Введение
Тромбозы и тромбоэмболии (ТЭ) часто встречаются в практике клинициста любой медицинской специальности и во многих случаях определяют течение и исход заболеваний [1]. Одним из тяжелых осложнений нефротического синдрома (НС) является развитие тромбоза и ТЭ, ассоциированное с высоким риском неблагоприятного исхода [2, 3]. Венозные тромбозы наблюдаются приблизительно у каждого третьего пациента, при этом некоторые из них остаются нераспознанными, так как протекают без клинических симптомов. Наиболее частой локализацией тромбозов являются глубокие вены нижних конечностей, легочные артерии и почечные вены [4, 5]. Несмотря на активное использование антикоагулянтной терапии, тромбоэмболия легочной артерии остается распространенным осложнением НС у взрослых больных с хронической болезнью почек (ХБП). Риск развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбозов периферических артерий у этих пациентов также выше, чем в популяции [6]. Так, в 2017 г. C. Roy и соавт. опубликовали анализ имеющихся в литературе данных о развитии инсульта у 22 пациентов с НС [7]. Более того, J. Huang и соавт. (2019) при многофакторном анализе показали, что наличие НС оказалось независимым фактором риска ишемического инсульта [8]. В одном из проспективных исследований S. Kumar и соавт. (2012) установили, что у пациентов с НС частота развития венозных ТЭ составляет 19% [9]. Среди механизмов, вызывающих гиперкоагуляцию и повышающих риск тромбозов при НС, обсуждают потерю с мочой низкомолекулярных факторов (антитромбина III, протеина C и S) и увеличение уровня в крови прокоагулянтных высокомолекулярных факторов, в первую очередь фибриногена [7, 10].
С другой стороны, развитию тромботических осложнений способствуют активация функции тромбоцитов и подавление процессов фибринолиза у больных с НС [11]. Для оценки риска тромбозов традиционно ориентируются на уровень фибриногена, тромбоцитов и показатель D-димера [12], в меньшей степени — на уровень активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ). Однако локальные методы оценки гемостаза, применяемые в клинической практике, не позволяют всесторонне оценить процесс коагуляции у больных с НС и, следовательно, не могут использоваться для обоснования антикоагулянтной терапии [13]. В отличие от рутинных тестов оценки коагуляции глобальные тесты оценки гемостаза — тромбоэластография (ТЭГ) и тест тромбодинамики (ТТ) могут быть полезны в оценке состояний гипокоагуляции или гиперкоагуляции при сложных, многофакторных условиях, в которых находятся пациентам с НС. Информация, полученная по результатам локальных тестов оценки гемостаза, часто не отражает реальную ситуацию и не позволяет учитывать различные факторы и этапы гемостаза. Вместе с тем глобальные тесты дают возможность оценить интегральный потенциал свертывающей системы крови к образованию сгустка. К настоящему времени значение глобальных тестов оценки гемостаза у больных с НС мало изучено.
Цель исследования — охарактеризовать нарушения в системе гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом с помощью глобальных тестов — тромбодинамики и тромбоэластографии.
Материал и методы
В исследование включены 54 пациента, находившихся на лечении в отделении нефрологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России с диагнозом хронического гломерулонефрита (ХГН), в возрасте от 19 до 66 лет (медиана возраста 41 [38; 51] год), в том числе 25 (46,3%) женщин и 29 (53,7%) мужчин. У 24 (44,4%) пациентов диагностирован НС, у 30 (55,6%) НС отсутствовал. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
| Показатели | Пациенты с нефротическим синдромом (n=24) | Пациенты без нефротического синдрома (n=30) | p |
| Возраст, годы | 43,8 [28,4; 57,8] | 38,9 [23,7; 49,9] | >0,05 |
| Мужчины, n (%) | 16 (66,7) | 13 (43,3) | >0,05 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 17 (70,8) | 16 (53,3) | >0,05 |
| Протеинурия, г/сут | 6 [3,51; 9] | 1,7 [1; 3] | <0,05 |
| Альбумин сыворотки, г/л | 25 [21,3; 28,8] | 40,9 [38; 43,5] | <0,05 |
| Креатинин, мкмоль/л | 1,31 [0,92; 1,75] | 1,05 [0,85; 1,71] | >0,05 |
| Расчетная скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2 | 67,16 [41,6; 97,21] | 78,77 [59,93; 89,2] | >0,05 |
| Количество больных с расчетной скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, n (%) | 16 (66,7) | 12 (40,0) | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Me [Q1; Q3], а также в виде абсолютных и относительных частот — n (%).
