Актуальность
Диагностика и лечение доброкачественных новообразований толстой кишки как предраковой патологии в последние десятилетия стало серьезной проблемой российского здравоохранения. В решение этих вопросов вовлечены специалисты разных звеньев системы здравоохранения, начиная от врача общей практики и заканчивая врачами узкой специализации на этапе специализированного лечения. В представленных методических Рекомендациях по ведению пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки (далее — Рекомендации) рассматриваются вопросы эндоскопической диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами с доброкачественными новообразованиями толстой кишки.
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D12—D12.8 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала.
Возрастная группа: Взрослые. Пол пациента: любой.
Форма оказания медицинской помощи: плановая.
Рекомендации содержат разделы, рассматривающие общие вопросы, клиническую терминологию, современные классификации, методики эндоскопического удаления новообразований и условия их применения, профилактику осложнений и принципы наблюдения. Описаны условия применения методик цифрового контрастирования тканей для прогнозирования морфологической структуры и риска инвазии эпителиальных новообразований толстой кишки. Впервые для нашей страны детально прописаны условия удаления эпителиальных новообразований толстой кишки в амбулаторных условиях в качестве метода тотальной биопсии. Авторами Рекомендаций являются сотрудники клиник онкологического и хирургического профиля и кафедр онкологии медицинских вузов Москвы, Санкт-Петербурга, Ярославля и Ростова-на-Дону.
Рекомендации содержат 24 положения. Каждое положение имеет научное обоснование, основанное на международных руководствах Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, отечественных и зарубежных публикациях, большинство из которых являются системными обзорами и метаанализами. Процесс согласования положений Рекомендаций осуществлялся путем тайного голосования 12 заведующих отделениями эндоскопии и колопроктологии из государственных клиник онкологического профиля, в их числе 4 доктора медицинских наук и 6 кандидатов медицинских наук. Положение принималось при согласованности 91% и выше.
Основные положения
I. Общие вопросы (терминология, классификация)
— Применительно к эндоскопическим методам диагностики и лечения целесообразно использовать термин «эпителиальное новообразование».
Подобный термин характеризует объемное образование, источником происхождения которого является слизистая оболочка толстой кишки. Это с достаточной степенью убедительности можно выяснить непосредственно при проведении эндоскопического исследования с использованием при необходимости уточняющих методов диагностики. Нецелесообразно использование термина «опухоль», т.к. истинная природа новообразования может быть окончательно установлена только по результатам гистологического исследования.
Классификации
— Рекомендуем описывать тип роста эпителиальных новообразований толстой кишки по Парижской классификации.
Для описания формы новообразования необходимо использовать Парижскую классификацию эпителиальных новообразований, которая позволяет получить полноценное представление о патологическом процессе и лежит в основе выбора методов его эндоскопического удаления [1].
— Для описания плоских новообразований толстой кишки (Paris II и Is), которые распространяются латерально вдоль стенки кишки и имеют размер 10 мм и более необходимо применять термин латерально распространяющееся образование (LST в англоязычной литературе), а структуру ее поверхности необходимо описывалась как гранулярную или негранулярную.
LST следует разделять на гранулярные (гомогенные или нодулярные смешанные) и негранулярные (приподнятые или углубленные) типы из-за существенных различий в риске инвазивного рака [2]. Размер как полиповидных, так и неполипоидных новообразований является дополнительным прогностическим фактором риска инвазивного рака, позволяя более точно стратифицировать риск в соответствии с морфологией и размером [3].
— Для прогнозирования морфологической структуры и риска инвазии эпителиальных новообразований толстой кишки рекомендуется использовать хромоскопию и методики цифрового контрастирования в зависимости от наличия технической возможности (NBI, FICE, BLI, LCI, i-SCAN, VIST).
Цифровые и оптические технологии, включая узкоспектральное изображение (NBI), iScan, технологию спектрального цветового выделения (FICE), визуализацию синим цветом (BLI), визуализацию связанных цветов (LCI), мультиспектральной визуализации (VIST) и др., доступны для помощи в оценке структуры поверхности и микрососудистой архитектуры колоректальных новообразований. По данным систематического обзора, авторы которого сравнивали стандартную эндоскопию в белом свете, хромоэндоскопию и NBI с увеличением или без увеличения, были сделаны выводы о том, что хромоэндоскопия с увеличением и NBI являются двумя наиболее точными методами прогнозирования гистологии полипов [4, 5]. Крупный метаанализ, включающий 28 исследований, продемонстрировал высокую точность NBI в дифференцировке неопластических и не-неопластических колоректальных поражений — площадь под кривой равна 0,92, чувствительность и отрицательная прогностическая ценность превышали 90% [6].
