Опыт использования результатов периодических медицинских осмотров для оценки риска развития болезней системы кровообращения

Здоровье работающего населения в Российской Федерации многие годы вызывает озабоченность специалистов в сфере медицины труда и общественного здоровья [1—3]. Особого внимания заслуживает изучение здоровья и управление риском развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в первую очередь болезней системы кровообращения, у работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда [4, 5]. В настоящее время в Российской Федерации именно распространенные ХНИЗ, а не профессиональные заболевания, являются основной причиной трудовых и экономических потерь по состоянию здоровья [6, 7].

Основная причина смертности населения трудоспособного возраста в странах СНГ и Евросоюза — болезни системы кровообращения (БСК) [8—12]. В Свердловской области (Россия) БСК являются причиной более 90% случаев внезапной смерти на рабочем месте. В рутинной практике профилактических медицинских осмотров для оценки вероятности наступления у лиц старше 40 лет в ближайший десятилетний период фатального сердечно-сосудистого события повсеместно используется модель Systematic Coronary Risk Evaluation, позволяющая оценить в процентах суммарный сердечно-сосудистый риск [13].

Периодические медицинские осмотры (ПМО) работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, являются одним из важнейших элементов охраны здоровья и продления трудового долголетия. Ежегодно в стране ПМО проходят более 20 млн граждан, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда. При этом результаты ПМО практически не используются субъектами предпринимательской деятельности для оценки риска развития БСК при разработке и реализации корпоративных социальных программ.

Федеральным проектом «Укрепление общественного здоровья» предусмотрено активное внедрение корпоративных программ укрепления здоровья работающих в национальном масштабе. Согласно паспорту проекта, охват работников такими программами в 2022 г. должен превысить 33 млн человек. В настоящее время в Российской Федерации накоплен значительный опыт разработки и реализации корпоративных программ укрепления здоровья на рабочем месте [14—17]. Эффективность таких программ, реализуемых бизнесом, зависит от наличия объективной информации о состоянии здоровья работников и прогноза развития приоритетных видов болезней, в том числе тех непрофессиональных заболеваний, которые являются причиной утраты профессиональной пригодности к выполнению работ с вредными и (или) опасными условиями труда. Использование результатов ПМО для оценки риска развития БСК может способствовать повышению социальной и экономической эффективности указанных корпоративных программ.

Цель исследования — оценить возможность использования результатов ПМО работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, для оценки риска развития болезней системы кровообращения.

Исследованы медицинские карты работников крупного металлургического предприятия Свердловской области, проходивших в 2021 г. очередной ПМО в центре профпатологии Свердловской области на базе ФБУН «ЕМНЦ ПОЗРПП» Роспотребнадзора. Исследование проведено сплошным методом. Объем исследования — 1162 работника конвертерного цеха, в том числе 1059 мужчин (91,1%) и 103 женщины (8,9%), средний возраст мужчин — 39,2±9,8 года. По данным производственно-лабораторного контроля и результатов специальной оценки условий труда, в 2021 г. 92,9% человек из списочного состава цеха работали во вредных и (или) опасных условиях труда. Средний стаж работы в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса у мужчин составил 13,0±8,8 года.

Во время прохождения ПМО проведено анкетирование работников в соответствии с методическими рекомендациями «Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (2020)¹.

Для оценки риска развития БСК использованы анкетные данные респондентов об имеющихся ХНИЗ, факте курения и количестве выкуренных сигарет в день, уровне физической активности (критерий: больше/меньше 30 мин в день), количестве употребляемого алкоголя, рационе питания (досаливание готовой пищи, суммарное количество потребления фруктов и овощей в день).

Использованы полученные при проведении ПМО объективные антропометрические (рост, окружность талии (ОТ), масса тела), лабораторные (жировой, углеводный обмен) и инструментальные показатели (электрокардиография (ЭКГ), данные измерения артериального давления). Расчет индекса массы тела (ИМТ) производили по формуле [18]:

ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)².

За метаболически нездоровый фенотип принят показатель ОТ больше 102 см у мужчин и 88 см у женщин вне зависимости от массы тела [19—21]. Произведен расчет количества лиц, имеющих ОТ >94 см у мужчин и ОТ >80 см женщин, так как данный показатель является признаком абдоминального ожирения и метаболического синдрома [21, 22]. Высоким уровнем систолического артериального давления считали показатель выше 140 мм рт.ст., диастолического — выше 90 мм рт.ст. Функциональные нарушения работы сердечно-сосудистой системы оценивали по данным ЭКГ. За отклонение приняты нарушения частоты сердечных сокращений и проводимости нервного импульса. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска проведена у 541 работника старше 40 лет из общей когорты по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).

