Уже в 1911 г. Доллингер первый предложил наружную костную декомпрессию. При этом через кожный разрез длиной 4-6 см, идущий от наружной спайки век в сторону височной ямки, осуществляют резекцию наружной стенки орбиты. Костный лоскут удаляется до клиновидной кости, после чего производится разрез периорбиты в передне-заднем направлении. Часть орбитальной клетчатки, которая пролабирует в полученный костный дефект, резецируется [42].
Недостатками вышеуказанной методики являются высокая инвазивность, наличие послеоперационного рубца, а также недостаточный регресс экзофтальма, который составляет максимально 4 мм. В настоящее время считается доказанным, что удаления лишь одной стенки орбиты недостаточно для достижения стойкого функционального и эстетического результата [42].
Медиальная костная декомпрессия выполняется путем остеотомии медиальной стенки через кожный разрез вдоль боковой поверхности носа с последующим удалением медиальной и нижней стенок орбиты. Метод имеет те же недостатки, что и предыдущий. Регресс экзофтальма возможен до 2-3 мм [52].
Одной из разновидностей медиальной декомпрессии является декомпрессия через транскарункулярный доступ [33]. При этом разрез производится через слезное мясцо, далее - под медиальный отдел конъюнктивы с переходом на задний слезный гребень. Удаляется медиальная стенка орбиты. Через этот же доступ выполняется тотальная этмоидэктомия. Регресс экзофтальма при этом доступе составляет в среднем 2,3 мм.
В 1989 г. Леоном впервые был предложен метод глубокой латеральной декомпрессии [39]. В настоящее время он используется как часть комбинированной латеральной и медиальной ДО (так называемая сбалансированная декомпрессия). При этом удаляется вся латеральная стенка орбиты вплоть до большого крыла клиновидной кости. Кроме того, некоторые хирурги рекомендуют удалять костный край орбиты, поскольку он может препятствовать нормальному обзору глубоких латеральных отделов орбиты и оператор рискует пропустить интраоперационную ликворею [36]. В тех случаях, когда вмешательство ограничивают удалением лишь одной орбитальной стенки, дополнительно производится также резекция орбитального жира из нижне-латерального отдела орбиты, чтобы достичь большего регресса экзофтальма. Однако удаление костного края орбиты уже само по себе может вызвать стойкий косметический дефект, что, безусловно, является недостатком этой методики.
Методы латеральной и медиальной костной декомпрессии достаточно широко применяются в офтальмологической практике. Например, в исследовании Choe et al (2011) проводилась сравнительная характеристика эффективности этих двух видов ДО у пациентов с компрессивной нейропатией зрительного нерва [19]. Результаты исследования продемонстрировали достоверно лучшую эффективность латеральной декомпрессии в плане регресса экзофтальма (6,3 мм) по сравнению с медиальной (3,1 мм, p < 0,0001). Зрение улучшилось у всех пациентов, независимо от того, какая стенка орбиты удалялась.
Нижняя костная декомпрессия. При этом виде декомпрессии используется трансантральный подход для удаления нижней и медиальной стенок орбиты, а в некоторых случаях - и ее наружной стенки. Недостатком этого метода является повреждение инфраорбитального нерва, что приводит к нарушению чувствительности в зоне иннервации [6].
Трансфронтальная декомпрессия производится за счет удаления верхней стенки орбиты. Недостаток этой операции - необходимость транскраниального подхода к верхней стенке орбиты. При этом виде вмешательства имеется риск ранения лобной доли головного мозга, внутричерепного кровоизлияния, менингита и послеоперационной ликвореи [6].
Все вышеуказанные варианты операций, наряду с вполне очевидными положительными, имеют и отрицательные стороны. Это травматичность, инвазивность и довольно высокий процент осложнений, в частности развитие стойкой послеоперационной диплопии, частота которой в некоторых сериях наблюдений достигает 60% [5].
