Микробиологическая эффективность антисептической обработки операционного поля при эндоскопической аденотомии

Предотвращение послеоперационных осложнений и периоперационная профилактика в оториноларингологии всегда были вопросами исключительной значимости [1].

При хирургических вмешательствах на лимфаденоидном глоточном кольце операционное поле - слизистая оболочка миндалин - не является стерильным, так как верхние дыхательные пути даже у здоровых людей заселены микроорганизмами. Следовательно, во время одной из наиболее распространенных ЛОР-операций - аденотомии - хирург практически не имеет возможности работать в условиях стерильного операционного поля. У пациентов, имеющих показания к хирургическому лечению аденоидов, обнаруживают повышенное количество условно-патогенных и патогенных бактерий, формирование биопленок на поверхности слизистой оболочки, а также внутриклеточное персистирование микроорганизмов в клетках респираторного эпителия [4, 13]. Во время операции при нарушении целостности слизистой оболочки микробы могут попадать в глубжележащие ткани и вызывать бактериальное воспаление, которое способно влиять на течение послеоперационного периода [5].

Осознавая актуальность проблемы, многие ученые ведут активный поиск методов, направленных на предупреждение нежелательных последствий, связанных с бактериальным загрязнением оперируемой поверхности при ЛОР-патологии. Большинство авторов видят решение проблемы в периоперационной системной антибиотикопрофилактике [10, 7], отдельные работы посвящены местному применению антибиотиков с этой целью [9].

Между тем, основной закон асептики в хирургии формулируется так: «все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно» [2]. Соблюдение этого принципа обеспечивает механическая очистка и химическая дезинфекция области хирургического вмешательства, которые уменьшают бактериальную загрязненность и создают асептические условия для операции [8].

Ранее мы провели исследование степени бактериальной загрязненности оперируемой поверхности на этапах аденотомии и обнаружили увеличение количества микроорганизмов к концу операции [3].

Учитывая, что существенным недостатком системных антибиотиков является риск развития побочных нежелательных реакций в виде аллергических проявлений, диспепсических расстройств, кандидоза, токсических эффектов и селекции резистентных штаммов [12, 14, 6], то одним из направлений местной периоперационной профилактики при аденотомии может стать использование антисептических растворов для промывания операционного поля носоглотки. Подобная методика была разработана и с успехом применяется нами в практической работе [11].

Целью настоящей работы явилось определение микробиологической эффективности способа антисептической обработки операционного поля и антибактериальной защиты хирургической раны у детей при проведении эндоскопической поднаркозной аденотомии.

Материалы и методы. В исследование было включено 173 ребенка, поступивших в ЛОР-отделение КБ № 5 г. Тольятти в 2010-2011 гг., от 2 до 10 лет, имеющих показания для хирургического лечения аденоидных вегетаций. Средний возраст составил 6,5 лет. Мальчиков было 92, девочек - 81. Критериями включения в исследование были: гипертрофия глоточной миндалины 2-3-й степени со стойким нарушением носового дыхания и храпом, рецидивирующее течение аденоидитов и синуситов с преобладанием гнойных форм, а также частые эпизоды острого среднего и экссудативного среднего отита в течение года. В качестве критериев исключения рассматривали выраженное искривление перегородки носа, гипертрофию небных миндалин, способствующую затруднению носового дыхания, клинические проявления инфекционного заболевания, тяжелые соматические, системные и онкологические заболевания.

Все пациенты, включенные в исследование, разделены случайным образом на две группы (основную и контрольную). В основную группу вошли 90 детей, из них мальчиков - 48, девочек - 42, которым была выполнена антисептическая обработка операционного поля и операционной раны носоглотки. Детям контрольной группы, состоящей из 83 человек (44 мальчика и 39 девочек), такую обработку не проводили.

Всем пациентам была проведена предоперационная подготовка, включающая промывание полости носа и носоглотки солевыми растворами, применение местных антибиотиков и антисептиков, а также прием аскорутина и глюконата кальция в возрастных дозировках в течение недели.

Забор биоматериала на исследование у детей обеих групп выполняли непосредственно перед операцией и по окончании основных этапов операции.

