Введение

Потребление табака — важный фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ) и смерти от этих заболеваний. Российская государственная политика по противодействию потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции (НСП) нацелена на снижение распространенности курения, создание условий для поэтапного вывода табачной продукции и НСП из гражданского оборота на территории Российской Федерации, максимальное сокращение заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака.

Законодательное регулирование табачной продукции и НСП на территории Российской Федерации является основой популяционной профилактики большинства НИЗ, а также респираторных инфекций, связанных с потреблением табака. Законодательное регулирование табака в России охватывает все аспекты производства, оборота и потребления табачной продукции, включая повышение акцизов на нее, полный запрет курения в общественных и на рабочих местах, запрет рекламы и продвижения табака, в том числе в точках, торгующих табачными изделиями (ТИ), регулирование торговли ТИ, в том числе регулирование расположения точек продаж ТИ, запрет открытой выкладки табачной продукции в пунктах продаж, запрет продажи ТИ несовершеннолетним и несовершеннолетними. С 31 июля 2020 г. все эти меры распространяются также на новую НСП, включая электронные сигареты, вейпы, системы нагревания табака и кальяны. Меры законодательного регулирования табака нацелены на снижение распространенности активного и пассивного курения среди населения, предотвращение курения подростками и профилактику болезней, связанных с потреблением табака¹, ².

Но чем строже законодательные меры, тем больше прикладываются усилия табачным лобби для того, чтобы их обойти. В этой связи очень важно понимать, как исполняются законодательные нормы по регулированию табака, какие меры в наибольшей степени нуждаются в контроле и надзоре и какие дополнительные меры необходимы для ограничения спроса на ТИ и иную НСП и их предложения. Актуальной проблемой остается ограничение физической и ценовой доступности табака и иной НСП, в частности для детей и подростков, что, как свидетельствует международный опыт, может быть одним из способов снижения распространенности курения и предотвращения его последствий.

Цель исследования — проанализировать международный и отечественный опыт оценки законодательных мер по ограничению физической доступности табака и иной никотинсодержащей продукции и изучить реализацию этих мер в России на основании результатов опроса взрослого населения по оценке антитабачной политики под названием ЭПОХА-РФ.

Материал и методы

Проведен обзор публикаций за 20-летний период в научных базах PubMed, WHO, Science Citation Index, Cochrane Data Base of Systematic Reviews с использованием ключевых слов: среда обитания; розничные продажи табачных продуктов; точки продаж / пункты продаж табачных изделий; открытая выкладка в пунктах продаж; демонстрация в пунктах продаж; реклама табака в пунктах продаж; Points of sale POS; retail tobacco displays, Point-of-Sale Marketing; e-cigarette retail environment; Neighbourhood Environment.

Проанализированы результаты российского опроса взрослого населения по оценке мер государственной политики противодействия потреблению табака ЭПОХА-РФ, проведенного в 2017—2018 гг. в следующих 10 субъектах РФ: Архангельская область, Самарская область, Чувашская Республика, Краснодарский край, Тюменская область, Астраханская область, Белгородская область, Новосибирская область, Оренбургская область и Приморский край. Выборка опроса сформирована на основе многоступенчатого территориального вероятностного отбора и стратифицирована по статусу курения, включала 11 625 россиян 18 лет и старше (6569 курящих, 2377 бывших курильщиков, 2679 никогда не куривших) и была репрезентативной как для субъектов, так и для страны в целом. В 2019 г. повторный опрос проведен на пополняемых панелях в 5 регионах, участвовавших в опросе в 2017 г. (n=5289: 3044 курящих, 1039 бывших курильщиков и 1155 никогда не куривших), что позволило проанализировать некоторые тенденции в динамике. Методология опроса подробно описана в наших ранних публикациях [1, 2].

Критерии измерений. Реализация запрета продаж ТИ в непредусмотренных законом торговых объектах оценена с помощью ответов на вопрос: «Как часто за последние 6 месяцев вам случалось покупать ТИ в следующих торговых объектах?..». Варианты ответов: «Никогда»; «1—2 раза / несколько раз (изредка)»; «Много раз / постоянно (часто)»; «Не знаю».

Реализация запрета рекламы и демонстрации ТИ в пунктах продаж оценена с помощью ответов на вопросы: «Случалось ли вам за последние 6 месяцев сталкиваться с рекламой табачных изделий: снаружи магазинов, торгующих ТИ / внутри магазинов, рынков и других торговых помещений?»; «Случалось ли вам за последние 6 месяцев видеть табачные изделия, открыто выложенные в пунктах продаж?». Варианты ответов: «Да»; «Нет»; «Не применимо». Дополнительно оценено воздействие открытой выкладки ТИ в пункте продаж на покупательское поведение с помощью вопроса: «Случалось ли вам покупать табачные изделия только потому, что вы увидели их в открытой выкладке, даже если пришли за другим товаром?». Варианты ответов: «Да»; «Нет»; «Не знаю».

