Введение

Россия — страна со значительными региональными различиями социально-экономических, географических и демографических условий проживания населения, которые влияют на распределение ресурсов здравоохранения [1]. В первую очередь это касается экономических характеристик территорий, так как рост и развитие экономики напрямую сопряжены с объемами возможного регионального финансирования медицинской помощи населению [2]. Экономический рост неравномерен территориально, что приводит к неравенству доходов и разнице в финансировании системы здравоохранения в регионах страны. Соответственно, из-за недостатка финансирования территории с низким экономическим уровнем могут отставать по объему оказываемой медицинской помощи [3].

Как показывают данные литературы, система здравоохранения связана не только с экономическим благополучием региона. Многие страны пытаются достичь демографического и географического равенства с помощью территориального перераспределения ресурсных и финансовых объемов инвестиций в здравоохранение, улучшая доступность и, соответственно, качество медицинской помощи [4, 5]. Кроме того, активно обсуждаются социальные детерминанты региональных медико-организационных аспектов. Разные авторы акцентируют внимание на том, что улучшение социальных условий жизни может положительно влиять на доступность медицинской помощи [6], а для оптимизации работы системы здравоохранения зачастую используются социальные индикаторы территории проживания [7, 8].

В России, как и в других странах, при распределении ресурсов в системе здравоохранения базовыми параметрами являются демографические, эпидемиологические и отраслевые показатели. Распределение ресурсов здравоохранения осуществляется по подушевому принципу финансирования с учетом уровня экономического развития, демографической структуры населения, клинико-статистических групп и профилей амбулаторной помощи, а также уровней заболеваемости [9]. В основе планирования и финансирования здравоохранения лежит Программа государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Теоретически в ПГГ финансы должны соответствовать объемам оказываемой медицинской помощи в субъектах, однако фактически достигнуть стабильного баланса зачастую бывает затруднительно [10]. Планирование средств здравоохранения без учета характеристик условий проживания и структуры населения приводит к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения и не позволяет улучшить качественные показатели здоровья населения [11—13].

Таким образом, региональные экономические, географические, демографические и социальные условия проживания играют важную роль при распределении ресурсов здравоохранения, что в свою очередь детерминирует объемы и качество медицинской помощи.

Цель исследования — выполнить анализ зависимости медико-организационных показателей от региональных экономических, социальных, демографических, промышленно-экологических характеристик регионов России.

Материалы и методы

Медико-организационные показатели по регионам России взяты из официальных сборников Федеральной службы государственной статистики «Регионы России. Социально-экономические показатели» за период 2017—2021 гг.:

— количество больничных организаций (на 100 000 населения);

— количество амбулаторно-поликлинических организаций (на 100 000 населения);

— количество больничных коек (на 10 000 населения);

— численность населения на одну больничную койку (человек);

— мощность амбулаторно-поликлинических организаций (посещений в смену на 10 000 населения);

— госпитализации в круглосуточные стационары (количество на 100 человек);

— средняя занятость койки в году (дней);

— количество врачей (на 10 000 населения);

— количество среднего медицинского персонала (на 10 000 населения).

За исследуемый период показатели усреднены с помощью среднего арифметического значения и стандартного отклонения.

В качестве характеристик условий проживания использовались Социально-географический, Демографический, Экономический и Промышленно-экологический региональные индексы [14]. Эти индексы разработаны с помощью одного из методов снижения размерности данных (метод главных компонент) и комплексно, по 25 исходным показателям Федеральной службы государственной статистики, характеризуют условия проживания за период 2017—2021 гг. Региональные индексы рассматривались как порядковые переменные с группировкой по третилям значений индексов, где 1-й третиль включает регионы с минимальными значениями индексов, а 3-й третиль — с максимальными. Увеличение значений, а соответственно, и третиля индексов, означает:

— Социально-географический — ухудшение социальных условий проживания по ряду характеристик, снижение плотности населения, среднегодовой температуры, а также более восточное расположение региона (см. Приложение);

— Демографический — увеличение старших возрастных групп в общей структуре населения наряду со снижением естественного прироста населения, а также ухудшение ряда социальных и жилищных параметров (см. Приложение);

— Экономический — рост неравенства в распределении доходов, а также увеличение экономического развития региона, доходов и расходов населения (см. Приложение);

— Производственно-экологический — увеличение промышленной развитости региона с одновременным ростом объемов выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух (см. Приложение).

Статистический анализ. Количественные показатели представлены средним значением и стандартным отклонением. Оценка различий осуществлялась с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Межгрупповые сравнения проводили с помощью критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Для оценки ассоциаций региональных индексов с медико-организационными показателями применяли линейный регрессионный анализ, рассчитывали B-коэффициент и p-уровень. В регрессионные модели все региональные индексы вводились одновременно. По отношению B-коэффициентов к среднерегиональным значениям рассчитывалось процентное изменение медико-организационных показателей при увеличении региональных индексов на 1 единицу. Критический уровень статистической значимости 0,05. Все статистические процедуры выполнены в программе SPSS 22.