Взятие материала на исследование выполняли под эндотрахеальным наркозом. После наложения роторасширителя тампонировали гортаноглотку, далее силиконовыми катетерами оттягивали мягкое небо, что обеспечивало лучший обзор носоглотки, удобство при заборе биоматериала и, как следствие, получение более корректной информации о вегетирующей микрофлоре. Непосредственно перед началом операции под контролем эндоскопа 70° одноразовым стерильным тампоном-аппликатором, плотно прижимая тампон к поверхности слизистой оболочки и не касаясь окружающих тканей, вращательными движениями собирали материал с поверхности и углублений глоточной миндалины (рис. 1).

Такая техника исключала контаминацию тампона микроорганизмами, обсеменяющими соседние анатомические области.

Использовали тампоны в пластиковых пробирках (PORTAGERMTM AMIES AGAR) со средой для транспортировки аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Доставку в лабораторию осуществляли в термоконтейнере для поддержания стабильной температуры и сохранения жизнеспособности бактерий. Бактериологическое исследование, включающее первичный посев, выделение возбудителей и количественное содержание микроорганизмов, выполнено микробиологом. Для видовой идентификации использовали микробиологический автоматический анализатор Vitek 2 Compact (Bio Merieux, Франция) с закрытой системой реактивов, состоящий из инокулятора, анализатора, компьютера и принтера.

Детям основной группы проводили обработку операционного поля - антисептическое струйное промывание носоглотки. В качестве местного антисептика мы использовали 0,02% водный раствор хлоргексидина биглюконата. Этот препарат, согласно инструкции, может применяться для местной антисептической обработки слизистых оболочек, проявляет бактериостатическое и бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и сохраняет активность в присутствии гноя и крови.

Методика антисептической обработки носоглотки состоит в следующем. Ассистент поочередно вводит в каждую ноздрю пациента наконечник шприца, заполненного водным раствором 0,02% хлоргексидина биглюконата и, постепенно увеличивая давление на поршень шприца, выполняет промывание носоглотки. Для лучшего очищения поверхности мы использовали до 80 мл раствора (рис. 2).

Одновременно хирург под контролем эндоскопа осуществляет аспирацию раствора из носоглотки. Мы, как и другие авторы [15], отметили, что даже у подготовленных к плановому хирургическому лечению пациентов, не имеющих клинических симптомов воспаления, во время операции часто обнаруживается слизисто-гнойное отделяемое на поверхности, в бороздах и между дольками глоточной миндалины. Под визуальным контролем проводится тщательная ревизия крипт, карманов и углублений глоточной миндалины до полного механического очищения оперируемой поверхности от слизи, гноя и казеозных масс (рис. 3).

Процедура продолжается 2-3 мин.

По окончании обработки операционного поля и смывания антисептика стерильным физиологическим раствором проводили операцию. Под эндоскопическим контролем, с помощью аденоидных щипцов Juracz, аденотома или шейвера удаляли лимфаденоидную ткань глоточной миндалины.

Поскольку существует потенциальная возможность обсеменения раневой поверхности бактериями, попадающими на оперируемую область при удалении фрагментов миндалины, то после основных этапов операции и гемостаза мы проводили повторную обработку хирургической раны антисептическим раствором. Это позволяло предотвратить возможное проникновение микроорганизмов в глубжележащие ткани и, тем самым, создать лучшие условия для регенерации слизистой оболочки в послеоперационном периоде.

Пациентам контрольной группы антисептическую обработку операционного поля не проводили.

Результаты и обсуждение. Перед хирургическим вмешательством до антисептической обработки операционного поля у 90 детей основной группы было обнаружено 140 штаммов бактерий (15 видов), после выполнения промывания оперируемой поверхности дезинфицирующим раствором - 97 микроорганизмов (11 видов), на операционной ране после повторной антимикробной обработки - 41 представитель микрофлоры (7 видов) (табл. 1).

Отмечено, что наибольшее представительство на всех этапах операции имели бактерии рода Streptococcus (8 видов), с преобладанием вида S. pneumoniae, а также Staphylococcus, представленные видом S. aureus. Все выделенные микроорганизмы, кроме S. salivarius, относятся к этиологически значимым условно-патогенным и патогенным возбудителям инфекций. Такой вид микроорганизмов, как S. mutans, был выделен после обработки операционного поля, но не обнаруживался на поверхности аденоидов до начала операции и после нее.

