Мультицентрический полиморфный рак желудка на фоне аутоиммунного гастрита

Мультицентрический рак желудка, развивающийся на фоне аутоиммунного гастрита (АИГ), представляет собой редкую, но клинически значимую проблему, заслуживающую особого внимания. Хроническое воспаление и атрофические изменения слизистой оболочки при АИГ обусловливают появление злокачественных новообразований, таких как аденокарцинома и нейроэндокринные опухоли, что связано с гипергастринемией, приводящей к гиперплазии нейроэндокринных клеток, длительной атрофией слизистой оболочки. Доказано, что АИГ существенно повышает риск возникновения нейроэндокринных опухолей 1-го типа с частотой 2,3—36,6% и рака желудка с частотой 0,5—5,5% [1, 2].

Несмотря на редкость, необходимо изучать случаи перстневидноклеточного и мультицентрического полиморфного рака на фоне АИГ [3]. Согласно российским рекомендациям по ведению пациентов с гастритом, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) больным АИГ следует проводить с частотой 1 раз в 1—2 года [4]. Разнообразие гистологических типов опухолей у пациентов с АИГ подчеркивает необходимость усовершенствования эндоскопической диагностики, интерпретации результатов и наблюдения для раннего выявления данной патологии.

Цель исследования — представить клинический случай мультицентрического полиморфного рака желудка, развившегося на фоне аутоиммунного гастрита, с акцентом на диагностические сложности и необходимость соблюдения стандартов диспансерного наблюдения.

Пациентка 66 лет впервые обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту в 2010 г. с жалобами на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита и вздутие живота в области эпигастрия. Назначены ЭГДС, общий анализ крови. В общем анализе крови уровень гемоглобина 102 г/л. При ЭГДС выявлен «хронический гастрит с гипертрофией слизистой оболочки, полипоз желудка (полипы 3—4 мм)», выполнена биопсия патологических изменений без указания количества биоптатов и локализации точек забора морфологического материала. При гистологическом исследовании биоптатов определено наличие гиперпластического полипа.

С 2010 по 2024 г. пациентка наблюдалась в рамках диспансерного учета у врача-терапевта по поводу хронического гастрита и «полипоза желудка». Кроме этого, пациентка в течение 15 лет наблюдалась у врача-гематолога и врача-эндокринолога в поликлинике по месту жительства с периодичностью посещений 1 раз в год по поводу B₁₂-дефицитной анемии и аутоиммунного тиреоидита, получала цианкобаламин внутримышечно и таблетированные препараты трехвалентного железа. В 2011 г. выполнена контрольная ЭГДС в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) по месту жительства, выявлены полипы без тенденции к росту; повторная биопсия патологических образований, а также тестирование инфекции Helicobacter pylori не выполнены. Выбрана тактика — динамическое наблюдение и терапия по назначению врача-эндокринолога и врача-гематолога.

Весной 2024 г. пациентка направлена врачом-гематологом в ГБУЗ ЯО КОБ с жалобами на тяжесть в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку, тошноту, вздутие живота, преимущественно в эпигастральной области, слабость, быструю утомляемость, головокружение, покалывание в кончиках пальцев на руках и ногах, сухость кожных покровов. Диагноз при направлении в онкологическую клинику «полипоз желудка. B₁₂-дефицитная анемия. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести». Цель направления — проведение уточняющей диагностики в объеме ЭГДС и колоноскопии. При общем осмотре выявлены бледность кожных покровов, витилиго, проявляющееся депигментацией кожи в области кистей. При осмотре полости рта отмечено наличие бело-желтого налета на корне языка, при глубокой пальпации живота — болезненность в эпигастрии. При общем осмотре и пальпации зоны щитовидной железы выявлено увеличение щитовидной железы. Из анамнеза известно, что у пациентки подтвержден диагноз аутоиммунного тиреоидита с повышением в крови уровня антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе, уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и со снижением уровня тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Данные лабораторных исследований на 30.05.2024:

1) гемоглобин — 10⁷ г/л (норма у женщин 120—140 г/л);

2) железо — 4,1 мкмоль/л (норма у женщин 9,0—23,3 мкмоль/л);

3) ферритин — 8 мкг/л (норма у женщин 10—20 мкг/л);

4) витамин B₁₂ — 148 пг/мл (норма 197—771 пг/мл);

5) тест кала на скрытую кровь иммунохимический — отрицательный.

