Введение
В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является заболеванием, которое исследуется врачами и учеными всего мира. Анализируя данные мировой литературы, можно отметить, что проблема ИЭ достаточно актуальна во многих странах, а также в России, где ежегодная заболеваемость ИЭ колеблется от 1,9 до 6,2 случаев на 100 тыс. человек [1]. По данным Республиканского медицинского информационно-аналитического центра, в Хакасии заболеваемость ИЭ с 2010 по 2020 г. составила 4,1 случая на 100 тыс. населения.
Дебют заболевания варьирует в зависимости от этиологического возбудителя и клинической формы. По предшествующему состоянию клапанов сердца выделяют первичный ИЭ, который развивается на интактных клапанах, и вторичный ИЭ, возникающий на фоне врожденных, дегенеративных и других структурных изменений эндокарда (протезы клапанов, внутрисердечные устройства). У больных ИЭ, вызванным стафилококковой флорой и грамотрицательными микроорганизмами, начало острое, с лихорадкой, ознобом, ночным потоотделением, недомоганием, суставным синдромом [2]. У пациентов с ИЭ, вызванным стрептококковой инфекцией, напротив, отмечается постепенное начало с субфебрильной температурой тела и общим недомоганием [3]. ИЭ может дебютировать с тяжелых осложнений внутренних органов инфекционной, эмболической или геморрагической природы [4]. Отмечается также, что ИЭ чаще развивается у мужчин в соотношении к женщинам 2,5:1, поражает все возрастные группы с преобладанием трудоспособного слоя населения. За последние десятилетия повсеместно отмечается увеличение заболеваемости ИЭ [5].
Цель исследования — изучить клиническую картину, осложнения и исходы инфекционного эндокардита в зависимости от особенностей дебюта первичного и вторичного инфекционного эндокардита у пациентов кардиологического отделения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» (Абакан).
Материал и методы
Исследование проведено по материалам ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской». Обработаны 30 медицинских карт больных, находившихся на лечении в стационаре за период с января 2018 г. по декабрь 2022 г. включительно. Проанализированы данные о 30 пациентах первого и второго терапевтических отделений с верифицированным диагнозом по МКБ-10 код МЭС 133.0 «Инфекционный эндокардит». Среди пациентов было 6 женщин и 24 мужчины. Возраст мужчин составил от 27 до 85 лет, женщин — от 37 до 89 лет. Критериями включения в исследование явился выставленный диагноз инфекционного эндокардита в соответствии с критериями Duke.
Все пациенты разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с ИЭ нативных клапанов (первичный эндокардит) и 2-я группа — пациенты с ИЭ на фоне вторичных или первичных пороков сердца (вторичный эндокардит). Рассмотрены различия течения первичного и вторичного ИЭ у пациентов в зависимости от дебюта заболевания, факторов риска, сопутствующей патологии и поражения клапанов сердца. Проанализированы сроки от появления первых жалоб до установления диагноза и продолжительность пребывания в стационаре, а также частота возможных осложнений и исходов обоих видов ИЭ.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10. Для оценки статистической значимости количественных показателей независимых групп применяли критерий Манна—Уитни. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критериями Фишера и χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность Йейтса. Критический уровень статистической значимости принят при p≤0,05.
Результаты
С 2018 по 2022 г. на лечении в стационаре ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» находилось 30 пациентов с установленным диагнозом инфекционный эндокардит (критерии Duke), из них 23 мужчины, 7 — женщин. В генеральной совокупности преобладали лица пожилого возраста, их доля составила 33,3% (n=10), а именно 34,7% (n=8) мужчин и 28,5% (n=2) женщин. Доля пациентов молодого возраста составила 30% (9), среди них было 30,4% (7) мужчин и 28,5% (2) женщин. Количество пациентов среднего возраста также составило 30% (9), из них мужчин и женщин — 30,4%(7) и 28,5%(2) соответственно. Лиц старческого возраста было 6,7% (2), в том числе 4,5% (1) мужчин и 14,5% (1) женщин; это означает, что ИЭ преимущественно поражает людей трудоспособного возраста.
