Современный алгоритм диагностики и ведения пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка является важным этапом диагностики предраковой патологии желудка, начальных стадий рака желудка и отбора пациентов для последующего лечения и динамического наблюдения в рамках программы диспансеризации взрослого населения. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.21 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», определен перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний. В рамках этих мероприятий обязательным является выполнение в возрасте 45 лет эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара [1]. Основными задачами ЭГДС являются выявление и типирование хронического гастрита, инфекции Helicobacter pylori, предопухолевой патологии желудка, оценка распространенности предопухолевых состояний слизистой оболочки и их стадирование, а также обнаружение ранних форм рака желудка и выполнение стандартизированного протокола биопсии. Однако алгоритм проведения эндоскопического исследования и биопсии, необходимость применения современных оптических технологии диагностики предопухолевых состояний слизистой оболочки и порядок наблюдения пациентов с атрофическим гастритом и предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка не определены. Алгоритм эндоскопической диагностики и ведения пациентов, основанный на отечественных и международных стандартах, должен повысить эффективность выполнения ЭГДС и наблюдения пациентов в рамках диспансеризации взрослого населения Российской Федерации [2].

Ключевые аспекты диагностики, наблюдения и лечения предраковых изменений и состояний слизистой оболочки желудка:

— пациенты с хроническим атрофическим гастритом с кишечной метаплазией или без метапластических изменений составляют группу риска по развитию аденокарциномы желудка, поэтому необходима своевременная диагностика этих патологических состояний, выделение групп риска и адекватное наблюдение за больными с хроническим гастритом [3];

— хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori, в том числе у «бессимптомных» лиц, можно рассматривать как показание к проведению эрадикационной терапии инфекции H. pylori в качестве этиотропного лечения и оппортунистического скрининга для профилактики рака желудка. Показаниями к обязательному проведению антигеликобактерной терапии служат язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфома желудка, ранний рак желудка с эндоскопической резекцией [4];

— атрофический гастрит должен быть установлен при морфологическом исследовании, вне зависимости от этиологии гастрита. Наличие кишечной метаплазии при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка почти всегда указывает на диагноз атрофического гастрита [5];

— координация действий гастроэнтеролога, эндоскописта и морфолога является важным аспектом диагностики хронического гастрита и предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, причины развития гастрита, степени распространенности атрофических изменений;

— при выполнении эндоскопического исследования необходимо определять основные признаки атрофического гастрита, такие как очаговые или диффузные бледные участки слизистой оболочки, хорошо видимые сосуды на фоне истонченной слизистой оболочки, уменьшение или отсутствие складок слизистой оболочки и, при наличии, очаги кишечной метаплазии;

— возможности эндоскопии высокого разрешения в сочетании с хромоскопией (включая цифровое и оптическое контрастирование получаемого изображения) выше, чем при использовании эндоскопии в белом световом режиме в диагностике хронического гастрита, распространенности атрофии, включая стадирование предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка [6]. Для лучшего выявления участков атрофии, метаплазии и неоплазии, проведения прицельной биопсии необходимо использовать виртуальную (оптическую или цифровую) хромоскопию [7]. Очаги кишечной метаплазии при использовании узкоспектральных оптических технологий диагностики могут иметь характерные эндоскопические признаки в виде «светло-голубых гребней» и «белого матового вещества», что позволяет врачу-эндоскописту выполнять прицельную биопсию для типирования гастрита (рис. 1, 2 на цв. вклейке) [8, 9];

Рис. 1.Эндоскопическая диагностика хронического антрального атрофического гастрита с помощью новых оптических технологий.