Показатели глобальных тестов гемостаза сопоставляли с лабораторными параметрами — уровнями суточной протеинурии, альбумина, креатинина, холестерина, фибриногена сыворотки, с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI, с числом тромбоцитов, показателями АЧТВ и ПТВ.
Метод ТЭГ регистрирует изменения вязкоупругих свойств образца крови в процессе свертывания, графически изображая процесс полимеризации фибрина, а также последующий лизис сгустка [14]. Главным достоинством ТЭГ является возможность работать с образцом цельной крови, не затрачивая время на подготовку плазмы. Процесс коагуляции оценивали с помощью показателей R, значения K, максимальной амплитуды (MA), комплексного индекса коагуляции (coagulation index — CI). Показатель R — это время (мин), которое отражает процесс инициации/начала коагуляции; показатель K — это время (мин) между амплитудами 2 мм и 20 мм, зависит от уровня фибриногена; значение MA (мм) отражает максимальную плотность или силу образования сгустка и позволяет комплексно оценить содружественное влияние уровня фибриногена и тромбоцитов на образование сгустка крови; показатель CI является производным параметром от R, K, MA и угла α и характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом, рассчитывается по формуле:
CI= –0,2454R+0,0184K+0,1655MA–0,0241α–5,0220.
Нормальное значение CI варьирует в пределах от –3 до 3; CI <–3 указывает на состояние гипокоагуляции; CI >3 указывает на состояние гиперкоагуляции [15].
Еще одним методом, который использован в нашем исследовании, является ТТ. Это метод качественной и количественной оценки коагуляционного состояния образца плазмы путем регистрации и анализа пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка в гетерогенной in vitro системе без перемешивания после контакта образца со вставкой-активатором (покрытой липидами и белковым тканевым фактором).
Оценены следующие параметры ТТ: Tlag (мин) — время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы со вставкой-активатором; V (мкм/мин) — средняя скорость роста сгустка, рассчитанная в интервале 15—25 мин после начала роста; CS (мкм) — размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы со вставкой-активатором (увеличение этих параметров свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции); D (усл. ед.) — плотность сгустка, измеряется как оптический показатель, равный интенсивности рассеяния света фибриновым сгустком (показатель пропорционален плотности фибриновой сети и зависит от концентрации фибриногена в совокупности с активностью XIII фактора свертывания).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью IBM SPSS Statistics v. 23. Применяли непараметрические методы статистического анализа, метод Манна—Уитни, коэффициент корреляции Спирмена (rs), учитывая неправильное распределение параметров. Для определения наиболее значимых факторов, влияющих на показатель MA, выполнен логистический регрессионный анализ, при этом включали следующие параметры: возраст, пол, морфологические варианты ХГН, гематокрит, фибриноген, креатинин, рСКФ, общий холестерин, альбумин, количество тромбоцитов, наличие артериальной гипертензии, прием глюкокортикостероидов. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №30-20 от 21.10.20. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.
