Введение
С наступлением осени 2024 г. ситуация с распространением коронавирусной инфекции вновь начала ухудшаться. После относительного снижения заражения инфекцией в теплые месяцы количество случаев заражения COVID-19 [1—8] снова стало расти из-за нового субварианта вируса FLiRT — подвида омикрон-штамма, в России впервые выявленного в мае 2024 г. [1, 2]. На текущий момент на основании зафиксированных случаев заболевания имеются сведения, что новый штамм FLiRT не представляет большой опасности. Вызванное им заболевание протекает по типу острой респираторной вирусной инфекции, однако штамм обладает высокой заразностью, что связано с изменениями в структуре спайкового (S) белка, которые позволяют вирусу легче проникать в клетки организма и быстрее распространяться внутри него. Устойчивость штамма FLiRT к иммунному ответу и мутации позволяет вирусу частично обходить иммунную защиту, сформированную после предыдущих заражений или вакцинации. Таким образом, новый штамм обладает более низкой патогенностью, но отличается высокой степенью заразности. В литературе имеется недостаточно сведений о последствиях данной инфекции.
Цель исследования — описать клинический случай течения тяжелой вирусной пневмонии и спонтанного разрыва в истонченной части аневризмы левого желудочка (ЛЖ) миокарда.
Материалы и методы
Проведено клинико-патолого-анатомическое сопоставление данных по результатам секционного вскрытия. Гистологический материал окрашивали гематоксилином и эозином.
Результаты
Описание клинического случая
Больная К.М., 55 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» 14.10.2024 в 10.00 с диагнозом ковид-ассоциированной пневмонии и острого коронарного синдрома. Из анамнеза заболевания известно о повышении температуры тела до 38,2 °C и сухом кашле в течение 8 дней. За медицинской помощью не обращалась. На догоспитальном этапе самостоятельно принимала левофлоксацин 500 мг 2 раза в день, парацетамол 500 мг 2—3 раза в день, кагоцел 12 мг. Через 2 нед со дня появления первых симптомов заболевания внезапно отметила нехватку воздуха, резкую боль под левой лопаткой, учащенное сердцебиение. Уровень артериального давления (АД) был 160/100 мм рт.ст. Из хронических заболеваний в анамнезе отметила артериальную гипертензию и постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда в 2019 г. с последующим формированием аневризмы ЛЖ). Коронарная ангиография ранее не проводилась. Сахарный диабет и нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицала. За медицинской помощью обращалась редко.
По данным электрокардиографии (ЭКГ): синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений до 120 уд/мин, косовосходящий подъем сегмента ST до 1 мм в отведениях V1—V6. Рубцовые изменения в переднебоковой стенке ЛЖ.
Результаты физикального осмотра
Общее состояние тяжелое. Индекс массы тела 23,8 кг/м2. Кожный покров цианотичной окраски. Температура тела 37,8 °C. Зрачки: d=s=4 мм. Органы дыхания: при пальпации грудной клетки болезненность не определялась. При аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушивались мелкопузырчатые хрипы, количество дыхательных движений 29 в 1 мин, SaO2 65%. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 115 в 1 мин. Пульс на arteria radialis определялся, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 160/100 мм рт.ст. Оценка состояния по шкале NEWS2 (National Early Warning Score 2) составляла 11 баллов [9], что соответствует высокому риску летального исхода.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Тропонин I: 0,08 (0,02) нг/мл.
Общий анализ крови: л. 12,2 10·9/л, с.н. 81%, п.н. (1—6)%, СОЭ 39 мм/ч.
Коагулограмма: фибриноген 12 г/л, международное нормализированное отношение 3,17, активированное частичное тромбопластиновое время 41 с, D-димер крови 6,76 (<0,3) мг/л.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 16 мкмоль/л, билирубин прямой 5 мкмоль/л, билирубин непрямой 13 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 32 Ед/л, аспартатаминотрансфера 30 Ед/л, мочевина 7 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, C-реактивный белок 56 мг/л.