Сформирована электронная база данных объективных и субъективных показателей, полученных при проведении ПМО в программном средстве Microsoft Office Excel. Для анализа выборок применяли непараметрический метод Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия между средними величинами при уровне p<0,05. Анализ парных корреляционных связей для переменных с интервальной и номинальной шкалой проведен с помощью корреляции Пирсона. Для статистической обработки данных и формирования выходных таблиц использована программа SPSS 17.

По результатам ПМО, у 970 (83,5%) работников выявлены заболевания класса IV(E00—E90) МКБ-10 «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», в том числе ожирение и другие виды избыточности питания (E65—E68) у 593 (51,0%): ожирение (E66), другие виды избыточности питания (E67), холестеринемия (E78.0), гипергликемия (E73.9).

Анализ антропометрических данных рабочих конвертерного цеха показал, что в исследуемой группе средний ИМТ в целом избыточный 27,0±0,1. У мужчин повышенную массу тела (ИМТ ≥25) имели 67,3%, в том числе ожирение — 21,0% рабочих (таблица).

Распределение рабочих в зависимости от индекса массы тела

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Обнаружены статистически значимые гендерные различия в пищевом статусе рабочих. Ожирение у женщин встречалось в 1,7 раза чаще, чем у мужчин (p=0,048). Признаки недостаточного питания имели всего 0,7% рабочих.

ОТ у обследованных работников в среднем составил 91,2 см (91,7 см у мужчин и 86,2 см у женщин). Метаболически нездоровый фенотип (ОТ больше 102 см у мужчин и 88 см у женщин) выявлен в 18,6% наблюдений, в основном у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Только 1 (0,01%) рабочий с нормальным ИМТ имел метаболически нездоровый фенотип.

Средневзвешенный показатель общего холестерина в исследуемой группе составил 5,0 ммоль/л, а отклонение этого показателя обнаружено в 27,6% наблюдений. Шанс иметь повышенный уровень артериального давления у лиц с высокими показателями общего холестерина в 2,1 раза выше, чем у лиц с нормальными значениями общего холестерина (95% ДИ 1,6—2,7), p<0,001. Ожирение (ИМТ ≥30) также ассоциировано с повышением уровня общего холестерина: OR=2,3 (95% ДИ 1,6—3,3), p<0,001.

Среднее значение уровня артериального давления у рабочих составило 135,7/87,4 мм рт.ст. и фактически находилось в верхнем диапазоне нормы. По результатам ПМО, у 351 (30,2%) человека выявлены заболевания класса IX(I00—I99) МКБ-10 «Болезни системы кровообращения», в том числе болезни, характеризующиеся повышенным уровнем кровяного давления (I10—I15) у 225 (19,4%) человек. При этом патологические показатели артериального давления имели 49,1% работников, прошедших ПМО. Нормальные значения артериального давления у лиц с установленным диагнозом «I10. Эссенциальная (первичная) гипертензия» и «I11. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца» зафиксированы всего в 8,9% случаев. Отклонение нескольких показателей одновременно (ОТ, уровень общего холестерина и артериального давления), характерные для метаболического синдрома, обнаружены у 10,5% рабочих. При этом артериальная гипертензия ассоциирована с отклонением показателя ОТ и ИМТ. Шанс иметь повышенный уровень кровяного давления у лиц с увеличенной ОТ в 3,3 раза выше, чем у лиц с нормальной ОТ (95% ДИ 2,4—4,6), p<0,001, а у лиц с ожирением — в 5,8 раза, чем у лиц с нормальной массой тела (95% ДИ 4,1—8,2), p<0,001.

Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE показала, что низкий риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет имели 31,2% рабочих. В 61,8% наблюдений риск был умеренным, в 5,9% — высоким, а в 1,1% — очень высоким. Выявлена слабая положительная корреляционная зависимость ОТ с уровнем суммарного сердечно-сосудистого риска (r=0,124; p=0,01).

По данным ЭКГ, у 21,0% рабочих наблюдались функциональные изменения: блокада ножек пучка Гисса, брадикардия, тахикардия, экстрасистолия, признаки увеличения левого желудочка. Повышенный уровень кровяного давления сочетался с функциональными изменениями на ЭКГ в 23,9% наблюдений.

Анализ анкетных данных выявил наличие отягощенной семейной наследственности у 434 (37,3%) работников, в том числе болезни системы кровообращения — у 294 (25,3%) человек, злокачественное новообразование — у 114 (9,8%), сахарный диабет — у 91 (7,8%) человека. У 10,5% работников семейный анамнез отягощен по двум и более заболеваниям.