— Для прогнозирования морфологии и/или глубины инвазии новообразований толстой кишки рекомендуется использовать валидированные международные классификации — NICE и/или JNET.
Применение технологии FICE, BLI и LCI выявило эффективность FICE для оценки микроструктуры и ямочного рисунка поверхности эпителиальных неоплазий [7]. В крупном когортном исследовании, включавшем 1936 пациентов, установлено, что i-SCAN играет роль в прогнозировании гистологического строения полипов в реальном времени [8]. Технология цифрового режима VIST сочетает преимущества оптической и цифровой фильтрации получаемых изображений при помощи интеллектуальной электронной технологии без потери яркости изображения; при этом подчеркивается контрастность кровеносных сосудов слизистой оболочки. К настоящему времени имеются только единичные отечественные работы, посвященные технологии VIST, однако первичная оценка методики положительная [9].
— Считаем, что можно не выполнять щипцовую биопсию новообразования толстой кишки размерами менее 20 мм, если выявлены признаки его доброкачественности и на следующем этапе планируется его эндоскопическое удаление, при соблюдении следующих условий:
— исследование выполнено на эндоскопической системе, оснащенной функцией (HD) цифрового/оптического контрастирования (NBI, BLI, LCI, i-SCAN-ОЕ, VIST);
— врач-эндоскопист имеет опыт применения методик контрастирования;
— при выполнении исследования выполнена фото-/видеофиксация эндоскопического изображения, в том числе в режиме цифрового контрастирования.
Морфологическая оценка материала, полученного при выполнении щипцовой биопсии, зачастую не отражает истинной ситуации [10]. Расхождение между морфологической оценкой при щипцовой биопсии и при тотальном удалении новообразований толстой кишки достигает 19% [11]. Интерпретируемая при колоноскопии совокупность визуальных признаков, свидетельствующая о доброкачественном строении новообразований, позволяет рекомендовать их удаление одним из эндоскопических способов, без выполнения щипцовой биопсии. Поэтому рекомендуется полное удаление новообразования для морфологического подтверждения диагноза [12]. Прогнозирование морфологической структуры новообразования при использовании методик цифрового контрастирования в настоящее время является достаточно точной.
— Эндоскопическое удаление новообразования толстой кишки рекомендуется проводить в рамках одного вмешательства. В случае отсутствия возможности одноэтапного удаления новообразования, необходимо направить пациента в региональный или федеральный профильный центр.
Удаление новообразований толстой кишки за одно вмешательство соответствует основным современным принципам лечения опухолевой патологии [13]. Частичное удаление новообразования не только не приводит к излечению пациента, но и способствует развитию фиброза в зоне вмешательства и является неблагоприятным фактором для дальнейшего радикального удаления [14].
— Удаление эпителиального новообразования толстой кишки возможно в амбулаторных условиях в качестве метода тотальной биопсии. Необходимо соблюдение следующих условий:
— размеры удаляемого образования не более 10 мм. Размеры новообразования могут быть изменены локальными регламентирующими документами/СОПами;
— отделение/кабинет эндоскопии должен быть оснащен средствами для остановки кровотечения (аппарат электрохирургический высокочастотный, клипатор, инжектор);
— у пациента нет противопоказаний для планового вмешательства (выраженная сопутствующая патология, прием антикоагулянтной терапии и т.д.);
— пациент имеет результаты клинического обследования. Рекомендованный минимум обследования — электрокардиография, общий анализ крови, коагулограмма. Перечень обследования и сроки давности могут быть изменены локальными регламентирующими документами/СОПами;
— в лечебном учреждении, в котором выполняется вмешательство, есть возможность экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений.
Совершенствование оборудования, расширение возможностей эндоскопических хирургических вмешательств позволило в последние годы выполнять ряд лечебных манипуляций в амбулаторных условиях. Амбулаторная эндоскопическая полипэктомия — безопасная и эффективная альтернатива удаления колоректальных образований в стационарных условиях. Частота осложнений: перфорация — 0,07%, кровотечение — 0,14%, подслизистая гематома — 0,07% [15]. Большинство авторов сходятся во мнении, что бо́льшая часть полипов, обнаруженных при скрининговой колоноскопии, должна быть удалена во время той же процедуры [16]. В рамках стационара необходимо лечить сложные новообразования, требующие достаточного времени, необходимого оборудования и присутствия должным образом обученного персонала.
II. Методики эндоскопического удаления и условия их применения
1. Холодная петлевая резекция
— Рекомендуем холодную петлевую резекцию как предпочтительный метод удаления новообразований миниатюрных (≤5 мм) и средних (6—9 мм) размеров.