Результаты
Показатели теста тромбодинамики и тромбоэластографии у больных хроническим гломерулонефритом
По данным ТТ, у 33,3% (8 из 24) больных с НС и у 16,7% (5 из 30) больных без НС отмечалась гиперкоагуляция с изменениями показателей CS, V и D, выходящими за пределы референсных значений. По данным ТЭГ, гиперкоагуляция, оцененная по показателю MA, а также по укорочению R и K, наблюдалась у 50% (12 из 24) пациентов с НС и у 26,7% (8 из 30) пациентов без НС. При оценке отдельных показателей ТТ установлено, что у пациентов с НС величина D выше, чем у пациентов без НС и у здоровых лиц. Кроме того, интегральный показатель активации плазменного звена гемостаза (CS), отражающий размер фибринового сгустка через 30 мин, также был выше у больных с НС, чем у пациентов без НС (рис. 1, табл. 2).
Рис. 1. Показатели тромбодинамики D, CS у больных хроническим гломерулонефритом в зависимости от наличия или отсутствия нефротического синдрома (НС).
Таблица 2. Показатели тромбодинамики и тромбоэластографии у больных хроническим гломерулонефритом в зависимости от наличия или отсутствия нефротического синдрома
| Параметры | Пациенты без нефротического синдрома (n=30) | Пациенты с нефротическим синдромом (n=24) | Референсные показатели |
| D, усл. ед. | 24688 [22 773; 25 632] | 26705 [24 121; 30 782] | 15000—32000 |
| CS, мкм | 979 [949; 1141] | 1115 [1019; 1147] | 800—1200 |
| R, мин | 6,0 [5,0; 7,0] | 4,1 [3,0; 6,0] | 5—10 |
| MA, мм | 48 [43; 50] | 53 [50; 60] | 50—70 |
| CI | 0,8 [0,4; 1,0] | 1,8 [0,8; 3,1] | от –3 до +3 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Me [Q1; Q3]; различия статистически значимы.
По данным ТЭГ, у больных с НС также отмечена тенденция к гиперкоагуляционным изменениям: укорочение времени инициации/начала свертывания (R) и увеличение показателей MA и CI по сравнению с таковыми у больных без НС (рис. 2, см. табл. 2).
Рис. 2. Показатели тромбоэластографии R, MA, CI у больных хроническим гломерулонефритом в зависимости от наличия или отсутствия нефротического синдрома (НС).
Выявлена статистически значимая (p<0,05) обратная корреляция между уровнем холестерина и временем начала образования тромба (Tlag) (которое характеризует фазу инициации свертывания и зависит от состояния факторов внешнего пути свертывания) и обнаружена прямая корреляция уровня холестерина сыворотки со скоростью роста (Vs), плотностью (D) и размером сгустка через 30 мин (CS). Уровень альбумина сыворотки, креатинина и рСКФ статистически значимо (p<0,05) коррелировали с размером фибринового сгустка через 30 мин (CS) после активации свертывания (табл. 3).
Таблица 3. Связь параметров тромбодинамики и тромбоэластографии с лабораторными показателями тяжести нефротического синдрома и почечной функции
| Показатели | Альбумин | Креатинин | Расчетная скорость клубочковой фильтрации | Суточная протеинурия | Холестерин | |
| Тест тромбодинамики | ||||||
| Tlag | rs | 0,21 | –0,174 | –0,106 | 0,064 | –0,780* |
| V | rs | –0,118 | 0,585* | –0,25 | –0,087 | 0,754* |
| D | rs | 0,108 | 0,108 | –0,112 | –0,172 | 0,762* |
| CS | rs | –0,381* | 0,647* | –0,343* | 0,17 | 0,758* |
| Тромбоэластография | ||||||
| R | rs | 0,194 | –0,475 | 0,421 | –0,255 | –0,912* |
| K | rs | 0,577* | –0,65* | 0,667* | –0,643* | 0,704 |
| CI | rs | –0,614 | 0,701* | –0,555 | 0,665* | 0,655 |
| MA | rs | –0,519 | 0,756* | –0,704* | 0,677* | –0,614 |
Примечание. * — p<0,05; rs — корреляция Спирмена.