Результаты анализа приверженности к здоровому образу жизни показали, что курят 35,5% рабочих. Признали, что употребляют алкоголь 25,0% рабочих. Употребление алкоголя ассоциировано с повышением уровня артериального давления, OR=1,4 (95% ДИ 1,05—1,81), p=0,022.

ПМО работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда проводятся ежегодно и охватывают значительную долю работающих, что дает возможность на донозологическом этапе на большой популяции оценить риск развития отдельных ХНИЗ, в частности, БСК. Обнаружение при проведении ПМО значительного количества случаев расстройств питания, нарушения обмена веществ и болезней системы кровообращения — достаточно распространенное явление [23].

Повышенный уровень артериального давления при проведении ПМО определяли в 2,5 раза чаще, чем зарегистрировано нозологических форм, связанных с этим состоянием. Отчасти это можно объяснить ситуационной «реакцией на врача», однако такой симптом свидетельствует об имеющемся нарушении регуляции гомеостаза и может быть отнесен к донозологическим состояниям. Впрочем, исследования отечественных специалистов свидетельствуют о наличии у мужского населения России латентной заболеваемости болезнями системы кровообращения [24]. У большинства (91,1%) рабочих с установленным диагнозом «артериальная гипертензия» целевой уровень артериального давления не достигнут, что может свидетельствовать о недостаточной комплаентности рабочих к терапии такого состояния и недостаточном контроле достижения целевых значений уровня этого показателя. Кроме того, как показывают результаты многих исследований, снижение ИМТ при избыточной массе тела приводит к нормализации артериального давления [25—27].

По данным ПМО 2021 г., у каждого пятого рабочего на исследуемом предприятии обнаружено ожирение, что свидетельствует о необходимости коррекции питания, и в первую очередь в сторону низкокалорийной диеты с ограничением количества потребляемых животных жиров и добавленного сахара [28].

Величина ОТ является точным критерием метаболических нарушений. Метаболически нездоровый фенотип (абдоминальное ожирение) не наблюдался у лиц с нормальным ИМТ. Поэтому при невозможности измерения массы тела и расчета ИМТ, а также для самоконтроля допустима фиксация динамики только ОТ. Работающих с увеличенной ОТ и ожирением необходимо относить к группе риска развития болезней, характеризующихся повышенными значениями кровяного давления, и проводить персонифицированные профилактические мероприятия. Данные, полученные в текущем исследовании, подтверждают, что суммарный сердечно-сосудистый риск SCORE зависит от параметра «окружность талии», что может служить основанием для использования его при формировании групп риска возникновения БСК и проведения превентивных мероприятий в рамках корпоративных программ сохранения здоровья работающих. По данным H. Gupta и S. Garg (2020 г.), по мере того, как увеличивается ИМТ человека, растут и количество дней болезни, и медицинские расходы на здравоохранение. Для снижения бремени высоких медицинских расходов отдельных лиц, бизнеса и общества важно иметь объективную информацию о показателях здоровья работников, способствующую эффективной реализации корпоративных программ оздоровления [29].

Результаты периодических медицинских осмотров могут быть использованы для оценки риска развития болезней системы кровообращения [30, 31], а субъектами предпринимательской деятельности — для определения приоритетных направлений при разработке и реализации корпоративных программ укрепления здоровья работающих, что позволит обеспечить рациональное и эффективное расходование средств из всех источников финансирования планируемых мероприятий.

В условиях действующих ограничений доступа к персональным данным о состоянии здоровья работников реализация предложенного подхода возможна при взаимодействии социально ответственного бизнеса с органами и учреждениями системы Роспотребнадзора, региональными центрами профпатологии, иными специалистами в сфере медицины труда.

Участие авторов: концепция и дизайн — В.Г. Газимова, А.С. Шастин; сбор и обработка материала — Н.А. Курбанова, А.С. Шастин; статистический анализ данных — С.Э. Дубенко, Т.М. Цепилова; написание текста — А.С. Шастин, С.Э. Дубенко, Т.М. Мажаева; редактирование — В.Г. Газимова, В.О. Рузаков, А.С. Шастин, С.Э. Дубенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации. Издание 2-е. М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России; 2020. Ссылка активна на 06.04.22. https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2021/07/dokument-2-organizacziya-provedeniya-pmo-i-d-opredelennyh-grupp-vzroslogo-naseleniya.pdf" target="_blank">https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2021/07/dokument-2-organizacziya-provedeniya-pmo-i-d-opredelennyh-grupp-vzroslogo-naseleniya.pdf