Внутренняя ДО (удаление орбитальной клетчатки) является эффективным методом и позволяет удалить максимально возможное количество орбитальной клетчатки (в среднем удаляют около 6 см3, что составляет 56% ее объема), не изменяя при этом позиции глаза по отношению к орбитальной оси. Операцию используют как скоропомощную при декомпенсированном экзофтальме, а также с косметической целью при стабилизации патологического процесса. Доступ транспалпебральный или трансконъюнктивальный. Такой вид хирургического лечения может быть выбран лишь при наличии нормальных анатомических параметров мягкотканого содержимого орбиты и глаза, что уточняется при проведении КТ или МРТ [6, 7].
С развитием эндоскопических технологий, все большее число хирургов отдают предпочтение трансэтмоидальной эндоскопической декомпрессии орбиты (ТЭДО), при которой производят резекцию медиальной стенки орбиты, вплоть до клиновидной пазухи, и нижней стенки орбиты.
В большинстве случаев имеет место увеличение в объеме нижней и медиальной прямых мышц глаза по сравнению с другими глазными мышцами. В связи с этим ТЭДО является наиболее удобной, поскольку обеспечивает доступ к вышеуказанным мышцам по наиболее короткой траектории [44].
Удаление бумажной пластинки с последующим рассечением периорбитальной фасции приводит к частичному смещению ретробульбарных тканей из верхушки орбиты в область вскрытого в ходе операции решетчатого лабиринта. Это позволяет придать глазу положение, максимально приближенное к нормальному. При этом отсутствует необходимость в удалении орбитальной клетчатки, что рекомендуется делать при выполнении ДО наружным доступом [30].
ТЭДО выполняется в пять основных этапов: 1) идентификация и расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи; 2) этмоидэктомия; 3) идентификация естественного соустья клиновидной пазухи и обнажение ее передней стенки; 4) удаление бумажной пластинки и медиального отдела нижней стенки орбиты; 5) нанесение на периорбитальную фасцию продольных разрезов.
Для оценки степени выраженности клинических проявлений заболевания и послеоперационного эффекта наиболее часто используются такие методы диагностики, как экзофтальмометрия, измерение остроты зрения и полей зрения, в том числе цветовых, проводится оценка состояния роговицы (наличие кератита, язв и дефектов роговицы), подвижности глазного яблока, измеряется внутриглазное давление [16, 17, 45]. Оценивается качество жизни пациентов до и после операции [37]. Еще одним методом исследования, позволяющим оценить эффективность вмешательства, является измерение вызванных потенциалов от зрительного нерва [23].
Результаты исследований, проведенных в различных странах, подтверждают эффективность вышеописанной эндоскопической методики. В частности, в исследование, проведенное Malik et al. (2008), включало 15 пациентов, которым была произведена ТЭДО (20 орбит). Регресс экзофтальма составил 3,7 ± 2,2 мм (среднее значение/стандартное отклонение, t = 6,5, p = 0,001). 89% пациентов (16 из 20 орбит) отметили, что их внешний вид после операции улучшился [41].
В исследовании, проведенном Stiglmayer et al. (2004), ТЭДО была выполнена 21 пациенту (32 орбиты), страдающему ЭОП. У 17 из 21 пациента операция была выполнена в острой фазе офтальмопатии, в связи с резистентностью к консервативной терапии, а у 4 - по эстетическим показаниям. До операции острота зрения составляла 0,81 ± 0,28, после операции - 0,92 ± 0,21 (р = 0,0032). Ретракция верхнего и нижнего век и явления кератита после операции достоверно уменьшились (р < 0,001). У всех пациентов после операции отмечено достоверное уменьшение экзофтальма - на 4,6 ± 1,7 мм (р < 0,001) - и внутриглазного давления - на 3,4 ± 3,0 мм рт. ст. (р < 0,001). Что касается диплопии, то у 11 пациентов диплопия присутствовала до операции, у 9 из них она сохранилась после декомпрессии, у 8 - диплопия впервые появилась в результате хирургического вмешательства. Пациентам с диплопией впоследствии была выполнена операция на глазных мышцах, корригирующая подвижность глазного яблока (8 пациентам), или диплопия скорригирована при помощи линз (остальным 5 пациентам) [51].
В исследовании Clauser et al. (2012) приняло участие 10 пациентов (20 орбит), которым была выполнена ТЭДО в сочетании с удалением орбитального жира. Результаты исследования не продемонстрировали регресс экзофтальма и показали улучшение нервных импульсов по зрительному нерву, что подтверждено значениями зрительных вызванных потенциалов: достоверно улучшилась амплитуда потенциала и его латентный период [23].
