Топическая терапия наружного отита: возможности применения комбинированных препаратов

Воспалительные заболевания наружного уха занимают существенное место в структуре отиатрической патологии. По данным литературы, их доля составляет 17—30%. Наружный отит составляет от 5 до 20% обращений в ЛОР-практике и может наблюдаться у пациентов разных возрастных групп, однако наиболее часто встречается у детей старшего возраста и лиц молодого возраста, с последующим повторным увеличением частоты после 65 лет. В педиатрической практике данная патология имеет особое значение. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями слухового прохода, незрелостью местных защитных механизмов, большей ранимостью кожных покровов и повышенным риском их травматизации [1, 2]. Ключевым условием развития наружного отита является нарушение целостности и защитных свойств кожи наружного слухового прохода. Мацерация, микроповреждения эпителия и травматизация кожи облегчают колонизацию бактериальной и грибковой флорой. Подобные изменения нередко возникают при использовании ватных палочек, расчесах, длительном применении ушных вкладышей, пирсинге, а также под действием других механических факторов [3].

С клинической точки зрения наружный отит может протекать как распространенное диффузное воспаление кожи наружного слухового прохода либо как ограниченный процесс, включая фурункул наружного слухового прохода [4]. Увеличение частоты данной патологии связывают с ростом числа пациентов с метаболическими нарушениями, изменениями иммунного статуса, а также с нерациональным применением системных антибактериальных препаратов, что способствует селекции устойчивой микрофлоры [5].

У части пациентов наружный отит может сочетаться с воспалительными заболеваниями среднего уха. В большинстве случаев средний отит развивается при распространении инфекции из носоглотки через слуховую трубу. Нарушению ее вентиляционной и дренажной функции могут способствовать хронический аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины и другие заболевания лимфоидного аппарата глотки, а также воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, в целом риноорбитальной зоны [6].

Бактериальная флора занимает ведущее место в этиологии наружного отита. Среди основных возбудителей выделяют Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, особенно при диффузном поражении наружного слухового прохода; реже выявляются Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы. В ряде случаев заболевание имеет полимикробную природу, что необходимо учитывать при выборе терапии [7].

Рост антибиотикорезистентности, в том числе распространение устойчивых штаммов S. aureus, включая MRSA, ограничивает возможности системной антибактериальной терапии [8]. В связи с этим при неосложненном наружном отите предпочтение следует отдавать местным лекарственным средствам. Согласно современным клиническим рекомендациям, топическая терапия является методом выбора, тогда как системные антибиотики показаны преимущественно при тяжелом или осложненном течении заболевания [3].

В практике отечественной оториноларингологии широко используются комбинированные топические препараты, позволяющие воздействовать сразу на несколько звеньев воспалительного процесса. Одним из таких лекарственных средств является комбинированный топический препарат в форме ушных капель, содержащий хлорамфеникол, клотримазол, беклометазона дипропионат и лидокаин (известный под названием Кандибиотик).

Хлорамфеникол относится к антибактериальным средствам широкого спектра действия и оказывает бактериостатический эффект за счет подавления синтеза белка в микробной клетке. Его активность распространяется на ряд грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая представителей родов Staphylococcus, Proteus, Escherichia coli, P. aeruginosa и др. [9]. Для оториноларингологии важным преимуществом хлорамфеникола является отсутствие выраженного ототоксического действия [10]. Клотримазол реализует противогрибковый эффект за счет нарушения образования эргостерина — одного из ключевых компонентов клеточной мембраны грибов, что приводит к изменению ее проницаемости и повреждению грибковой клетки [11]. Беклометазона дипропионат как местный глюкокортикостероид уменьшает выраженность воспалительной реакции, отека и зуда. Лидокаин, блокируя проведение импульса по чувствительным нервным волокнам, обеспечивает местное обезболивание.

Комбинированный состав препарата Кандибиотик позволяет воздействовать на бактериальный и грибковый компоненты воспаления, а также уменьшать отек, зуд и болевой синдром при наружном отите. Наличие в составе хлорамфеникола, клотримазола, беклометазона дипропионата и лидокаина делает его применение патогенетически обоснованным при воспалительных заболеваниях наружного слухового прохода, особенно при подозрении на смешанную бактериально-грибковую этиологию. В условиях роста антибиотикорезистентности актуальной является оценка эффективности и безопасности такого подхода к местной терапии наружного отита.