Результаты

Статистически значимые различия медико-организационных показателей в третилях Социально-географического индекса наблюдаются по обеспеченности больничными койками, врачами и средним медицинским персоналом, а также по мощности амбулаторно-поликлинических организаций, уровню госпитализации в круглосуточные стационары, количеству больничных организаций, амбулаторно-поликлинических организаций, больничных коек (табл. 1). В многофакторном анализе с увеличением Социально-географического индекса отмечается снижение численности населения на одну больничную койку (B=–12,1; p<0,0001), рост количества больничных организаций (B=0,9; p<0,0001), амбулаторно-поликлинических организаций (B=2,4; p=0,00038), больничных коек (B=8,0; p<0,0001), мощности амбулаторно-поликлинических организаций (B=25,6; p<0,0001), уровня госпитализации в круглосуточные стационары (B=0,7; p=0,0016), численности врачей (B=2,0; p=0,011), численности среднего медицинского персонала (B=7,5; p<0,0001).

Таблица 1. Медико-организационные показатели в 2017—2021 гг. в зависимости от группировки по Социально-географическому и Демографическому индексам

Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде M±SD. ¹ — U-критерий p<0,05 для третилей 1 и 2; ² — U-критерий p<0,05 для третилей 1 и 3; ³ — U-критерий p<0,05 для третилей 2 и 3.

В третилях Демографического индекса наблюдается статистически значимое различие количества амбулаторно-поликлинических организаций. Увеличение Демографического индекса в многофакторном анализе статистически значимо ассоциируется со снижением численности населения на одну больничную койку (B=–5,1; p=0,0030), а также с увеличением мощности амбулаторно-поликлинических организаций (B=17,4; p=0,00027) и количества амбулаторно-поликлинических организаций (B=1,6; p=0,015).

В третилях Экономического индекса наблюдаются статистически значимые различия по количеству больничных организаций и численности врачей (табл. 2). Однако в многофакторных моделях Экономический индекс не ассоциируется с количеством больничных организаций. В то же время при росте Экономического индекса наблюдается увеличение количества амбулаторно-поликлинических организаций (B=1,9; p=0,0038), уровня госпитализации (B=0,6; p=0,0039), обеспеченности врачами (B=3,7; p=0,000008) и средним медицинским персоналом (B=6,8; p=0,000002).

Таблица 2. Медико-организационные показатели в 2017—2021 гг. в зависимости от группировки по Экономическому и Производственно-экологическому индексам

В третилях Производственно-экологического индекса наблюдаются статистически значимые различия по количеству больничных организаций и численности среднего медицинского персонала. В многофакторных моделях повышение Производственно-экологического индекса сопровождается снижением количества больничных организаций (B=–0,8; p=0,000002), больничных коек (B=–2,7; p=0,020), уровня частоты госпитализации (B=–0,5; p=0,029), численности среднего медицинского персонала (B=–5,5; p=0,000075).

На рисунке на цв. вклейке представлены изменения в процентном соотношении медико-организационных показателей при условном изменении региональных индексов на 1 единицу. Увеличение Социально-географического индекса сопровождается снижением на 10% численности населения на одну больничную койку, а также ростом на 19,1% количества больничных организаций, на 14,4% амбулаторно-поликлинических организаций, на 9,5% больничных коек, на 9,0% мощности амбулаторно-поликлинических организаций, на 3,5% уровня частоты госпитализации, на 4,3% численности врачей, на 6,9% численности среднего медицинского персонала. При росте Демографического индекса отмечается снижение на 4,2% численности населения на одну больничную койку, а также увеличение на 9,6% количества амбулаторно-поликлинических организаций, на 6,1% мощности амбулаторно-поликлинических организаций. Увеличение Экономического индекса сопровождается увеличением на 11,6% количества амбулаторно-поликлинических организаций, на 3,2% уровня частоты госпитализации, на 7,8% численности врачей, на 6,2% численности среднего медицинского персонала. Увеличение Производственно-экологического индекса ассоциируется со снижением на 16,8% количества больничных организаций, на 3,2% больничных коек, на 2,4% уровня частоты госпитализации, на 5,0% численности среднего медицинского персонала.

Изменение медико-организационных показателей при увеличении региональных индексов на 1 единицу.

* — B — коэффициент линейной регрессии, p<0,05.