В ходе исследования мы изучили структуру пациентов госпитального контингента с первичным и вторичным ИЭ в зависимости от места проживания. Выявлено, что в 1-й и 2-й группе преобладали лица, проживающие в сельской местности, 66,6% (14) и 66,6% (6) соответственно.
Среди сопутствующей патологии в генеральной совокупности пациентов с первичным ИЭ наиболее часто встречались заболевания, передающиеся парентеральным путем (вирусный гепатит C, ВИЧ) — 28,6% (6), выявлены у 37,5% (6) мужчин. Второе место по частоте занимает гипертоническая болезнь — 23,8% (5), а именно у 18,75% (3) мужчин и 40,0% (2) женщин. Сахарный диабет выявлен у 9,6% (2) пациентов, последствия ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — у 4,8% (1), причем все пациенты были мужского пола (табл. 1).
Таблица 1. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии
| Сопутствующий диагноз | % (n=случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=21) | Мужчины, % (n=16) | Женщины, % (n=5) | ||
| Нет сопутствующей патологии | 19,0 (4) | 12,5 (2) | 40,0 (2) | 0,12 |
| Ишемическая болезнь сердца | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 4,8 (1) | 6,25 (1) | 0 (0) | 0,11 |
| Сахарный диабет | 9,6 (2) | 12,5 (2) | 0 (0) | 0,33 |
| Гипертоническая болезнь | 23,8 (5) | 18,75 (3) | 40,0 (2) | 0,05 |
| Вирусный гепатит C, ВИЧ | 28,6 (6) | 37,5 (6) | 0 (0) | 0,17 |
| Сочетанная патология | 14,3 (3) | 12,5 (2) | 20,0 (1) | 0,66 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии.
В группе пациентов с вторичным ИЭ с одинаковой частотой встречались пациенты с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, последствиями ранее перенесенного ОНМК, а также сочетанием данных заболеваний — 22,2% (2) по каждой нозологии соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии
| Сопутствующий диагноз | % (n = случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=9) | Мужчины, % (n=7) | Женщины, % (n=2) | ||
| Нет сопутствующей патологии | 22,2 (2) | 28,6 (2) | 0 (0) | 0,33 |
| Ишемическая болезнь сердца | 11,2 (1) | 0 (0) | 50,0 (1) | 0,68 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 22,2 (2) | 28,6 (2) | 0 (0) | 0,13 |
| Сахарный диабет | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Гипертоническая болезнь | 22,2 (2) | 28,6 (2) | 0 (0) | 0,05 |
| Вирусный гепатит C | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Сочетанная патология | 22,2 (2) | 14,2 (1) | 50,0 (1) | 0,15 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от сопутствующей патологии.
При проведении исследования выявлено, что в группе пациентов с первичным ИЭ преобладали лица с поражением митрального клапана — 47,6% (10), среди них 56,3% (9) мужчин и 20,0% (1) женщин. На втором месте по частоте оказалось поражение трикуспидального клапана, которое встречалось у каждого третьего пациента данной генеральной совокупности — 33,3% (7), а именно 37,5% (6) мужчин и 20,0% (1) женщин. Поражение аортального клапана отмечено у 19,1% (4) пациентов, среди которых 6,2% (1) и 60,0% (3) мужчин и женщин соответственно.
В группе пациентов с вторичным ИЭ поражение митрального клапана встречалось у каждого второго — 55,5% (5), из них 57,1% (4) мужчин и 50,0% (1) женщин. На втором месте оказалось поражение аортального клапана — у 44,5% (4), а именно у 42,9% (3) мужчин и 50,0% (1) женщин.