По данным ТЭГ, обнаружены следующие варианты статистически значимой (p<0,05) корреляции: между показателями суточной протеинурии, креатинина и коагуляционным индексом CI, MA, временем образования тромба (K). Кроме того, выявлена прямая корреляция высокой силы между уровнем холестерина и временем начала образования сгустка (R), указывающая на активацию свертывания крови по внешнему пути. Показатели K и MA коррелировали также и с рСКФ (см. табл. 2).
Значительное влияние на показатель MA оказывал прием глюкокортикостероидов; показатель MA прямо коррелировал с дозой преднизолона на момент проведения ТЭГ (rs=0,328; p=0,019).
При анализе результатов глобальных тестов оценки гемостаза у пациентов с различными морфологическими вариантами ХГН выявлено, что показатель MA при ТЭГ был выше у больных с мембранозной нефропатией (МН) (рис. 3). Остальные параметры не зависели от конкретной морфологической формы ХГН.
Рис. 3. Показатель тромбоэластографии MA при различных морфологических вариантах хронического гломерулонефрита.
МН — мембранозная нефропатия; ФСГС/БМИ — фокальный сегментарный гломерулосклероз / болезнь минимальных изменений; МПГН — мембранопролиферативный гломерулонефрит; IgA-Н — IgA-нефропатия.
По результатам логистического регрессионного анализа, повышенный уровень фибриногена (ОШ (отношение шансов) 1,44; ДИ 95% 1,062—5,668; p=0,038) и морфологическая форма гломерулонефрита (мембранозная нефропатия) (ОШ 2,45; ДИ 95% 1,059—2,781; p=0,036) были в наибольшей степени ассоциированы с повышением показателя MA по данным ТЭГ (табл. 4, 5).
Таблица 4. Факторы риска гиперкоагуляции у больных хроническим гломерулонефритом (однофакторная регрессия)
| Показатели | Однофакторная регрессия (ОШ) | Нижняя граница 95% ДИ | Верхняя граница 95% ДИ | p |
| Пол (мужчины) | 1,703 | 0,122 | 23,841 | 0,630 |
| Возраст | 0,981 | 0,972 | 0,990 | 0,001 |
| Морфологическая форма (мембранозная нефропатия vs. другие) | 2,571 | 1,124 | 9,345 | 0,001 |
| D-димер | 1,312 | 0,470 | 3,664 | 0,604 |
| Фибриноген | 4,288 | 0,822 | 22,367 | 0,002 |
| Альбумин | 0,869 | 0,733 | 0,994 | 0,0001 |
| Прием глюкокортикостероидов | 0,500 | 0,045 | 5,514 | 0,571 |
Таблица 5. Факторы риска гиперкоагуляции у больных хроническим гломерулонефритом (многофакторная логистическая регрессия)
| Параметр | Многофакторная логистическая регрессия (ОШ) | Нижняя граница 95% ДИ | Верхняя граница 95% ДИ | p |
| Пол (мужчины) | 1,703 | 0,122 | 23,841 | 0,630 |
| Возраст | 0,969 | 0,852 | 1,102 | 0,633 |
| Морфологическая форма (мембранозная нефропатия vs. другие) | 2,45 | 1,059 | 2,781 | 0,036 |
| D-димер | 1,312 | 0,470 | 3,664 | 0,604 |
| Фибриноген | 1,44 | 1,062 | 5,668 | 0,038 |
| Альбумин | 0,968 | 0,955 | 1,052 | 0,430 |
| Прием глюкокортикостероидов | 0,500 | 0,045 | 5,514 | 0,571 |
Сопоставление показателей тромбоэластографии и теста тромбодинамики
При сопоставлении показателей ТЭГ и ТТ у больных с НС выявлены сильные корреляции между скоростью образования сгустка (V), размером фибринового сгустка (CS) и параметрами K и MA (табл. 6).