а —эндоскопия высокого разрешения в белом свете: неровный рельеф поверхности слизистой оболочки антрального отдела желудка, множественные участки бледно-розового цвета; б — эндоскопия с использованием узкоспектрального режима (режим NBI): определяются множественные участки с светло-синей окраской поверхности эпителия; в — увеличительная эндоскопия в режиме близкого фокуса в комбинации с узкоспектральным режимом NBI: участки с виллезным типом рисунка поверхности эпителия и «светло-голубыми гребнями» (характерно для кишечной метаплазии); г —гистологическое исследование (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×150): очаги кишечной метаплазии.

Рис. 2.Эндоскопическая диагностика хронического атрофического аутоиммунного гастрита с поражением тела желудка.

а — эндоскопия в белом свете (тело желудка): отсутствие желудочных складок, бледность слизистой оболочки, визуализация сосудов подслизистого слоя (характерные признаки атрофии); б — эндоскопия в белом свете (антральный отдел желудка): отсутствие признаков атрофии; в — эндоскопия в белом свете (свод желука): множественные точечные очаги слизистой оболочки; г — эндоскопия в узком спектре света с увеличением (свод желудка): белые точечные включения (характерный признак аутоиммунннго гастрита [14], отмечено белым кругом) и бледные округлые очаги в виде клубочков (гломусные образования — «glomus-like lesion», характерный признак аутоиммунного гастрита [15], отмечено желтым кругом); д — гистологическое исследование (биопсия из белых точечных включений, окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×150): расширенные фундальные железы, заполненные непрозрачным содержимым.

Рис. 2.Эндоскопическая диагностика хронического атрофического аутоиммунного гастрита с поражением тела желудка (продолжение).

д — гистологическое исследование (биопсия из белых точечных включений, окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×150): расширенные фундальные железы, заполненные непрозрачным содержимым; е — гистологическое исследование (биопсия из гломусных образований, окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×150): очаги гиперплазии ECL-клеток; ж — гистологическое исследование слизистой оболочки тела желудка (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×150): выраженная атрофия слизистой оболочки тела желудка; з — гистологическое исследование слизистой оболочки тела желудка (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×150): слизистая оболочка антрального отдела желудка без атрофии.

— виртуальная (оптическая или цифровая) хромоскопия должна по возможности использоваться при проведении биопсии для стадирования атрофического процесса, а также для выявления подозрительных участков неоплазии и проведения прицельной биопсии. Проведение прицельной биопсии также целесообразно для точного подтверждения очагов атрофии и кишечной метаплазии и выполнения биопсии для диагностики наличия инфекции H. pylori (вне очагов атрофии и метаплазии);

— для типирования гастрита, определения степени распространенности атрофии, достоверной оценки предраковых заболеваний желудка во время эндоскопического исследования необходимо выполнение биопсии, по меньшей мере, из четырех точек: из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне [10, 11]. Биоптаты из тела и антрального отделов желудка следует размещать в отдельные маркированные флаконы. Биопсии также должны быть подвергнуты все патологически измененные участки, подозрительные на неоплазию (рис. 3, 4 на цв. вклейке);

Рис. 3. Протокол выполнения биопсии в соответствии с модифицированной Сиднейской системой.

Рис. 4. Применение оптических технологий диагностики хронического атрофического гастрита и выполнения прицельной биопсии патологических участков слизистой оболочки желудка.

а — эндоскопическая картина слизистой оболочки нижней трети тела желудка в белом светом режиме без оптического увеличения изображения; б — эндоскопическая картина слизистой оболочки нижней трети тела желудка в узкоспектральном (NBI) светом режиме с оптическим 70-кратным увеличением получаемого изображения: возможность точной дифференцировки изменений слизистой оболочки и выполнения прицельной биопсии с целью диагностики зоны кишечной метаплазии/атрофии (белая стрелка) и зоны для диагностики в биоптате инфекции Helicobacter pylori (желтая стрелка).