Цель научного анализа: оценить клиническую эффективность и безопасность комбинированного топического препарата в форме ушных капель при лечении острого наружного отита с учетом особенностей клинического течения заболевания и данных микробиологического исследования.

Выполнено ретроспективное исследование медицинской документации пациентов, проходивших лечение в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины им. Ю.М. Лопухина» ФМБА России, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии — клиника доктора Рошаля» ДЗМ и ГБУЗ «Детская городская поликлиника №132» ДЗМ. В анализ включены случаи заболеваний 168 пациентов (дети и взрослые) с диагнозом «острый наружный отит», обратившихся за оториноларингологической помощью. Глубина анализа составила 5 лет. Средний возраст пациентов 28,4±14,6 года (разброс от 6 до 62 лет); 70 (41,7%) детей (до 18 лет), 98 (58,3%) взрослых. Среди участников было 88 (52,4%) мужчин и 80 (47,6%) женщин.

Критерии включения: пациенты от 6 лет и старше с острым наружным отитом, в том числе грибковой этиологии, а также случаи заболевания, ассоциированные с повреждением кожи наружного слухового прохода. К возможным травмирующим факторам относили использование ватных палочек и других инородных предметов, расчесы, ношение ушных вкладышей, пирсинг и иные воздействия, сопровождавшиеся нарушением целостности кожных покровов и последующим инфицированием.

Критерии невключения: пациенты младше 6 лет, лица с индивидуальной непереносимостью хлорамфеникола, клотримазола, беклометазона дипропионата и лидокаина, наличие перфорации барабанной перепонки.

Критерии исключения: показания к системной антибактериальной терапии.

Всем пациентам проводили местное лечение комбинированными ушными каплями с учетом клинической картины и результатов микробиологического исследования. В 1 мл препарата содержались хлорамфеникол 50,0 мг, клотримазол 10,0 мг, беклометазона дипропионат безводный 0,25 мг и лидокаина гидрохлорид 20,0 мг; указанный состав соответствует препарату Кандибиотик. Препарат использовали как основной вариант топической терапии, без назначения системных антибактериальных средств на стартовом этапе. Пациентам и/или их законным представителям разъясняли необходимость не применять самостоятельно другие антибактериальные препараты в период наблюдения.

При первичном обращении выполняли сбор жалоб и анамнестических данных, после чего проводили стандартный ЛОР-осмотр. Острый наружный отит диагностировали на основании совокупности клинических симптомов и данных оториноларингологического осмотра. Учитывали наличие оталгии, чувства заложенности уха, возможного снижения слуха, отека и гиперемии кожи наружного слухового прохода и/или ушной раковины, а также патологического отделяемого.

Во время первичного визита выполняли забор материала из наружного слухового прохода стерильным зондом. Образец помещали в транспортную среду и направляли на бактериологическое исследование. Лабораторное исследование выполняли культуральным методом: материал высевали на питательные среды, после инкубации оценивали наличие роста, проводили видовую идентификацию клинически значимых микроорганизмов и количественную оценку микробной обсемененности с подсчетом колониеобразующих единиц в 1 мл исследуемого материала. Рост этиологически значимых возбудителей в монокультуре расценивали как диагностически значимый, независимо от количества, тогда как для прочей микрофлоры критерием клинической значимости считали обсемененность не менее 10⁵ КОЕ/мл. Микроорганизмы, не имевшие клинического значения, в последующий анализ не включали. Чувствительность бактериальных изолятов к антибактериальным препаратам оценивали по данным лабораторных заключений; в сводный анализ включали только клинически значимые изоляты и препараты, по которым были представлены результаты тестирования.

Лечение проводили амбулаторно или в условиях стационара. Перед началом местной терапии выполняли туалет наружного слухового прохода с удалением патологического отделяемого. Комбинированный топический препарат применяли местно, закапывая его в пораженное ухо согласно инструкции по медицинскому применению. При распространении воспалительных изменений за пределы наружного слухового прохода на кожу ушной раковины терапию дополняли наружным нанесением комбинированной мази, содержащей хлорамфеникол и метилурацил. Мазь наносили тонким слоем на пораженные участки кожи ушной раковины после предварительного туалета и обработки зоны воспаления.