Таблица 6. Сопоставление показателей тромбоэластографии и тромбодинамики
| Параметры | K | MA | |
| Tlag | rs | –0,131 | 0,155 |
| p | 0, 758 | 0,713 | |
| V | rs | 0,830* | –0,745* |
| p | 0,011* | 0,034* | |
| D | rs | 0,232 | –0,197 |
| p | 0,58 | 0,64 | |
| CS | rs | 0,889* | 0,766* |
| p | 0,003* | 0,027* | |
Примечание. * — p<0,05; rs — корреляция Спирмена.
Обсуждение
Тромбоэмболические события относятся к тяжелым осложнениям НС, потенциально угрожающим жизни, так как могут являться причиной смерти больных. Несмотря на широкое применение антикоагулянтных препаратов при НС в настоящее время, тромбозы и эмболии встречаются у 20—52% больных [12, 16—18].
Определение отдельных компонентов свертывающей системы крови (локальные тесты), например показателей ПТВ, международного нормализованного отношения, АЧТВ, как правило, не имеет определяющего значения в оценке гиперкоагуляции и риска тромбозов при НС [14, 19]. В частности, повышение уровня D-димера — показателя, на который ориентируются в клинической практике для решения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии у больных с НС, не продемонстрировало своей значимости в оценке риска возникновения тромбозов у этой категории пациентов [20].
Комплексная оценка системы гемостаза с использованием интегральных методов, позволяющих учитывать взаимодействие разных звеньев свертывания крови, является более перспективной в условиях влияния на гемостаз многих факторов у больных с НС. Мы применили два глобальных метода оценки гемостаза у больных ХГН с НС — ТТ и ТЭГ. В основе метода ТТ лежит принцип локального запуска свертывания на плоской поверхности с нанесенным на нее тромбопластином, активатором свертывания. Показатели ТТ отражают функционирование системы плазменного гемостаза и готовность плазмы к тромбообразованию. Главным достоинством ТЭГ является то, что этот тест работает на цельной крови и не требуется подготовка плазмы. Этот тест помимо плазменного гемостаза включает характеристику тромбоцитарного гемостаза и взаимодействие его с тромбоцитами.
На основании изученных тестов готовность к тромбообразованию демонстрируют 30—50% больных с НС. Согласно данным ТТ, у больных с НС отмечено увеличение плотности сгустка (D), скорости образования сгустка (V) и его размера (CS) через 30 мин после активации коагуляции. По данным ТЭГ, также выявлены изменения, свидетельствующие о тенденции к гиперкоагуляции при НС: укорочение R (времени инициации), увеличение MA (показателя, отражающего взаимодействие фибрина и тромбоцитов при формировании сгустка), увеличение CI (интегрального индекса гемостаза). M. Huang и соавт. (2015) также показали, что для пациентов с НС характерен более короткий показатель времени R и более высокие угол α, MA, CI, чем для здоровых взрослых, что еще раз подчеркивает имеющуюся у пациентов с НС тенденцию к гиперкоагуляции [21].
Из лабораторных параметров у больных НС с гиперкоагуляцией ассоциированы уровень альбумина сыворотки и ряд показателей почечной функции (креатинин/СКФ). У пациентов с выраженной гипоальбуминемией отмечены бóльшая скорость образования сгустка, бóльшие размер (Cs) и плотность сгустка (D), а также усиление фибрин-тромбоцитарного взаимодействия (MA). При этом интегральные показатели ТТ и ТЭГ коррелируют между собой.
Связь гипоальбуминемии с риском развития тромбозов при ХГН отмечена и в других исследованиях. Например, снижение концентрации альбумина на каждый 1,0 г/дл повышает риск развития тромбозов в 2,13 раза [22]. При отдельных формах гломерулонефрита, например при мембранозной нефропатии с НС, риск тромбозов повышается при снижении сывороточного альбумина ниже 2,5 г/дл [3]. Ранее нами продемонстрировано, что скорость образования сгустка (V) и размер параметра D оказались статистически значимо выше у больных с НС и гипоальбуминемией <25 г/л, чем у пациентов с более высоким уровнем альбумина и здоровых индивидуумов [23].