В поликлинике ГБУЗ ЯО КОБ 30.05.2024 выполнено комплексное эндоскопическое обследование. При колоноскопии патологические изменения не выявлены. При ЭГДС обнаружены множественные полипы тела и антрального отдела желудка размерами от 3 мм до 2,5 см, выполнена биопсия наиболее крупного по размеру полипа, морфологическая верификация: гиперпластический полип. Назначена плановая эндоскопическая операция по удалению полипов.

В августе 2024 г. пациентка госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии ГБУЗ ЯО КОБ для проведения эндоскопического удаления образований желудка. 30.08.2024 в стационаре для определения объема оперативного вмешательства в качестве предоперационной подготовки выполнена ЭГДС экспертного уровня. Выявлены два патологических крупных образования в теле желудка, а также множественные плоско-приподнятые и полиповидные патологические образования желудка.

Первое патологическое образование крупных размеров на широком основании (тип 0-Is), размером до 4 см обнаружено в верхней трети тела желудка. Эпителиальный паттерн слизистой оболочки был характерен для гиперпластического полипа, однако визуализировались участки с нерегулярным ямочным и сосудистым рисунком — признаком малигнизации (рис. 1 и далее на цв. вклейке). При выполнении мультифокальной биопсии отмечалась повышенная контактная кровоточивость тканей, ткани фрагментировались. При выполнении эндосонографии с помощью ультразвукового датчика 20 МГц все слои желудка четко визуализировались и дифференцировались, образование локализовалось в пределах слизистой оболочки без признаков инвазии в подслизистый слой. Патологический участок был гистологически верифицирован (мультифокальная щипцовая биопсия) как умеренно дифференцированная аденокарцинома G1 папиллярного строения.

Рис. 1. Патологическое образование верхней трети тела желудка.

Здесь и на рис. 2: эндоскопическая фотография в белом свете.

Второе патологическое образование крупных размеров на широком основании (тип 0-Is), размером до 4,5 см обнаружено в средней трети тела желудка. Эпителиальный рисунок слизистой оболочки в некоторых участках был характерен для гиперпластического полипа, однако визуализировались множественные участки с нерегулярным ямочным и сосудистым рисунком (признак малигнизации), повышенной контактной кровоточивостью. Образование сплошь было покрыто трудноудаляемой слизью (рис. 2). При выполнении мультифокальной биопсии отмечалась повышенная контактная кровоточивость тканей, ткани фрагментировались. При инструментальной пальпации образования выявлена его неподвижность относительно подлежащих тканей, однако при выполнении эндосонографии с помощью ультразвукового датчика 20 МГц все слои желудка четко визуализировались и дифференцировались, образование локализовалось в пределах слизистой оболочки без признаков инвазии в подслизистый слой. Патологический участок гистологически верифицирован (мультифокальная щипцовая биопсия) как гиперпластический полип.

Рис. 2. Патологическое образование средней трети тела желудка.

Множественные эпителиальные новообразования желудка (тип 0-Is, тип 0-IIa) имели эндоскопические признаки гиперпластических полипов, а некоторые из них были подозрительны в отношении нейроэндокринных опухолей 1-го типа ввиду гиперемированной поверхности с патологически извитыми сосудами. Для верификации данных образований выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Патологические участки верифицированы как воспалительные псевдополипы желудка, а также нейроэндокринные опухоли желудка G2, синаптофизин+, хромогранин A+, CD56+, Ki67=10%, строение гландуллярно-трабекулярное, эпителий над опухолью слущен, инвазия в мышечную пластинку слизистой оболочки, в краях резекции опухолевый рост не обнаружен.

Слизистая оболочка была с признаками диффузной атрофии, наиболее выраженной в теле и дне желудка (так называемая обратная атрофия), складки слизистой оболочки резко уменьшены, при инсуффляции воздуха полностью расправлялись, визуализировались сосуды подслизистого слоя. При осмотре в узкоспектральном режиме визуализации определен эпителиальный паттерн в виде вытянутых овальных структур, устья желез не визуализировались (по типу «cast-off skin»). Выявлены: точечные очаги в виде «гломусов» (характерно для гиперплазии ECL-клеток), точечные очаги в виде белых шаровидных включений (по типу «white globe apearence»), участки сохраненной слизистой оболочки в дне и теле желудка в виде псевдополипов, участки фовеолярной гиперплазии. Данные эндоскопические признаки характерны для аутоиммунного атрофического гастрита. Для подтверждения фонового диагноза «аутоиммунный атрофический гастрит» выполнена биопсия слизистой оболочки желудка, по результатам которой данный диагноз подтвержден морфологически.