Статистический анализ проведен с использованием статистического пакета STATA 11.2. Описательная статистика представлена в виде 95% доверительного интервала (ДИ) и статистической значимости (p<0,05).

Результаты и обсуждение

Среда обитания и ее влияние на здоровье: плотность точек продаж табачных изделий и электронных сигарет влияет на потребление этих продуктов

Исследования, направленные на изучение влияния среды обитания человека на его здоровье, показывают, что высокая плотность точек продаж табачной продукции ассоциирована с нарастанием активного и пассивного курения среди взрослых и подростков [3]. Так, в исследовании, проведенном с 2009 по 2011 г. в Австралии, выявлена статистически значимая связь между плотностью магазинов, торгующих табаком, и индивидуальным статусом курения среди проживающего в районе населения [4]. Исследование выявило высокую плотность точек продаж ТИ вокруг школ (1,53 на 1 тыс. человек, что выше, чем по штату) и повышенную концентрацию точек продаж табака в социально неблагополучных районах. Ряд исследований указывают на высокую концентрацию магазинов, торгующих ТИ, в районах проживания несовершеннолетних и в непосредственной близости от учебных заведений [5, 6]. При этом доказано, что плотность точек продаж ТИ в непосредственной близости от дома или школы повышает вероятность курения подростков [7, 8]. Причины этого исследователи видят в большей физической доступности табачной продукции и наличии большего количества курящих сверстников по сравнению с районами с меньшей плотностью точек продаж ТИ [9]. Ограничение доступа к точкам продаж табака может стать эффективной профилактической мерой, способствующей сокращению курения среди подростков [7].

С появлением новой НСП — электронных сигарет, вейпов и систем нагревания табака повсеместно стали появляться магазины и пункты продаж, торгующие этими продуктами.

Как показывают исследования, плотность расположения точек продаж электронных сигарет, вейпов и систем нагревания табака является фактором, коррелирующим с повышением их потребления как среди взрослого населения [10, 11], так и среди подростков [12].

Согласно российскому законодательству, розничная продажа ТИ и иной НСП допускается только в магазинах и павильонах и запрещена в киосках, передвижных объектах, на ярмарках и выставках, в автоматах, на территориях и в помещениях образовательных, медицинских, реабилитационных и санаторно-курортных учреждений, учреждений культуры, органов по делам молодежи, физкультуры и спорта и на всех видах общественного транспорта, а также в торговых объектах, расположенных ближе 100 м от образовательных учреждений. Запрещена торговля этими продуктами на территориях и в помещениях железнодорожных вокзалов, автовокзалов, аэропортов, морских и речных портов (за исключением магазинов беспошлинной торговли), на станциях метрополитенов, в гостиницах, общежитиях и через Интернет. Федеральным законом от 31.07.20 №303-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции» электронные сигареты, вейпы, системы нагревания табака и кальяны приравнены к обычной табачной продукции в отношении законодательного регулирования, в том числе в отношении торговли этими продуктами. Для оценки того, насколько эти нормы закона исполняются и насколько они действенны в отношении профилактики потребления табака и иной НСП, необходимы контроль и надзор, а также исследования, направленные на определение плотности расположения точек продаж табака и иной НСП на территории России. Результаты этих исследований будут способствовать совершенствованию и дополнению нормативно-правовой базы охраны здоровья населения от воздействия табачного дыма, НСП и от неблагоприятных последствий ее потребления.

Открытая выкладка в пунктах продаж — как вид рекламы и продвижения табака и иной никотинсодержащей продукции

Помимо плотности точек продаж ТИ и иной НСП на потребительский спрос во многом влияет открытая выкладка ТИ и НСП в точках продаж. По мере ужесточения законов, запрещающих рекламу и продвижение ТИ по традиционным каналам информации, производители табака превращают пункты продажи своей продукции в рекламные площадки для продвижения этих продуктов [13, 14].

По данным исследования EUREST PLUS, на фоне действующего закона о запрете рекламы и продвижения ТИ на телевидении, радио, в печатных СМИ и в Интернете в странах Евросоюза наиболее распространенной формой продвижения табачных продуктов становится их реклама и демонстрация внутри и снаружи магазинов, торгующих ТИ, и пунктов продаж, наблюдаемая даже в странах, в которых демонстрация и реклама ТИ в пунктах продаж запрещены законом (Венгрия, Румыния, Великобритания). По данным исследования EUREST PLUS, молодые курильщики с большей вероятностью, чем более старшие, сталкиваются с подобной рекламой табака [15]. А по данным европейского обзора Eurobarometer, существует четкий возрастной градиент и наиболее часто воздействию рекламы и продвижения ТИ подвергаются лица в возрасте 15—24 лет [16].