Далее мы анализировали структуру пациентов с ИЭ в зависимости от возбудителя этого заболевания. Возбудитель установлен лишь у 19,4% (4) пациентов с первичным ИЭ, а именно у 25,0% (4) мужчин выявлен Staphylococcus Aureus. У 81% (17) пациентов данной генеральной совокупности возбудитель первичного ИЭ не выявлен. Возбудитель верифицирован лишь у 22,3% (2) пациентов с вторичным ИЭ: у 11,15% (1) — Actinomicetes и у 11,15% (1) — Escherichia coli.
У пациентов с первичным ИЭ наиболее часто в дебюте отмечались неспецифические симптомы, такие как лихорадка, озноб, слабость, утомляемость — у 33,7% (7), в том числе у 31,23% (5) мужчин и 40,0% (2) женщин. На втором месте по частоте оказалось сочетание неспецифической симптоматики с симптомами поражения дыхательной системы (одышка, кашель) — 23,8% (5), а именно 25,0% (4) мужчин и 20,0% (1) женщин. Сочетание проявлений интоксикации, поражения дыхательной системы и болей в грудной клетке заняли третье место по частоте симптомов дебюта первичного ИЭ — 19,0% (4), из них 20,0% (1) женщин и 18,75% (3) мужчин (табл. 3).
Таблица 3. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта
| Симптомы дебюта ИЭ | % (n = случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=21) | Мужчины, % (n=16) | Женщины, % (n=5) | ||
| Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость) | 33,3 (7) | 31,23 (5) | 40,0 (2) | 0,18 |
| Симптомы поражения дыхательной системы (кашель, одышка) | 9,5 (2) | 6,25 (1) | 20,0 (1) | 0,23 |
| Боль в грудной клетке | 9,5 (2) | 12,5 (2) | 0 (0) | 0,3 |
| Симптомы интоксикации, поражение дыхательной системы | 23,8 (5) | 25,0 (4) | 20,0 (1) | 0,46 |
| Симптомы интоксикации, боль в грудной клетке | 4,8 (1) | 6,25 (1) | 0 (0) | 0, 66 |
| Поражение дыхательной системы, боль в грудной клетке | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Симптомы интоксикации, поражения дыхательной системы, боль в грудной клетке | 19,0 (4) | 18,75 (3) | 20,0 (1) | 0,18 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта.
У пациентов с вторичным ИЭ в дебюте также преобладали симптомы интоксикации, которые встречались у каждого третьего больного — 33,3%. Второе место занимало сочетание симптомов интоксикации с симптомами поражения дыхательной системы — у 23,8% (5) пациентов (табл. 4).
Таблица 4. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта
| Симптомы дебюта ИЭ | % (n = случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=9) | Мужчины, % (n=7) | Женщины, % (n=2) | ||
| Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость) | 33,3 (3) | 42,8 (3) | 0 (0) | 0,44 |
| Симптомы поражения дыхательной системы (кашель, одышка) | 22,2 (2) | 14,3 (1) | 50,0 (1) | 0,19 |
| Боль в грудной клетке | 11,1 (1) | 14,3 (1) | 0 (0) | 0,45 |
| Симптомы интоксикации, поражение дыхательной системы | 11,1 (1) | 14,3 (1) | 0 (0) | 0,45 |
| Симптомы интоксикации, боль в грудной клетке | 11,1 (1) | 14,3 (1) | 0 (0) | 0,93 |
| Поражение дыхательной системы, боль в грудной клетке | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Симптомы интоксикации, поражения дыхательной системы, боль в грудной клетке | 11,1 (1) | 0 (0) | 50,0 (1) | 0,09 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от симптомов дебюта.
Известно, что продолжительность периода от появления первой жалобы до установления окончательного диагноза играет огромную роль в течении и исходах многих заболеваний.
У каждого третьего пациента 1-й группы с первичным ИЭ диагноз установлен более чем через 1 мес после первой жалобы — у 33,3% (7), из них 37,5% (6) мужчин и 20,0% (1) женщин. У большинства пациентов 2-й группы диагноз вторичного ИЭ установлен в кратчайшие сроки после дебюта заболевания — у 44,4% (4), а именно у 42,8% (3) мужчин и 50,0% (1) женщин (табл. 5, 6).