В процессе наблюдения оценивали динамику основных клинических проявлений: выраженность болевого синдрома, зуда, отека и гиперемии кожи наружного слухового прохода, а также характер и объем патологического отделяемого. Повторные осмотры проводили через 3–4 дня от начала лечения, затем через 7—10 дней; при необходимости осуществляли дополнительные визиты или телефонный контакт. На каждом этапе фиксировали субъективные жалобы пациента, включая интенсивность боли, зуд, ощущение заложенности уха, наличие отделяемого и общее самочувствие. При объективном осмотре оценивали состояние кожи наружного слухового прохода, выраженность гиперемии, отека, инфильтрации и мацерации, наличие патологического отделяемого, а также состояние барабанной перепонки.

Положительной клинической динамикой считали уменьшение или полное исчезновение основных субъективных симптомов, включая боль, зуд, заложенность уха и отделяемое из наружного слухового прохода, а также регресс локальных воспалительных изменений: гиперемии, отека, инфильтрации и мацерации кожи. При отсутствии улучшения в течение 3—5 дней рассматривали необходимость коррекции лечения, в том числе назначения системной антибактериальной терапии. Переносимость лечения оценивали по наличию местных или системных нежелательных явлений, а также жалоб пациентов на дискомфорт, связанный с проводимой терапией. Полученные данные обрабатывали методами описательной статистики с расчетом средних значений и процентных долей.

В итоговый анализ были включены данные 168 пациентов. Острый диффузный наружный отит диагностирован в 120 (71,4%) наблюдениях, ограниченный наружный отит, в том числе фурункул наружного слухового прохода, — в 48 (28,6%). Характеристика выборки с учетом возраста, пола и клинического варианта заболевания представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, полу и диагнозу

Как видно из табл. 1, доля детей составила 41,7%, взрослых — 58,3%. Гендерный состав был близок к равному: 52,4% мужчин, 47,6% женщин. Оба рассматриваемых диагноза встречались как в детской, так и во взрослой группе. Острый диффузный наружный отит преобладал как у детей, составляя 77,1% всех случаев в детской группе, так и у взрослых — 67,3% случаев. Ограниченный наружный отит, включая фурункул наружного слухового прохода, составлял 22,9% случаев у детей и 32,7% — у взрослых.

У пациентов развитие наружного отита и фурункула наружного слухового прохода было связано с травматизацией кожи наружного слухового прохода и/или ушной раковины. Наиболее частым предрасполагающим фактором являлись расчесы ногтями — 81 (48,2%) случай. Механическое воздействие инородными предметами, преимущественно ватными палочками, отмечено у 71 (42,3%) пациента. Пирсинг или травматизация кожи при ношении украшений выявлены у 16 (9,5%) пациентов. Подобные микротравмы с последующим инфицированием поврежденных кожных покровов способствовали формированию диффузного наружного отита и ограниченного наружного отита, включая фурункул наружного слухового прохода.

Клиническая картина у всех пациентов соответствовала острой стадии заболевания. При остром диффузном наружном отите ведущим симптомом была оталгия: все 120 (100%) пациентов предъявляли жалобы на интенсивную боль в ухе, усиливающуюся при жевании или надавливании на козелок. У 96 (80,0%) пациентов отмечались ощущение заложенности уха и снижение слуха. Объективно у всех пациентов данной группы выявлялись отек и гиперемия кожи костно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, у 48 (40,0%) — патологическое отделяемое. Барабанная перепонка была интактна у 96 (80,0%) пациентов. Всем пациентам проводили стандартный оториноларингологический осмотр, включавший отоскопию с оценкой состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а также эндоскопическое исследование носоглотки. У 24 (20,0%) пациентов наружный отит протекал в сочетании со средним отитом; при эндоскопическом исследовании носоглотки у них были выявлены признаки аденоидита и/или гипертрофии глоточной миндалины, что могло способствовать нарушению вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы и поддержанию воспалительного процесса в среднем ухе. Клинически это проявлялось затруднением носового дыхания, ротовым дыханием, храпом, гнусавостью, рецидивирующим воспалением носоглотки, ощущением заложенности уха и снижением слуха. Степень гипертрофии аденоидов оценивали по обструкции хоан: I степень — до ¹/₃, II степень — до ²/₃, III степень — более ²/₃ просвета носоглотки [12].

У пациентов с фурункулом наружного слухового прохода основным проявлением была локальная болезненность в области воспалительного инфильтрата — 48 (100%) случаев. Выраженный отек и инфильтрация кожи отмечались у 44 (91,7%) пациентов, субфебрильная температура — у 12 (25,0%). У части пациентов боль усиливалась при надавливании на козелок или движении ушной раковины и сопровождалась общим недомоганием.