В рамках предоперационного обследования пациентке выполнена компьютерная томография органов брюшной и грудной полостей, в соответствии с результатами которой определялись множественные объемные образования желудка, мелкое гиподенсивное образование в C6 печени, вероятно, киста, калькулезный холецистит, не было признаков наличия метастазов в региональных лимфатических узлах и отдаленных метастазов.

Таким образом, на основе полученных при дообследовании данных сформулирован основной диагноз: мультицентрический полиморфный рак тела желудка cT1a(m)pN0M0, стадия I, клиническая группа 2 [C16.8]. Фоновый диагноз: аутоиммунный гастрит. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 3, целевой уровень артериального давления достигнут. Аутоиммунный тиреоидит. Витилиго.

В связи с наличием верифицированного мультицентрического полиморфного рака желудка и сопутствующей патологии созван консилиум в составе главного внештатного эндоскописта Минздрава Ярославской области С.В. Кашина, заведующего отделением абдоминальной онкологии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения Н.Б. Груздева, заместителя главного врача по хирургической работе А.Б. Васина. Коллегиально принято решение: выполнить абдоминальную гастрэктомию с D2-лимфодиссекцией.

Выполнена абдоминальная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией (рис. 3). В послеоперационном периоде наблюдалось повышение уровня натрийуретического гормона B-типа N-концевого пропептида (ProBNP) =1120, показатели креатинфосфокиназы =91, креатинфосфокиназы-МВ =7,5 — в пределах референсных значений. В целях исключения острой коронарной патологии выполнена электрокардиография (ЭКГ), больная консультирована врачом-терапевтом: острой коронарной патологии не было.

Рис. 3. Постоперационный материал после выполненной гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией. Резецированный желудок с эпителиальными образованиями, с большим сальником, селезенкой.

Для детального стадирования опухолевого процесса и установления заключительного диагноза выполнено гистологическое исследование пострезекционного препарата. Патологическое образование верхней трети тела желудка верифицировано как высокодифференцированная аденокарцинома G1 (кишечный тип по Lauren) в гиперпластическом полипе, рост в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, сосудистая инвазия в исследованных срезах не определялась (рис. 4, а).

Рис. 4. Результаты гистологического исследования.

а — высокодифференцированная аденокарцинома G1 (кишечный тип по Lauren) в гиперпластическом полипе, рост в пределах собственной пластинки слизистой оболочки; б — низкодиффенцированная перстневидноклеточная аденокарцинома G3 (диффузный тип по Lauren) в гиперпластическом полипе, рост в пределах собственной пластинки слизистой оболочки.

Патологическое образование средней трети тела желудка верифицировано как низкодиффенцированная перстневидноклеточная аденокарцинома G3 (диффузный тип по Lauren) в гиперпластическом полипе, рост в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, сосудистая инвазия в исследованных срезах не определялась.

Множественные полиповидные и плоско-приподнятые образования тела желудка верифицированы как гиперпластические полипы с изъязвленной поверхностью и очагом роста высокодифференцированной аденокарциномы на поверхности одного из них.

Слизистая оболочка представлена в виде картины атрофического аутоиммунного гастрита с полиповидной гиперплазией и очагами нейроэндокриноклеточной гиперплазии. При исследовании лимфоузлов признаки метастазов не выявлены. Гистологическое заключение: мультицентрический рост аденокарциномы G3 с перстневидными клетками и G1 в гиперпластических полипах на фоне атрофического аутоиммунного гастрита с очаговой гиперплазией нейроэндокринных клеток.

В послеоперационном периоде пациентка консультирована врачом-химиотерапевтом. С учетом злокачественного роста в пределах слизистой оболочки проведение адъювантной химиотерапии в данном клиническом случае не показано.

Диагностика АИГ представляет собой трудоемкий процесс, в ходе которого на основании совокупности клинических, анамнестических, лабораторных, физикальных и инструментальных данных (при их наличии) формируется предположение о наличии заболевания. Это позволяет осуществить целенаправленный диагностический поиск, включающий серологическое исследование и проведение ЭГДС с биопсией [4].