Таблица 5. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза
| Койко-дни | % (n=случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=21) | Мужчины, % (n=16) | Женщины, % (n=5) | ||
| 3—5 | 28,6 (6) | 31,25 (5) | 20,0 (1) | 0,16 |
| 7—10 | 28,6 (6) | 18,75 (3) | 60,0 (3) | 0,82 |
| 20 | 9,5 (2) | 12,5 (2) | 0 (0) | 0,43 |
| Более 1 месяца | 33,3 (7) | 37,5 (6) | 20,0 (1) | 0,28 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза.
Таблица 6. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза
| Койко-дни | % (n=случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=9) | Мужчины, % (n=7) | Женщины, % (n=2) | ||
| 3—5 | 44,4 (4) | 42,8 (3) | 50,0 (1) | 0,19 |
| 7—10 | 22,2 (2) | 28,6 (2) | 0 (0) | 0,33 |
| 20 | 22,2 (2) | 14,3 (1) | 50,0 (1) | 0,66 |
| Более 1 месяца | 11,1 (1) | 14,3 (1) | 0 (0) | 0,56 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от срока установления диагноза.
Длительность установления диагноза играет роль в необходимой продолжительности стационарного лечения. Так, у 42,8% (9) пациентов с первичным ИЭ средняя продолжительность стационарного лечения составляла 11—20 дней, у 19,0% (4) — 21—30 дней. Каждый третий пациент данной генеральной совокупности находился на стационарном лечении 1 мес и дольше — 33,3% (7), среди них 37,5% (6) мужчин и 20,0% (1) женщин (табл. 7).
Таблица 7. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от времени лечения в стационаре (койко-дни)
| Койко-дни | % (n=случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=21) | Мужчины, % (n=16) | Женщины, % (n=5) | ||
| До 10 | 4,8 (1) | 6,25 (1) | 0 (0) | 0,67 |
| 11—20 | 42,8 (9) | 37,5 (6) | 60,0 (3) | 0,29 |
| 21—30 | 19,0 (4) | 18,75 (3) | 20,0 (1) | 0,5 |
| Более 1 месяца | 33,3 (7) | 37,5 (6) | 20,0 (1) | 0,9 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от количества койко-дней.
Большинство — 66,7% (6) пациентов с вторичным ИЭ находились на стационарном лечении 11—20 дней. Количество пациентов с вторичным ИЭ, находившихся на лечении более 1 месяца, оказалось втрое меньше, чем пациентов с первичным ИЭ (табл. 8).
Таблица 8. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от продолжительности лечения в стационаре (койко-дни)
| Койко-дни | % (n=случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=9) | Мужчины, % (n=7) | Женщины, % (n=2) | ||
| До 10 дней | 11,1 (1) | 14,3 (1) | 0 (0) | 0,16 |
| 11—20 дней | 66,7 (6) | 57,1 (4) | 100,0 (2) | 0,4 |
| 21—30 дней | 11,1 (1) | 14,3 (1) | 0 (0) | 0,7 |
| Более месяца | 11,1 (1) | 14,3 (1) | 0 (0) | 0,7 |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от количества койко-дней.
Осложнения течения ИЭ наблюдались практически у 100% пациентов. Наиболее частым осложнением у пациентов 1-й группы было нарастание сердечной недостаточности — 42,8% (n=9). Второе место по частоте занимала пневмония, которая осложняла течение ИЭ у каждого третьего пациента — у 33,3% (n=7) (рис. 1).
Рис. 1. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от осложнений.
Структура осложнений ИЭ у пациентов 2-й группы оказалась сходной. Так, нарастание сердечной недостаточности отмечено у 66,7% (6), а пневмония у 22,2% (2) (рис. 2).