Обсуждение

Выявленные в исследовании ассоциации характеризуют зависимость медико-организационных показателей от составных компонентов (региональных характеристик), формирующих 4 региональных индекса, поэтому полученные результаты целесообразно рассмотреть с учетом этого. Так, входящие в состав Социально-географического индекса показатели плотности населения и плотность автомобильных дорог, по-видимому, определяют потребности региона в количестве и типе медицинских учреждений, например в здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности, поликлиниках в городской местности, что результате может приводить к различиям в регионах количества амбулаторно-поликлинических и больничных организаций, а также их мощностей [15, 16]. Кроме того, эти же компоненты, несомненно, могут играть роль в обеспеченности населения больничным фондом (койками).

Плотность автомобильных дорог может детерминировать доступность медицинской помощи. При низкой плотности автомобильных дорог, а следовательно, и доступности, относительное увеличение количества медицинских организаций может быть связано с тем, что стандартизация медицинской помощи определяется необходимостью равномерного распределения ресурсов здравоохранения, что в итоге ведет к потребности в формировании дополнительных медицинских организаций, а также оптимизации штатного состава [17, 18]. Это может объяснять прямую связь Социально-географического индекса с численностью врачебного и среднего медицинского персонала.

Входящие в Социально-географический индекс употребление пива и пивных напитков, уровень преступности, доля работников с вредными и/или опасными условиями труда, по данным литературы, негативно влияют на показатели заболеваемости и провоцируют рост потребности в медицинской помощи. Так, J. Mudd и соавт. (2020) отмечают рост обращаемости за неотложной помощью на фоне приема алкоголя [19], а G. Jyani и соавт. (2019) рассматривают алкоголь как одну из причин, оказывающих негативное воздействие на здоровье и рост расходов в системе здравоохранения [20]. В дополнение к алкоголю различные авторы рассматривают проблему преступности как фактор, осуществляющий значительную нагрузку на систему оказания медицинской помощи [21]. Представленные факторы вызывают увеличение потребности в медицинской помощи, компенсировать которую можно путем увеличения объемов и мощностей медицинских организаций, а также обеспеченности медицинским персоналом.

Обратные ассоциации Демографического индекса с медико-организационными показателями также объясняются входящими в индекс региональными характеристиками. Рост Демографического индекса отражает увеличение смещения возрастной структуры населения в сторону старших возрастных групп, что объективно приводит к снижению численности населения на одну больничную койку. За счет того, что с возрастом отмечаются рост распространенности хронических неинфекционных заболеваний и их мультиморбидность [22], такое изменение возрастной структуры населения приводит к увеличению потребностей в медицинской помощи, в том числе с помощью территориального планирования оказания медицинской помощи [23, 24].

Увеличение Экономического индекса сопровождается ростом среднедушевых денежных доходов населения, объема платных услуг и валового регионального продукта. Можно предположить, что улучшение экономических условий потенцирует заинтересованность частной системы здравоохранения для оказания медицинской помощи, что сопровождается ростом количества амбулаторно-поликлинических организаций и численности медицинского персонала [25].

Ассоциации медико-организационных показателей с Производственно-экологическим индексом наиболее трудно поддаются интерпретации. Высокая экологическая нагрузка негативно влияет на здоровье населения и теоретически должна обусловливать увеличение мощностей здравоохранения [26]. Однако полученные нами результаты показывают снижение количества больничных организаций, больничных коек, уровня госпитализаций, а также численности среднего медицинского персонала в регионах с высокими значениями Производственно-экологического индекса. Выявленные ассоциации необходимо подвергнуть дополнительному анализу. В то же время, по нашему мнению, полученные результаты демонстрируют несоответствие требуемого и фактического объемов оказания медицинской помощи в регионах с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки на население. Возможно, в регионах с высоким уровнем Производственно-экологического индекса необходимо обратить внимание на недостаточное распределение ресурсов здравоохранения.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют об ассоциациях медико-организационных показателей с региональными индексами. В наибольшей степени это касается социальных условий проживания населения. Выявленные ассоциации свидетельствуют о необходимости учета региональных условий проживания при оценке распределения ресурсов здравоохранения, что в конечном счете будет способствовать снижению неравенства здоровья населения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Максимов С.А., Бернс С.А.; сбор и подготовка данных к статистической обработке — Максимов С.А., Гончаров М.В.; статистический анализ данных — Гончаров М.В.; написание текста — Гончаров М.В.; научное редактирование — Максимов С.А., Бернс С.А., Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Maksimov S.A., Berns S.A.; data collection and preparation for the statistical analysis — Maksimov S.A., Goncharov M.V.; statistical analysis — Goncharov M.V.; text writing — Goncharov M.V.; scientific editing — Maksimov S.A., Berns S.A., Drapkina O.M.

Приложение. Факторная нагрузка показателей в составе компонентов

Appendix. Factor loading of indicators in components