Примерно у 50% пациентов с АИГ наблюдаются такие симптомы, как боль и чувство тяжести в верхней части живота, тошнота, отрыжка, снижение аппетита, вздутие живота, диарея и запор. Кроме того, пациенты могут испытывать изжогу, жжение языка и кислый вкус во рту. Эти симптомы часто связывают с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Однако лечение антисекреторными препаратами не приносит облегчения пациентам с АИГ. Поэтому они годами проходят обследование в поисках причины орофарингеальных симптомов: меняют зубные пасты и протезы, используют полоскание полости рта, применяют местные анестетики. Но обычно причина кроется в нейропатии чувствительных нервных волокон, которая развивается из-за дефицита витамина B₁₂. Важный фактор пропуска диагноза АИГ — это неспецифичность жалоб, предъявляемых пациентами [5].

Кроме того, эпителий тела желудка, подвергшийся процессам атрофии, метаплазии, находящийся в условиях постоянной ахлоргидрии, гипергастринемии и измененного состава микробиоты, является опасным плацдармом для роста различного рода эпителиальных новообразований.

Если имеются данные анамнеза или клинические симптомы, которые позволяют предположить наличие АИГ, то для подтверждения диагноза проводят серологические исследования, а также эндоскопическое исследование с оценкой патоморфологической картины. Они включают определение аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. Исследуется также уровень пепсиногена I как маркера атрофии слизистой оболочки желудка и уровень гастрина-17.

Выполнение ЭГДС позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка. В атрофической стадии АИГ визуализируются следующие характерные эндоскопические признаки: диффузная реверсивная атрофия слизистой оболочки тела желудка (или так называемая обратная атрофия) выявляется в 93,3% случаев, остатки кислотопродуцирующей слизистой оболочки в дне и теле желудка — в 48,8%, разнообразные очаговые изменения слизистой оболочки желудка (внутрислизистые кисты желез) — в 55,5%, гломусоподобные образования — в 52,2%. При АИГ могут быть также выявлены нейроэндокринные опухоли 1-го типа в 36,6% случаев, более ¹/₂ НЭО 1-го типа имеют размер <5 мм [1, 6].

Все ЭГДС, в том числе выполненные в амбулаторном звене, должны завершаться биопсией слизистой оболочки желудка. Согласно актуальным рекомендациям, биоптаты должны быть взяты как минимум из двух анатомических областей желудка (в два разных контейнера): два образца из антрального отдела по малой и большой кривизне и два — из тела желудка по малой и большой кривизне. Если обнаружены видимые патологические изменения (полипы, опухоли, участки, подозрительные в отношении дисплазии, и т.д.), биоптаты берут отдельно с каждого такого участка в изолированный контейнер. Целью данных мероприятий являются установление диагноза, определение подходящей тактики ведения пациентов, включая оценку онкологического риска, стратегию и кратность эндоскопического наблюдения, план терапевтического лечения [7].

В данном клиническом случае отражены сложности установления диагноза АИГ и выбора верной тактики на амбулаторном этапе, а также отсутствие адекватного эндоскопического контроля, что в итоге привело к диагностированию мультицентрического полиморфного рака желудка на фоне АИГ. Примечателен факт выявления перстневидноклеточной карциномы диффузного типа, что является редкостью, так как зарегистрировано лишь несколько случаев одномоментной диагностики перстневидноклеточного рака желудка и нейроэндокринных опухолей желудка.

Мы представили случай сосуществования нейроэндокринной опухоли желудка, аденокарциномы желудка кишечного типа и перстневидноклеточной карциномы желудка на фоне аутоиммунного гастрита. Дифференциальная диагностика данных состояний имела большое значение для выбора тактики лечения и оценки прогноза пациента. Описываемый клинический случай демонстрирует сложность установления диагноза аутоиммунного гастрита и важность соблюдения алгоритмов выполнения диагностических вмешательств и стандартов наблюдения пациентов с диагнозом «хронический гастрит», а также необходимость мультидисциплинарного подхода к пациенту.

Данный клинический случай является редким примером множественного полиморфного рака желудка на фоне аутоиммунного гастрита. Эти данные позволяют стратифицировать клинический и онкологический риск, а также подобрать наиболее подходящую тактику.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Кашин С.В., Касихина А.В..; сбор и обработка материала — Касихина А.В., Омельченко Д.В., Чаморовская А.Б.; написание текста — Касихина А.В.; научное редактирование — Кашин С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kashin S.V., Kasikhina A.V; data collection and processing — Kasikhina A.V., Omelchenko D.V., Chamorovskaya A.B.; text writing — Kasikhina A.V.; scientific editing — Kashin S.V.