По результатам бактериологического исследования у 126 (75,0%) пациентов были выделены монокультуры, у 32 (19,0%) — микробные и бактериально-грибковые ассоциации, т.е. сочетания двух и более клинически значимых микроорганизмов; у 10 (6,0%) — роста микрофлоры не получено. В структуре выявленных возбудителей преобладал S. aureus — 96 (57,1%) случаев. P. aeruginosa обнаружена у 36 (21,4%) пациентов, Corynebacterium spp. — у 16 (9,5%), Candida spp. — у 20 (11,9%), что продемонстрировано на рисунке. В части наблюдений грибковая флора входила в состав микробных ассоциаций, что подтверждает возможность смешанной бактериально-грибковой этиологии наружного отита и обосновывает применение препарата с антибактериальным и противогрибковым компонентами.

Результаты микробиологического исследования пациентов.

Среди штаммов S. aureus отмечалась высокая чувствительность к хлорамфениколу (93,2%), амоксициллину (92,7%), цефазолину (91,1%), ципрофлоксацину (89,2%) и клиндамицину (88,0%); чувствительность к эритромицину была ниже — 79,0%. Штаммы P. aeruginosa чувствительны к ципрофлоксацину (100,0%) и хлорамфениколу (95,0%). Proteus spp., Escherichia coli и Klebsiella spp. встречались редко — у 5 (3,0%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфицированной раны ЛОР-локализации

На фоне применения ушных капель Кандибиотик у большинства пациентов отмечалась быстрая положительная динамика. В группе острого диффузного наружного отита уже к 3-му дню лечения уменьшение боли зарегистрировано у 108 (90,0%) пациентов; к 5-му дню полное купирование болевого синдрома отмечено у 72 (60,0%), у остальных боль стала значительно менее выраженной. К 7-му дню оталгия отсутствовала у 118 (98,3%) пациентов, незначительный дискомфорт сохранялся только у 2 (1,7%).

У пациентов с фурункулом наружного слухового прохода снижение локальной болезненности к 3-му дню отмечено в 38 (79,2%) случаях, к 5-му дню боль практически исчезла у 24 (50,0%) пациентов. К 7-му дню полное купирование оталгии достигнуто у 47 (97,9%) пациентов; у 1 (2,1%) — сохранялся минимальный дискомфорт.

При объективном осмотре у пациентов с острым диффузным наружным отитом на 3—4-е сутки лечения наблюдалось уменьшение отека и гиперемии кожи наружного слухового прохода. К 5-му дню отек регрессировал у 94 (78,3%) пациентов, у 26 (21,7%) — сохранялась умеренная инфильтрация. Патологическое отделяемое у большинства пациентов исчезало к 3-му дню; у 6 (5,0%) пациентов оно сохранялось в незначительном количестве и полностью купировалось к 7-му дню.

В группе пациентов с фурункулом наружного слухового прохода в динамике лечения отмечались уменьшение локальной боли, воспалительного отека, инфильтрации и гиперемии кожи. Субфебрильная температура, выявленная у отдельных пациентов, нормализовалась в процессе наблюдения.

Положительная клиническая динамика достигнута у 162 (96,4%) из 168 пациентов. У 6 (3,6%) пациентов полного ответа на местную терапию не получено: в 4 случаях при сохранении отека и болевого синдрома потребовалось назначение системных антибактериальных препаратов, в 2 — при абсцедировании фурункула выполнены вскрытие и дренирование гнойного очага с последующим продолжением местного лечения. Прогрессирования инфекции и тяжелых осложнений на фоне проводимой терапии не зарегистрировано. Таким образом, у большинства пациентов комбинированная топическая терапия в форме ушных капель обеспечила выраженную положительную клиническую динамику. Сводные данные по эффективности лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность лечения пациентов с острым наружным отитом комбинированным топическим препаратом в форме ушных капель, содержащим хлорамфеникол, клотримазол, беклометазона дипропионат и лидокаина гидрохлорид

В ходе анализа медицинской документации системных нежелательных явлений зарегистрировано не было. У 2 (1,2%) пациентов отмечалось кратковременное жжение в наружном слуховом проходе после закапывания препарата, которое самостоятельно проходило в течение нескольких минут и не требовало отмены терапии. Аллергические реакции в виде кожной сыпи, усиления зуда, отека или гиперемии не наблюдались. Полученные данные свидетельствуют о благоприятном профиле безопасности препарата Кандибиотик у детей старше 6 лет и взрослых пациентов.