PaO2 30 мм рт.ст., PaCO2 72 мм рт.ст., HCO3 48 ммоль/л, BE 21,8 ммоль/л, SaO2 65%, pH 7,18, лактат в артериальной крови 8 ммоль/л. Уровень сахара в крови 5,4 ммоль/л. Электролиты: натрий 94 ммоль/л, калий 2,64 ммоль/л, хлор 61 ммоль/л.
По данным компьютерной томографии органов грудной полости: признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии с площадью поражения 72% и участками консолидации. Диагноз COVID-19 установлен при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции.
Эхокардиография — дегенеративные изменения стенок аорты, створок митрального клапана. Нарушение локальной кинетики в переднебоковой стенке ЛЖ, стенка ЛЖ в зоне постинфарктного склероза истончена. В полости перикарда определяется жидкость до 100 мл. Фракция выброса 30%, среднее давление в легочной артерии 57 мм рт.ст. Заключение: аневризма ЛЖ. Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Гемоперикард.
Оценка по шкале GRACE 1,0 (Global Registry of Acute Coronary Events) 124 балла, внутригоспитальная летальность: >8%, риск летального исхода высокий.
Незамедлительно инициирована неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через маску ротоносовую с положительным давлением в конце выдоха, однако в связи с ее неэффективностью, сохраняющимися явлениями дыхательной недостаточности, острым респираторным дистресс-синдромом принято решение об инициации инвазивной аппаратной ИВЛ с параметрами FiO2 100%, PEEP 10 mBar и SIMV 8 мл на 1 кг массы тела. Начата коррекция водно-электролитных нарушений.
Получены заключения и рекомендации по тактике профильных специалистов. Консультация врача-кардиолога: миокардит. Аневризма ЛЖ. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда в 2019 г.). Консультация врача-терапевта: вирусная интерстициальная пневмония. Дыхательная недостаточность III степени. В связи с высоким риском развития суперинфекции назначена антибактериальная терапия. Учитывая аллергическую реакцию в анамнезе на антибиотики пенициллинового ряда в виде крапивницы и самостоятельный прием препарата из группы фторхинолонов, назначен препарат ванкомицин.
Консультация эндоваскулярного хирурга: согласно клиническим рекомендациям, необходимо проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Изменения на ЭКГ, повышение уровня тропонина, болевой синдром, тяжелая дыхательная недостаточность, ишемия миокарда 2-го типа являются противопоказаниями к проведению экстренной коронарографии. Запланирована коррекция гипоксемии, витальных функций с последующим решением о проведении ЧКВ после стабилизации состояния пациентки.
Терапия включала аспирин, клопидогрел, введение нитратов внутривенно, бисопролол, ИВЛ в режиме SIMV, до 500 мл (частота дыхания 16 в 1 мин, PEEP 10 mBar, FiO2=100%).
Продолжали ИВЛ с параметрами FiO2 100%, PEEP 10 mBar и SIMV 8 мл на 1 кг массы тела.
Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Наступили признаки остановки кровообращения. Реанимационные мероприятия проведены в полном объеме. Без эффекта. Констатирована биологическая смерть пациентки 14.10.2024 в 11.40.
Окончательный клинический диагноз. Новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован, тяжелой степени. Диффузный некротический миокардит с разрывом аневризмы ЛЖ. Вирусная интерстициальная пневмония. Дыхательная недостаточность II степени. Признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии с площадью поражения 61%. Фоновые заболевания: ишемическая болезнь сердца (ИБС), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС).
Результаты патолого-анатомического исследования
При аутопсии в просвете верхних дыхательных путей выявлено скудное количество пенистых масс, слизистые оболочки умеренно полнокровные, отечные. Пальпаторно легкие плотноватой консистенции. На разрезах: ткань легких серо-красная, повышенного кровенаполнения, с поверхности разрезов стекает большое количество пенистой жидкости. Из просвета ветвей легочной артерии стекает жидкая кровь. Бифуркационные и бронхопульмональные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены, не спаяны между собой, на разрезе однородные. При микроскопическом исследовании выявлен воспалительный экссудат в просвете альвеол, обнаружены гиалиновые мембраны по контуру альвеол, интерстициальный отек. Межальвеолярные перегородки неравномерно утолщены за счет полнокровных сосудов, очагового склероза с лимфоцитарной инфильтрацией. Выявлены эндотелиальные клетки в просвете сосудов микроциркуляторного русла легких.