— при выявлении эндоскопических признаков аутоиммунного гастрита (локализация атрофических изменений в фундальном отделе желудка) и/или морфологическом подтверждении диагноза особое внимание врача-эндоскопистадолжно быть уделено поиску нейроэндокринных опухолей, которые могут иметь микроскопические размеры. При наличии признаков аутоиммунного гастрита пациент должен быть направлен к терапевту/гастроэнтерологу для дальнейшего обследования (определения антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, хромогранина А, дефицита витамина В и железа, а также признаков анемии);

— пациенты с признаками пернициозной анемии должны быть направлены на эндоскопическое исследование с целью диагностики аутоиммунного гастрита, обязательного выполнения биопсии для топографической оценки атрофических изменений, выявления нейроэндокринных опухолей и ранних форм неоплазии слизистой оболочки желудка;

— пациентам с умеренными атрофическими изменениями (участки атрофии и/или кишечной метаплазии), поражающими только антральный отдел желудка, после успешной эрадикационной терапии H. pylori дальнейшее динамическое эндоскопическое наблюдение не требуется ввиду отсутствия риска развития рака желудка (при отсутствии других факторов риска, таких как неблагоприятный наследственный анамнез по раку желудка, неполная кишечная метаплазия, персистирующая инфекция H. pylori) (рис. 5 на цв. вклейке);

Рис. 5.Алгоритм диагностики и ведения пациентов с хроническим гастритом в рамках программы диспансеризации.

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; НЭО — нейроэндокринная опухоль; КМ — кишечная метаплазия.

— пациентам с единичными очагами кишечной метаплазии, но имеющим другие факторы риска (такие как: неблагоприятный наследственный анамнез по раку желудка, неполная кишечная метаплазия, персистирующая инфекция H. pylori) показано эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года с использованием хромоскопии и проведением прицельной биопсии. Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита (с множественными участками атрофии и /или кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка) рекомендовано эндоскопическое исследование экспертного уровня 1 раз в 3 года (см. рис. 5) [12]. Уточним, эндоскопическое исследование экспертного уровня — исследование, проведенное эндоскопом с высоким разрешением и возможностью «виртуальной» хромоскопии обученным специалистом с соблюдением критериев качества;

— пациентам с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка необходимо безотлагательное проведение повторного эндоскопического исследования экспертного уровня с хромоскопией/оптической или цифровой виртуальной хромоскопией;

— пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии высокой и низкой степени (аденомы/полипа с дисплазией), раннего рака желудка или нейроэндокринной опухоли на фоне аутоиммунного гастрита показано стадирование неопластического процесса и проведение для этой цели эндоскопической резекции патологического очага (см рис. 5) [13];

— при выполнении гастроскопии пациентам с аутоиммунным гастритом необходимо проводить скрининг нейроэндокринных опухолей 1-го типа, которые могут быть удалены эндоскопически при наличии соответствующих онкологических показаний;

— в случае выявления инфекции H. pylori проведение эрадикации рекомендуется больным с неатрофическим и атрофическим гастритом, а также больным после эндоскопического лечения неоплазий желудка. Целью эрадикационной терапии является регрессия воспалительных и атрофических изменений, предотвращение прогрессии неопластических изменений;

— динамическое эндоскопическое наблюдение с интервалами 1—3 года показано пациентам с атрофическим гастритом в соответствии с риском прогрессии предраковых изменений и развития рака желудка (см. рис. 1);

— специалисты, проводящие диспансеризацию, должны оценивать показатели уровня железа и витамина B12 в крови;

— у пациентов с атрофическим гастритом вне зависимости от этиологии (особенно при локализации атрофических изменений в фундальном отделе желудка) при выявлении изменений показателей крови необходимо проводить дифференциальную диагностику атрофии, связанной с аутоиммунным гастритом, а также выявлять наличие других аутоиммунных заболеваний (например, аутоиммунного тиреоидита);

— в Российской Федерации, как в регионе с высокой распространенностью H. pylori ассоциированного гастрита, атрофического гастрита и рака желудка, скрининг и наблюдение за больными с предраковыми изменениями могут стать экономически эффективной стратегией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.