Наружный отит сохраняет высокую клиническую значимость в оториноларингологии, поскольку его развитие связано не только с повреждением кожи наружного слухового прохода и снижением местных защитных механизмов, но и с особенностями микробного пейзажа. Воспалительный процесс может иметь бактериальную, грибковую или смешанную бактериально-грибковую природу. По данным литературы, при диффузном наружном отите среди бактериальных возбудителей наиболее часто выявляются P. aeruginosa и S. aureus [13, 14].

Грибковое поражение наружного слухового прохода чаще ассоциировано с хроническим или рецидивирующим течением заболевания. Основными возбудителями отомикоза являются представители родов Aspergillus и Candida. При этом грибковая флора может определяться не изолированно, а в сочетании с бактериальными агентами, что формирует смешанный инфекционно-воспалительный процесс [15]. У части пациентов наружный отит способен сочетаться с патологией среднего уха. В подобных случаях одним из поддерживающих факторов могут быть хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины, воспалительная патология полости носа и околоносовых пазух, приводящие к нарушению вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы [16]. Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (различные риниты и синуситы) нередко протекают в сочетании с заболеваниями придаточного аппарата глаза (стенозы носослезного канала, дакриоциститы). Как известно, подобная воспалительная патология риноорбитальной зоны достаточно часто сопутствует острым средним отитам, особенно у детей [17].

В нашем исследовании в структуре микробиологического профиля преобладали S. aureus, P. aeruginosa и Corynebacterium spp. У ряда пациентов также выявлялись Candida spp., в том числе в составе микробных ассоциаций. Полученные данные подтверждают значимость смешанной этиологии наружного отита и обосновывают применение препарата, сочетающего антибактериальный и противогрибковый компоненты.

Клиническая картина активного воспаления при наружном отите включает оталгию, зуд, отек, гиперемию кожи наружного слухового прохода, патологическое отделяемое, а также усиление боли при надавливании на козелок или движении ушной раковины [18]. С учетом этих проявлений применение комбинированных ушных капель является патогенетически оправданным: хлорамфеникол обеспечивает антибактериальный эффект, клотримазол действует на грибковую флору, беклометазона дипропионат уменьшает воспаление, отек и зуд, а лидокаин способствует купированию болевого синдрома [19]. Такая комбинация позволяет воздействовать на ключевые проявления наружного отита, особенно при выраженной оталгии и вероятной смешанной бактериально-грибковой природе заболевания.

Выраженность симптомов наружного отита во многом определяется локальной воспалительной реакцией: отеком, гиперемией, инфильтрацией кожи наружного слухового прохода. Наличие противовоспалительного компонента в составе топического препарата имеет практическое значение. Беклометазона дипропионат способствует уменьшению воспалительного процесса, гиперемии и зуда, что может снижать локальный дискомфорт и дополнять антимикробное действие препарата [18, 19].

Результаты исследования показали высокую клиническую эффективность препарата Кандибиотик при остром наружном отите: положительная динамика отмечена у 96,4% пациентов. В большинстве наблюдений лечение проводилось без назначения системных антибактериальных препаратов. Комбинация хлорамфеникола, клотримазола, беклометазона дипропионата и лидокаина обеспечивала воздействие на основные проявления заболевания — боль, зуд, отек, гиперемию кожи наружного слухового прохода и патологическое отделяемое. Кандибиотик может рассматриваться как вариант эмпирической стартовой топической терапии наружного отита благодаря комбинированному составу, который воздействует на основные звенья инфекционно-воспалительного процесса и способствует уменьшению боли, отека и воспаления, что улучшает качество жизни пациентов с данным заболеванием. Наличие противогрибкового компонента особенно важно при подозрении на смешанную бактериально-грибковую этиологию воспаления. Терапия характеризовалась благоприятным профилем безопасности: системные нежелательные явления не зарегистрированы, а единичные эпизоды кратковременного жжения не требовали отмены препарата. При распространении воспаления на кожу ушной раковины местное лечение может быть дополнено наружным применением мази с хлорамфениколом и метилурацилом.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании «Гленмарк».

This article was prepared with the financial support of Glenmark.