При макроскопическом исследовании определены размеры сердца — 12×10×7 см, масса 360,0 г. В полости сердечной сорочки 100,0 мл излившейся крови. Миокард дряблый, на разрезах красно-коричневый, с серо-белесоватыми периваскулярными прожилками. Отмечен мелкосетчатый склероз в миокарде. Толщина миокарда правого желудочка сердца 0,4 см, ЛЖ 1,9 см. Переднебоковая стенка ЛЖ истончена и выбухает наружу на участке площадью 10 см2, эндокард и миокард в данной зоне частично замещены рубцовой тканью белесоватого цвета. В области верхушки сердца в зоне постинфарктного кардиосклероза отмечается сквозной дефект размерами 1,5 см с неровными краями, сквозь который из полости ЛЖ в полость перикарда выделяется кровь.
Стенка локальной аневризмы верхушки ЛЖ была тоньше, чем окружающий миокард, и замещена фиброзной тканью. При микроскопическом исследовании в зоне аневризмы определялись участки плотной соединительной ткани.
Правая коронарная артерия циркулярно сужена за счет атеросклеротических стабильных фиброзных бляшек на 40%; ствол левой коронарной артерии — на 60% за счет фиброзных атеросклеротических стабильных и атерокальцинозных бляшек. Огибающая артерия на 75% сужена за счет стабильных фиброзных бляшек с гладкой поверхностью, передняя межжелудочковая артерия — на 80% за счет атерокальцинозной, фиброзной нестабильной поверхности и с атероматозом бляшек. Выявлен стенозирующий атеросклероз левой коронарной артерии, стадия атерокальциноза (61%). При микроскопическом исследовании миокарда отмечен интерстициальный отек ткани. Состояние кардиомиоцитов: мышечные волокна утратили поперечную исчерченность, фрагментация кардиомиоцитов, часть кардиомиоцитов гипертрофирована, отмечен внутриклеточный отек (см. рисунок, а, на цв. вклейке), диффузная инфильтрация миокарда с кариолизисом. Выявлено скопление крови между миоцитами (см. рисунок, б, на цв. вклейке).
Микроскопическая картина изменений в сердце.
а — гипертрофия кардиомиоцитов; внутриклеточный отек; б — инфильтрация эритроцитами и скопление крови между миоцитами. Окраска гематоксилином и эозином, ×900.
Результат вирусологического исследования секционного материала (Лаборатория вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», Чебоксары): выявлен штамм FLiRT в ткани легких и в области разрыва стенки ЛЖ.
Патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19, штамм FLiRT, тяжелое течение. Диффузный некротический миокардит с разрывом аневризмы ЛЖ. Вирусная интерстициальная пневмония. Фоновое: ИБС, ПИКС. Хроническая аневризма ЛЖ. Осложнения основного заболевания: острый респираторный дистресс-синдром. Отек легких. Гемоперикард (100 мл). Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии с преимущественным поражением сердца: эксцентрическая гипертрофия миокарда (толщина стенки ЛЖ 1,9 см, периметр левого атриовентрикулярного отверстия 9,4 см). Атеросклероз коронарных сосудов.
Обсуждение
Анализ литературы показал, что сердечно-сосудистая система становится частой мишенью коронавирусной инфекции вследствие сочетания прямого и опосредованного поражения эндотелия с развитием генерализованной эндотелиальной дисфункции [1—8], оказывающей негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Описаны случаи расслоения аорты брюшного отдела у пациентов с инфекцией COVID-19 средней или тяжелой степени, возникновение диссекционной аневризмы базилярной артерии с SARS-CoV-2, выявлялась фузиформная аневризма базилярной артерии с дивертикулом, разрыв которой приводил к массивному кровоизлиянию.