Рис. 2. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от осложнений.
Наиболее важным отражением течения ИЭ является исход заболевания. Так, в группе пациентов с первичным ИЭ летальный исход произошел в 9,5% (2) случаев, в то время как в группе пациентов с вторичным ИЭ частота летального исхода составила 77,8% (7), что косвенно может отражать наиболее тяжелое течение заболевания (табл. 9, 10).
Таблица 9. Структура пациентов госпитального контингента с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода заболевания
| Исход заболевания | % (n=случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=21) | Мужчины, % (n=16) | Женщины, % (n=5) | ||
| Улучшение | 90,5 (19) | 87,5 (14) | 100 (5) | 0,04 |
| Летальный исход | 9,5 (2) | 12,5 (2) | 0 (0) | |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с первичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода заболевания.
Таблица 10. Структура пациентов госпитального контингента с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода заболевания
| Исход заболевания | % (n=случай) | p | ||
| Все пациенты, % (n=9) | Мужчины, % (n=7) | Женщины, % (n=2) | ||
| Улучшение | 22,2 (2) | 14,3 (1) | 50,0 (1) | 0,03 |
| Летальный исход | 77,8 (7) | 85,7 (6) | 50,0 (1) | |
Примечание. p — уровень статистической значимости между пациентами с вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от исхода.
Заключение
При изучении лечения первичного и вторичного инфекционного эндокардита у пациентов госпитального контингента ГБУЗ РХ «Республиканской клинической больницы им. Г.Я. Ремишевской» за период январь 2018 г. по декабрь 2022 г. установлено, что на долю первичного инфекционного эндокардита приходится 70% от всех случаев заболевания. Как первичный, так и вторичный инфекционный эндокардит преимущественно встречался у людей трудоспособного возраста, мужского пола, проживающих в сельской местности.
В дебюте у пациентов с обеими формами инфекционного эндокардита наиболее часто отмечались неспецифические симптомы, такие как лихорадка, озноб, слабость, утомляемость. На втором месте по частоте оказалось сочетание неспецифической симптоматики с симптомами поражения дыхательной системы (одышка, кашель). Среди сопутствующей патологии в генеральной совокупности пациентов с первичным инфекционным эндокардитом наиболее часто встречались заболевания, передающиеся парентеральным путем (гепатит C, ВИЧ). В группе пациентов с вторичным инфекционным эндокардитом с одинаковой частотой встречались пациенты с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, последствиями ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, а также с сочетанием данных заболеваний. В обеих группах преобладали лица с поражением митрального клапана. На втором месте по частоте поражения клапанов при первичном эндокардите наблюдалось поражение трикуспидального клапана, при вторичном инфекционном эндокардите — поражение аортального клапана.
Каждому третьему пациенту с первичным инфекционным эндокардитом диагноз установлен более чем через месяц после первой жалобы. Большинству пациентов 2-й группы диагноз вторичного инфекционного эндокардита установлен в кратчайшие сроки от манифестации заболевания. Средняя продолжительность лечения в стационаре пациентов с инфекционным эндокардитом обеих групп составила 11—20 дней. Каждый третий пациент с первичным эндокардитом находился на лечении в стационаре 1 месяц и более. Количество же пациентов с вторичным инфекционным эндокардитом, находящихся на лечении более 1 месяца, оказалось втрое меньше.
Осложнения течения инфекционного эндокардита наблюдалось практически у 100% исследуемых пациентов. Наиболее частым осложнением у пациентов обеих групп было нарастание сердечной недостаточности. Второе место по частоте занимала пневмония, которая осложняла течение инфекционного эндокардита у каждого третьего пациента. Наиболее важным отражением течения инфекционного эндокардита является исход заболевания. В группе пациентов с вторичным инфекционным эндокардитом летальный исход наблюдался в 3 раза чаще относительно группы пациентов с первичным инфекционным эндокардитом, что косвенно может отражать наиболее тяжелое течение заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.