При проведении количественной оценки бактериальной обсемененности операционного поля на этапах хирургического вмешательства мы учитывали значение «критического» количественного порога, составляющего 10⁵-10⁶ микробных тел в 1 мл раствора или в 1 г ткани, свыше которого, в условиях снижения антиинфекционной резистентности организма, как правило, развивается инфекция [8].

Степень уменьшения бактериальной загрязненности оперируемой поверхности в ходе операции зависела от ее первоначального уровня. До антисептической обработки обсемененность операционного поля в 90 (64,3%) наблюдениях достигала 10⁵-10⁸ КОЕ и лишь в 50 (35,7%) случаях была ниже критического уровня. После струйного промывания носоглотки раствором антисептика уровень бактериального загрязнения оперируемой поверхности снизился на 2-3 порядка. При этом 78 (80,4%) штаммов имели концентрацию 10²-10⁴ КОЕ, т.е. ниже «критического уровня». Однако в 19 (19,6%) наблюдениях при изначальной концентрации микробных тел 10⁷-10⁸ КОЕ, хотя и отмечалось снижение бактериальной обсемененности на 2-3 порядка, но все же оно оставалось высоким (10⁵-10⁶ КОЕ). Повторная антимикробная обработка области операционной раны после удаления гипертрофированных участков глоточной миндалины дополнительно снижала степень микробной обсемененности ещё на 2-3 порядка. В результате, к концу операции все выделенные с области хирургического вмешательства штаммы находились в концентрации ниже 10²-10⁴ КОЕ, и операционная рана становилась практически стерильной (табл. 2).

Можно предположить, что снижение плотности микробного обсеменения оперируемой поверхности связано как с механическим удалением микроорганизмов во время струйного промывания, так и с бактерицидным действием антисептика.

У 83 пациентов контрольной группы на поверхности слизистой оболочки глоточной миндалины обнаружен 131 штамм бактерий (13 видов), на операционной ране по окончании операции - 168 штаммов микроорганизмов (16 видов) (табл. 3).

Так же, как и в основной группе, преимущественно это были представители рода Streptococcus и Staphylococcus (рис. 4, 5). При этом на операционной ране обнаруживались представители S. bovis, S. mutans и S. salivarius, которые не выделялись на поверхности аденоидов до начала хирургического вмешательства.

Плотность микробного обсеменения до начала операции у 86 (65,6%) изолятов в контрольной группе находилась в пределах 10⁵-10⁷ КОЕ, т.е. выше «критического» уровня, и 45 (34,4%) штаммов находились в концентрации 10³-10⁴ КОЕ. К концу хирургического вмешательства в 155 (92,3%) наблюдениях степень микробной обсемененности составила 105-108 КОЕ, и лишь 13 бактерий (7,7%) имели концентрацию 10⁴ КОЕ, т.е. ниже «критического уровня» (табл. 4).

Динамика бактериальной обсемененности операционного поля и операционной раны наиболее значимыми микроорганизмами (S. pneumoniae и S. aureus) у пациентов основной и контрольной групп представлена на рис. 4 и 5.

Приведенные данные показывают возрастание видового и количественного состава микроорганизмов в области хирургического вмешательства у детей контрольной группы к концу операции (табл. 5).

При сравнительной оценке результатов микробиологических исследований нами выявлены различия бактериальной обсемененности области хирургического вмешательства в ходе операции у пациентов основной и контрольной групп. Если исходный состав микрофлоры оперируемой поверхности в обеих группах существенно не отличался, то антисептическая обработка операционного поля и повторная антимикробная обработка хирургической раны уменьшила бактериальную обсемененность на 70,7%. В контрольной группе выявлено увеличение микробной загрязненности к концу операции на 28,2%.

Таким образом, двукратное периоперационное поднаркозное промывание оперируемой поверхности глоточной миндалины раствором антисептика (до начала операции и по окончании ее основных этапов) обеспечивает механическую очистку и химическую дезинфекцию операционного поля в соответствии с правилами антисептики. Проведенный нами микробиологический мониторинг на этапах хирургического лечения аденоидов объективно подтверждает эффективность процедуры антисептической обработки операционного поля.

Предложенный способ позволяет перевести плановые хирургические вмешательства в носоглотке из разряда условно-чистых и контаминированных в разряд чистых, в соответствии с принципами асептики в хирургии. Метод прост в исполнении, безопасен и не требует применения специальной аппаратуры.