В некоторых исследованиях также показано, что дополнительным фактором риска тромботических осложнений является почечная дисфункция у больных общей группы с ХБП [24, 25].
Механизмы гиперкоагуляции и развития тромбозов при НС связывают с потерей антикоагулянтных факторов, таких как антитромбин III, протеин C и S [12]. Напротив, уровни прокоагулянтных молекул, таких как фибриноген, фактор V и фактор VIII, повышаются при НС, что может усугублять тенденцию к гиперкоагуляции. По данным логистической регрессии, в нашем исследовании высокий уровень фибриногена у больных с НС увеличивал готовность к тромбообразованию в 1,44 раза. Повышенный уровень фибриногена может также быть связан с активностью и агрегацией тромбоцитов, усугубляя при этом состояние гиперкоагуляции. Полагают, что повышенная концентрация фибриногена в плазме связана с его повышенным синтезом в печени. При этом у пациентов с НС может иметь место различное внутрисосудистое распределение фибриногена в разных сосудах [26]. Кроме того, терапия кортикостероидами ассоциировалась с изменением показателя MA ТЭГ.
Среди морфологических форм ХГН мы установили тенденцию к более высокому показателю MA у пациентов с МН. Значительное увеличение показателя MA при ТЭГ в большей степени может свидетельствовать об активации фибрин-тромбоцитарного взаимодействия, вероятно за счет усилении адгезии тромбоцитов вследствие повышения синтеза тромбоксана А2 и активности фактора Виллебранда у больных с НС [11, 27]. Наличие МН в нашем исследовании ассоциировалось с увеличением риска гиперкоагуляции в 2,45 раза. Сходные результаты получены в исследовании M. Huang и соавт. (2015), в котором у пациентов с МН отмечалось укорочение времени R, увеличение значений MA и CI [21]. Результаты другого исследования показали, что, по данным ТЭГ, показатели гиперкоагуляции чаще выявляются при МН, чем у пациентов с болезнью минимальных изменений и фокальным сегментарным гломерулосклерозом. Гиперкоагуляция у больных этой группы может быть связана с повышением активности тромбоцитов и ускоренным фибрин-тромбоцитарным взаимодействием, что согласуется и с результатами нашего исследования [28].
В настоящем исследовании установлена связь показателей R (инициации коагуляции) ТЭГ и Tlag ТТ с уровнем холестерина сыворотки, что не исключает влияния холестерина на активацию продукции тканевого фактора, при этом терапия статинами статистически значимо снижает риск развития венозных тромбозов. Предполагают влияние окисленных липопротеидов низкой плотности на выработку тканевого фактора путем их связывания с рецепторами CD36 на поверхности моноцитов. Такой механизм может быть задействован в активации свертывания крови по внешнему пути [29].
Заключение
Таким образом, по данным тестов тромбодинамики, у 33,3% больных, а по данным теста тромбоэластографии, у 50% больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом отмечаются нарушения плазменного звена гемостаза с развитием гиперкоагуляции: увеличение плотности сгустка (D), скорости образования фибринового сгустка (V) и размера фибринового сгустка (CS) через 30 мин после контакта плазмы с активатором, повышение времени максимальной амплитуды (R) и индекса коагуляции (CI), что в совокупности свидетельствует об активации плазменного и тромбоцитарного звеньев свертывания крови. Изменения показателей тромбодинамики и тромбоэластографии отражают влияние выраженности нефротического синдрома и степени нарушения функции почек на параметры гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.В. Чеботарева, А.С. Бернс; сбор и обработка материала — А.С. Бернс; статистическая обработка данных — Е.Н. Советников, А.С. Бернс, А.А. Виноградов; написание текста — Н.В. Чеботарева, А.С. Бернс, С.А. Бернс, А.А. Виноградов; редактирование — С.А. Бернс, С.В. Моисеев, М.В. Лебедева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.