Холодная петлевая резекция (ХПР) превосходит холодную щипцовую полипэктомию (ХЩП) в отношении полноты резекции миниатюрных полипов. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), в котором было выполнено удаление 117 миниатюрных полипов размером менее 5 мм у 52 пациентов, частота гистологически подтвержденной полной резекции была значительно выше в группе ХПР, чем в группе ХЩП (93 и 76% соответственно; p=0,009). ХПР позволяет избежать нежелательных явлений, связанных с термическим повреждением электрокоагуляцией при использовании щипцов для горячей биопсии и горячей петлевой полипэктомии (ГПП). Применение щипцов для холодной биопсии может быть использовано только в случае удаления полипов размером 1—3 мм, когда ХПР технически затруднена или невозможна [17].
2. Горячая петлевая полипэктомия и эндоскопическая резекция слизистой
— Горячая петлевая полипэктомия рекомендуется как предпочтительный метод удаления новообразований на ножке.
ГПП является основным методом удаления полипов размером 10—19 мм, хотя данные, сравнивающие ГПП с другими методами, ограничены. Для полипов размером 10—19 мм выполнение ХЩБ и ХПП, как правило, не позволяет произвести удаление en-bloc, а также занимает много времени. Напротив, удаление путем ГПП обеспечивает en-bloc-резекцию, особенно если выполняется подслизистая инъекция. Подслизистая инъекция повышает безопасность ГПП при удалении полипов такого размера за счет снижения риска глубокой термической травмы.
— При удалении новообразований толстой кишки размером 20 мм и более на ножках или с ножкой 10 мм и более в диаметре с помощью методики горячей петлевой полипэктомии рекомендуется проводить профилактику кровотечений (наложение гемостатической петли или клипс).
Крупные новообразования на ножках имеют повышенный риск отсроченного кровотечения из-за наличия кровеносного сосуда большого диаметра внутри ножки. Факторы риска отсроченного кровотечения после полипэктомии включают размер новообразований более 10 мм, диаметр ножки более 5 мм, расположение в правой половине толстой кишки и признаки малигнизации [18]. Механический гемостаз с помощью эндопетли (EndoLoop) или инъекция разбавленного адреналина эффективны для снижения отсроченного кровотечения при полипах на ножках размером более 10 мм, наибольший эффект наблюдается при новообразованиях размером более 20 мм [19].
3. Удаление новообразований размерами 10—19 мм с неполиповидным типом роста
— Для удаления новообразований размерами 10—19 мм с неполиповидным типом роста рекомендуется выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС) является основным методом удаления новообразований размером 10—19 мм. Удаление путем ЭРС обеспечивает резекцию единым блоком, а подслизистая инъекция повышает безопасность за счет снижения риска глубокой термической травмы [20].
— Рекомендуем использовать методику пофрагментарной эндоскопической резекции доброкачественных новообразований размерами более 20 мм, если удаление единым блоком невозможно или небезопасно.
Эпителиальные колоректальные новообразования с латерально распространяющимся типом роста (LST) размером более 20 мм имеют более высокий потенциал злокачественной трансформации и требуют иных подходов к их удалению, обеспечивающих бóльшую полноту и достаточную глубину иссечения в пределах здоровых тканей и, как следствие, более эффективных [21]. Вариантом решения этой проблемы является использование методики пофрагментарной резекции. Пофрагментарная резекция является достаточно безопасной методикой, а подавляющее большинство возможных осложнений может быть купировано применением малоинвазивных эндоскопических методов. Значимыми факторами риска рецидива являются размер опухоли, полнота лифтинга и наличие интраоперационного кровотечения [22, 23].
— Рекомендуется извлекать все удаленные эпителиальные новообразования для гистологической оценки.
IV. Профилактика осложнений
— Рекомендуем использовать медицинский углекислый газ вместо воздуха при выполнении эндоскопической резекции и эндоскопической резекции с диссекцией в подслизистом слое.
Углекислый газ (CO2), используемый для инсуффляции в просвет кишки, абсорбируется и выводится из организма человека намного быстрее, чем воздух, что позволяет снизить дискомфорт пациента после проведенной манипуляции [24].
— Рекомендуем проводить оценку дефекта слизистой оболочки кишки после выполнения эндоскопического удаления новообразования для выявления признаков и факторов риска перфорации стенки кишки. При обнаружении последних должно выполняться клипирование дефекта слизистой оболочки.
Осмотр дефекта слизистой оболочки кишки после удаления новообразования — важнейший этап полипэктомии, особенно при удалении крупных полипов. При выявлении полностенной перфорации необходимо срочно выполнять эндоскопическое ушивание дефекта методом клипирования. Даже частичное повреждение собственной мышечной оболочки без полностенного дефекта ассоциировано с более высоким риском отложенной перфорации.