В работе Dubin et al. (2008) ТЭДО выполнена на 45 орбитах (24 пациентам), причем в 27 случаях для дополнительного контроля использовалась система навигации (основная группа пациентов). Регресс экзофтальма составил в среднем 6,2 мм. 38% пациентов отметили полное восстановление остроты зрения и 62% - значительное улучшение остроты зрения. Послеоперационные осложнения (риносинусит) развились у 11,1% пациентов из основной группы и у 18,5% пациентов из группы контроля, при этом различие не достигало степени статистической достоверности, в связи с чем, авторы делают вывод о том, что навигационный контроль является полезным, но необязательным во время проведения декомпрессии орбиты. Данных о наличии до- и послеоперационной диплопии представлено не было [25].
Для решения проблемы развития послеоперационной диплопии Metson et al. (2002) предложено выполнять ДО с оставлением горизонтальной полоски периорбитальной фасции, что позволяет предотвратить пролапс медиальной прямой мышцы глаза. Эта техника операции была использована при проведении декомпрессии на 20 орбитах (13 пациентов - основная группа), в то время как стандартная техника операции выполнялась в 24 случаях (группа контроля). Средний период наблюдения после операции составил 3,2 года. В результате было отмечено, что уровень послеоперационной диплопии был достоверно ниже в основной группе (0% в основной группе против 29,2% в контрольной группе, р = 0,038). Регресс экзофтальма, как в основной, так и в контрольной группах, составил в среднем 5 мм [43]. Подобный метод предложен Jimenez-Chobillon et al. (2010). В этом исследовании было прооперировано 13 пациентов, и стойкая диплопия развилась только у одного из них; однако регресс экзофтальма составил лишь 4,3 мм [35].
В исследовании Wright et al. (1999) с целью уменьшения вероятности развития послеоперационной диплопии было предложено сохранять костную перемычку между медиальной и нижней стенками орбиты. Была произведена 21 ТЭДО (11 пациентов). В 15 случаях вышеописанная костная перемычка была сохранена. Во всех случаях отмечено улучшение остроты зрения, а регрессия экзофтальма составила 3,6 мм. У 2 пациентов, которым не сохранили костную перемычку, после операции появилась диплопия [53].
Таким образом, по данным литературы, регресс экзофтальма после ТЭДО с удалением медиальной и нижней стенок орбиты колеблется от 2,5 мм [38] до 6,2 мм [25], составляя в среднем 4,6 мм. Все пациенты отмечали после операции улучшение качества жизни. Отмечено достоверное улучшение остроты зрения, состояния роговицы и век. К наиболее частым осложнениям относится послеоперационная диплопия, которая возникает, по данным разных авторов, в 6-38% случаев. Отмечено, что со временем она регрессирует самостоятельно либо поддается коррекции при помощи линз или после операции на медиальной прямой мышце глаза. Из других послеоперационных осложнений описаны случаи возникновения риносинусита после ДО в 4-11% случаев [25] и единичные случаи ликвореи из области клиновидной пазухи [31]. Все эти данные позволяют сделать вывод о безусловной эффективности и безопасности ТЭДО.
В некоторых случаях регресс экзофтальма на 4-5 мм является явно недостаточным. С целью увеличения этого показателя предложен ряд комбинированных подходов, включающих эндоскопический и наружный доступы [22]. Такое сочетание различных доступов позволяет производить удаление трех орбитальных стенок, при этом косметический дефект, по данным некоторых авторов, минимален [47].
Chu et al. (2009) провели сравнительную характеристику двух доступов к орбите: чисто эндоскопического, с удалением двух орбитальных стенок, и комбинированного (эндоскопического и наружного), при котором дополнительно удаляется латеральная стенка орбиты чрескожным доступом и резецируется часть орбитальной клетчатки. В исследовании приняло участие 69 пациентов (112 орбит). Регресс экзофтальма в группе пациентов, которым проводилась операция комбинированным доступом, составил 7,4 мм ± 2,3 мм. При эндоскопическом доступе регресс экзофтальма был не столь выраженным. Авторы делают заключение о том, что эндоскопический доступ следует применять у пациентов с экзофтальмом средней степени тяжести, а также у пациентов с нейропатией зрительного нерва, в то время как комбинированный доступ с удалением трех орбитальных стенок должен быть использован у пациентов с тяжелой степенью экзофтальма [21].