В представленном случае описывается разрыв стенки ЛЖ в области аневризмы. Следует рассматривать несколько механизмов, участвующих в повреждении миокарда: 1) опосредованное SARS-CoV-2 воспаление миокарда вследствие пониженной регуляции миокардиального ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Известно, что АПФ2 функционирует в качестве рецептора коронавируса «тяжелого острого респираторного синдрома» и, взаимодействуя с SARS-CoV-2, обусловливает воспаление миокарда в сочетании с понижающей регуляцией миокардиального АПФ2 мРНК и потерей белка АПФ2; 2) развитие эндотелиальной дисфункции, в ответ на вирусную инфекцию происходит дисбаланс ответов T-helper 1 и T-helper 2, который приводит к цитокиновому шторму, стимулируются инфильтративные воспалительные клетки, такие как интерлейкины (ИЛ)-1 или ИЛ-6, эндотелиальные адгезионные молекулы, фактор некроза опухоли α (TNF-α), развивается локальная клеточная токсемия миокарда с системным повреждением миокардиоцитов [6—9]. Таким образом, миокард повреждается в результате реакций цитотоксической и антиген—антитело [10—12]; 3) ишемическое повреждение на фоне атеросклеротических изменений коронарных артерий и коагулопатии, ассоциированной с COVID-19; электролитный дисбаланс, который развивается в результате воздействия вируса на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [10].
У пациентов с атеросклеротическим процессом и ИБС образование воспалительных цитокинов на фоне SARS-CoV-2 усугубляет повреждение кардиомиоцитов вследствие нарушений микроциркуляции и макроциркуляции, вирусной блокады транскапиллярного звена, эндотелиальной дисфункции, дестабилизации атеросклеротической бляшки, развития микротромбозов, уменьшения коронарного кровотока, снижения снабжения миокарда кислородом и энергетического дефицита на уровне митохондрий и миофибрилл, снижения сократительной способности миокарда [1, 2]. Большое значение имеет сопутствующее состояние сердечной ткани, в частности постинфарктный кардиосклероз, который развивается в участках гибели миокардиальных волокон в зоне некроза и представлен очагами более или менее крупных соединительнотканных участков. Таким образом, при опосредованном SARS-CoV-2 воспалении миокарда происходит нарушение процесса коллагеногенеза в зоне воспаления с развитием диффузного некротического миокардита, что приводит к развитию коллагенолизиса в зоне истонченного участка склероза и, как следствие, к спонтанному разрыву стенки сердца.
Данный случай демонстрирует развитие диффузного некротического миокардита с разрывом хронической аневризмы ЛЖ. При проведении гистологического исследования в рубцовой ткани ЛЖ обнаруживались кардиомиоциты с признаками ишемической дистрофии и фрагментацией, что свидетельствовало о нарушениях сократительной деятельности миокарда.
Особенность выявленных микроскопических изменений — наличие эндотелиальных клеток в просвете сосудов микроциркуляторного русла легких, что предполагает развитие геморрагического шока. С повреждением эндотелия связан феномен выстилания сосудистых стенок фибрином.
Заключение
На основании патолого-анатомических исследований и описания, в том числе представленного случая, можно предположить, что новый штамм FLiRT сохраняет опасность развития более тяжелой формы заболевания.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Романова Л.П., Альпидовская О.В.; сбор и обработка материала — Альпидовская О.В., Юсов А.А.; написание текста — Романова Л.П., Альпидовская О.В., Юсов А.А.; научное редактирование — Романова Л.П., Альпидовская О.В., Юсов А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Romanova L.P., Alpidovskaya O.V.; data collection and processing — Alpidovskaya O.V., Yusov A.A.; text writing — Romanova L.P., Alpidovskaya O.V., Yusov A.A.; scientific editing — Romanova L.P., Alpidovskaya O.V., Yusov A.A.