Профилактика кровотечения
— При удалении новообразования толстой кишки на широком основании вопрос профилактического клипирования дефекта слизистой должен решаться индивидуально, учитывая его локализацию и размер.
Удаление небольших новообразований на широком основании не требует обязательного клипирования дефекта слизистой оболочки кишки, однако в последние годы появилось много новых данных о целесообразности профилактики отсроченных кровотечений при разных клинических ситуациях. В метаанализе M. Gangwani и соавт. [25] на основе 6 РКИ, куда были включены только полипы более 10 мм, подтверждается целесообразность профилактического клипирования дефектов слизистой оболочки кишки после удаления полипов крупнее 10 мм.
— Не рекомендуем удалять новообразования на ножке (0—Ip тип по Парижской классификации) используя режим Cut (резание) без коагуляции из-за высокого риска интраоперационного кровотечения.
Использование исключительно режима резания (Cut) не рекомендуется для полипэктомии из-за повышенного риска интраоперационного кровотечения. Результаты крупного многоцентрового корейского исследования [26], в котором было проведено 9336 полипэктомий, показали, что при удалении полипов в режиме резания и при применении непреднамеренной холодной петлевой полипэктомии возникали самые высокие риски для интраоперационных кровотечений.
— Не рекомендуем пользоваться исключительно режимом коагуляции при выполнении эндоскопической резекции слизистой в связи с более высоким риском отсроченной послеоперационной перфорации.
В то время как использование режима коагуляции позволяет снижать количество интраоперационных кровотечений, активное его применение связано с более высоким риском как отсроченных кровотечений, так и перфораций из-за более глубокого повреждения стенки кишки, особенно в правых отделах [27].
V. Принципы наблюдения
Представленные рекомендации по наблюдению касаются всех пациентов, которым было выполнено полное удаление одного или нескольких новообразований толстой кишки во время исходной качественной колоноскопии.
— Рекомендуем пациентам, у которых выполнено радикальное удаление доброкачественного новообразования толстой кишки единым блоком, провести повторную колоноскопию через 3 года.
Результаты исследований подтвердили, что у пациентов после удаления аденом без признаков дисплазии высокой степени отсутствует необходимость более частого наблюдения. Риск заболеваемости и смертности от колоректального рака в долгосрочной перспективе у этой группы пациентов ниже или аналогичен риску у пациентов без аденомы или у населения в целом.
— Рекомендуем провести вторую контрольную колоноскопию через 5 лет, если при первой контрольной колоноскопии не обнаружено эпителиальных новообразований.
В двух исследованиях изучался интервал между первым и вторым наблюдением. Первое исследование показало увеличение риска прогрессирования неоплазии в течение года. В многовариантных моделях для прогрессирующей неоплазии при использовании интервала менее 18 мес в качестве референтного стандарта, двухгодичный интервал не был статистически значимым.
— Рекомендуем проводить контрольную колоноскопию через 3—6 мес после пофрагментарной эндоскопической резекции эпителиальных новообразований. Следующую колоноскопию мы рекомендуем проводить через 12 мес.
Несмотря на отсутствие рецидива во время ранней повторной колоноскопии, поздний рецидив в месте резекции возникает в 5—9% случаев. В метаанализе 15 исследований проводилась дифференцировка между ранними и поздними рецидивами. В 75% случаев рецидивы эпителиальных новообразований были обнаружены через 3 мес, более чем в 90% рецидивы были выявлены через 6 мес, 12% неопластических рецидивов возникли в отсроченном периоде [28].
— Не рекомендуем выполнять биопсию рубца после эндоскопического удаления эпителиального новообразования при отсутствии визуальных признаков рецидива.
Последние исследования показали, что оценка рубца для обнаружения остаточных фрагментов неоплазии с помощью дополнительных методик эндоскопической визуализации (виртуальная или витальная хромоскопия в дополнение к белому свету) при первом контрольном исследовании является высокоточной. В этом случае можно отказаться от рутинной биопсии рубца при условии, что соблюден стандартизированный протокол визуализации и исследование выполняется подготовленным эндоскопистом [29].
— Рекомендуем врачам-эндоскопистам предоставлять пациентам письменную рекомендацию о сроках контрольной колоноскопии после удаления эпителиальных новообразований с учетом всех эндоскопических, гистологических результатов и пациентзависимых факторов.
Интервал наблюдения зависит от сочетания характеристик полипа (гистология, количество и размер), качества выполненной колоноскопии и ряда клинических факторов (возраст пациента, сопутствующие заболевания). Именно гастроэнтерологии и эндоскописты должны рекомендовать правильные сроки наблюдения по сравнению с врачами других специальностей [30].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.