Еще одним сравнительным исследованием стала работа Cansiz et al. (2006). Декомпрессия с удалением трех орбитальных стенок выполнялась 7 пациентам (8 орбит) - основная группа. У 12 пациентов (8 орбит) выполнялась эндоскопическая декомпрессия (группа контроля), причем к нижней стенке орбиты, как в основной, так и в контрольной группе, использовался трансантральный доступ. Через три месяца после операции регресс экзофтальма составил в основной группе 7,75 мм (от 5 до 12 мм), а в группе контроля - 4,38 мм (от 3 до 7 мм). Диплопия развилась у одного пациента из основной группы и у одного пациента из контрольной группы. Авторы делают вывод о безопасности обеих методик и о преимуществе методики удаления трех стенок в отношении регресса экзофтальма [18].
Большая работа, посвященная оценке частоты возникновения диплопии после латеральной и комбинированной декомпрессии, была выполнена Rocchi et al. (2012) [48]. В это ретроспективное исследование было включено 247 пациентов. Регресс экзофтальма составил 5,7 ± 2,2 мм после комбинированного доступа и 4,0 ± 1,6 мм после удаления только наружной стенки (латеральной декомпрессии). Стойкая диплопия развилась у 55 пациентов: 51 пациенту была выполнена корригирующая операция на глазных мышцах, с положительным эффектом у 49 из них. Четыре пациента отказались от этого вмешательства. Диплопия развивалась достоверно чаще в группе пациентов, которым выполнялся комбинированный доступ, однако у них был лучший результат в плане регресса экзофтальма. Большинство пациентов из обеих групп были удовлетворены качеством хирургического лечения и зрительной функцией.
Тем не менее, существуют исследования, демонстрирующие не столь большое различие в результатах оперативного лечения пациентов эндоскопическим и комбинированным доступом. В исследовании Silver et al. (2006), в группе пациентов, прооперированных комбинированным способом с удалением трех стенок (основная группа), регресс экзофтальма составил 4,59 мм, а в группе пациентов, прооперированных эндоскопическим доступом с удалением двух стенок (группа контроля) - 4,37 мм. Острота зрения улучшилась у 50% пациентов основной и у 75% контрольной группы. Ширина глазной щели уменьшилась на 2,03 мм в основной группе и на 2,50 мм - в контрольной. Диплопия возникла после операции в основной группе у 12,5% пациентов, а в группе контроля - у 11,8% [50]. Эти данные свидетельствуют о равной эффективности двух вышеописанных методик, хотя, следует отметить, что в исследовании Silver et al. (2006) [50] пациентам из основной группы не проводилось дополнительного удаления орбитальной клетчатки, как это было описано в работе Chu et al. [20].
Удаление трех стенок орбиты не может не приводить к выраженной ротации глазного яблока; соответственно, процент послеоперационной диплопии при использовании этого метода остается достаточно высоким. Например, в работе Maino et al. (2011) проанализированы результаты хирургического лечения 75 пациентов, которым проводили ДО с удалением трех стенок [40]. Перед операцией на диплопию жаловались 15 пациентов (20%), еще у 20 пациентов (27%) диплопия развилась после операции. В последующем 32 (43%) пациентам была произведена корригирующая операция на глазных мышцах. В среднем период времени от ДО до операции на глазных мышцах составил 12 месяцев. 43 (58%) пациентов произведена операция на веках, в среднем это вмешательство производилось через 16 месяцев после ДО.
Некоторые авторы предлагают использование комбинированного доступа при ДО с удалением медиальной и латеральной стенок орбит и с сохранением нижней. По их мнению, сохранение нижней стенки позволяет уменьшить процент послеоперационной диплопии. В частности, в исследовании Graham et al. (2003) 40 пациентам (63 орбиты) был выполнен этот вид вмешательства. Средний период наблюдения пациентов после операции составил 31,5 месяцев. Медиальную стенку орбиты удаляли с использованием эндоскопического или транскарункулярного доступов. В двух случаях дополнительно резецировали орбитальную клетчатку. Регресс экзофтальма в результате операции составил 4,1 мм (от 0 до 10 мм). Размер глазной щели сократился на 2 мм (от 0 до 7 мм). У 4 пациентов (т. е. в 10% случаев) после операции возникла диплопия, причем двум из них позже была по этому поводу выполнена корригирующая операция на глазных мышцах. Авторы данной работы делают вывод об эффективности этого вида вмешательства и уменьшении вероятности развития послеоперационной диплопии, однако в данном исследовании не было группы контроля, поэтому сравнительной характеристики безопасности различных видов декомпрессии не проводилось [32].
Наконец, в работе Sakamoto et al. (2011) пациентам с выраженным экзофтальмом предложено в дополнение к резекции латеральной, нижней и медиальной стенок орбиты удалять и заднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Авторы отмечают, что регресс экзофтальма при такой методике достигает 10 мм [49].
Среди работ, посвященных осложнениям декомпрессионных операций, заслуживает внимания исследование Dumont N et al. (2012). В этом ретроспективном исследовании анализировались результаты 168 декомпрессий (90 пациентов). Десяти пациентам (12 орбит) потребовалось проведение ревизионной операции, а двум пациентам ревизионные вмешательства выполнялись дважды. Было проведено 4 ранних послеоперационных ревизии: 2 - в связи с развитием ретроорбитальной гематомы, 1 - вследствие неадекватной декомпрессии с продолжающейся задней компрессионной нейропатией зрительного нерва и 1 - в связи с развитием рецидивирующего верхнечелюстного синусита и развитием вторичного экзофтальма. Остальные 8 ревизионных операций были выполнены в позднем послеоперационном периоде: 3 - по поводу недостаточной коррекции экзофтальма, 4 - в связи с повторным экзофтальмом и 1 - с целью коррекции развившегося в результате операции чрезмерного энофтальма. Все пациенты, несмотря на проводимые ревизионные вмешательства, были удовлетворены морфологическим и функциональным результатом операции [26].
В ЛОР-клинике первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в период с 2007 по 2012 гг. было прооперировано 24 пациента с ЭОП эндоскопическим трансэтмоидальным доступом: с односторонним процессом - 4 и с двусторонним - 20. Прооперировано 44 орбиты. [33, 34, 35] 2 пациента были прооперированы на остроте процесса, в силу нарастающей потери зрения, остальные находились в стадии стойкой медикаментозной ремиссии. Доступ к орбите осуществлялся путем тотальной этмоидэктомии, максимальным вскрытием верхнечелюстной и клиновидной пазух. У 7 пациентов для улучшения доступа к нижней стенке орбиты был использован дополнительный трансантральный доступ [14], что позволило уменьшить риск диплопии и повреждения инфраорбитального нерва. Максимальный срок наблюдения составил 5 лет. У 22 пациентов (40 орбит - 90%, 4 односторонних процесса) достигнут хороший результат относительно стойкого регресса экзофтальма - от 3 до 6,5 мм (рис. 1-4).
Таким образом, анализ литературы показал, что в арсенале хирургов - как офтальмологов, так и оториноларингологов - имеется не так много доступов, которые различаются по своей эффективности и безопасности. Тем не менее, большинством хирургов в настоящее время отдается предпочтение трансэтмоидальному эндоскопическому доступу с удалением двух стенок орбиты, а именно - медиальной и нижней. Диплопия, являющаяся основной проблемой, с которой сталкиваются в послеоперационном периоде, часто носит временный характер и может быть в дальнейшем успешно скорригирована. Стойкая диплопия чаще возникает у пациентов, которые имели диплопию до операции [29]. Также важным фактором, предрасполагающим к развитию послеоперационной диплопии, является гипертрофия медиальной и нижней прямых глазных мышц [28]. Неясным остается вопрос о резекции орбитального жира при ТЭДО, хотя работы офтальмологов говорят о преимуществах его удаления [1, 4, 7]. С уверенностью можно утверждать, что ТЭДО замедляет прогрессирование ЭОП, позволяет улучшить остроту зрения больного и повышает качество жизни пациентов.