Исследования показывают, что продвижение ТИ в пунктах продаж может увеличить продажи на 12—28% [17], подталкивать покупателей к незапланированным покупкам табачных изделий [18, 19], препятствовать отказу от курения [20].

Открытая выкладка табачной продукции в пунктах продаж способствует повышению вероятности курения среди подростков

Систематический обзор, посвященный воздействию рекламы табака в пунктах продаж на курение табака [21], и ряд более ранних исследований [22, 23] показали, что открытая выкладка табачной продукции и реклама в пунктах продаж способствуют повышению вероятности курения среди подростков, даже дозозависимым образом [19, 24]. Так, D. Spanopoulos и соавт. показали, что знакомство с марками сигарет при открытой выкладке ТИ в пунктах продаж на 60% повышает вероятность потребления табака среди школьников 11—15 лет [25]. В ряде исследований документально подтверждено, что подростки и молодые люди более восприимчивы к рекламе табака, чем взрослые, что делает рекламу в точках продаж важнейшим инструментом для отрасли, позволяющим привлечь молодежь к потенциальной пожизненной зависимости, а отрасли сохранить долгосрочную прибыль [21, 26].

Запрет рекламы путем открытой выкладки табачной продукции в пунктах продаж — важный аспект антитабачной политики, и во многих странах, включая Россию, он составляет часть комплекса законов по борьбе с табаком, а его соблюдение — необходимое условие для защиты в первую очередь молодых людей от агрессивных маркетинговых стратегий табачных компаний.

Исследование C. Shang и соавт. [27] основано на изучении материалов Глобального обследования употребления табака среди молодежи (GYTS) в 130 странах за период с 2007 по 2011 г. в сопоставлении с данными Всемирной организации здравоохранения о запрете рекламы ТИ в пунктах продаж. Показано, что в странах, в которых действуют запреты на рекламу в пунктах продаж, потребление табака среди молодежи (ОШ 0,73, p≤0,1), а также ежедневное курение (ОШ 0,70, p≤0,1) и регулярное курение (ОШ 0,75, p≤0,05) за предшествующий опросу месяц ниже, чем в странах без таких законов. Эти результаты позволяют предположить, что запрет на продвижение табака в торговых точках потенциально может снизить уровень потребления табака среди молодежи.

L. Li и соавт., изучавшие влияние запрета на демонстрацию рекламы ТИ в пунктах продаж в Австралии и Канаде по сравнению с Великобританией и США, где в период с 2006 по 2010 г. подобные запреты еще не вводились, показали, что запрет рекламы ТИ в пунктах продаж снижает подверженность курильщиков маркетингу табака и количество импульсивных покупок сигарет [28]. Эти же авторы в рамках Международного исследования (ITC SEA) по оценке антитабачной политики в Юго-Восточной Азии (2005—2011 гг.) изучали подверженность населения маркетингу ТИ в Таиланде, где с 2005 г. действует запрет на демонстрацию ТИ в пунктах продаж, и в Малайзии, где подобный запрет не вводился, в качестве сравнения [29]. Исследователи показали, что запрет на демонстрацию ТИ в пунктах продаж снизил подверженность маркетингу ТИ в точках продаж. В результате обращаемость за ТИ в магазинах непосредственно после введения закона была самой низкой за все годы до и после введения запрета и составляла 16,9%. В последующих волнах опроса этот показатель увеличился, но при этом оставался ниже, чем в Малайзии, что исследователи связывают с возможными нарушениями исполнения закона и изощренными мерами табачной индустрии обойти закон [29]. A. Ford и соавт., изучавшие влияние запрета открытой демонстрации ТИ в точках продаж на молодежь до, во время (2012—2015 гг.) и после его введения в Великобритании, показали, что введение запрета привело к снижению предрасположенности подростков к курению, что может быть вызвано снижением узнаваемости марки ТИ [30]. Согласно результатам исследования W. van der Sluijs и соавт., высокая осведомленность о марке сигарет в значительной степени связана с регулярным посещением школьниками табачных лавок и рассматриванием дисплеев с табачной продукцией в небольших и крупных магазинах, она увеличивает их предрасположенность к курению [31].

Оценка реализации российского законодательства относительно розничных продаж табачных изделий и открытой выкладки табачной продукции в пунктах продаж

Согласно статье 19 Федерального закона Российской Федерации от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», запрещается розничная торговля табачной продукцией или НСП, кальянами в торговых объектах, не являющихся магазинами или павильонами. Запрещена реализация табачной продукции с выкладкой и демонстрацией в торговом объекте, открытая выкладка табачной продукции в пунктах продаж, что имеет прямое отношение к продвижению ТИ.

Кроме того, согласно статье 16 Федерального закона Российской Федерации от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», в России действует полный запрет на все виды прямой рекламы и продвижения ТИ не только в средствах массовой информации и местах наружной рекламы, но и в магазинах, на рынках и в пунктах продаж ТИ. Запрещена также скрытая реклама.

Для оценки реализации этих мер используются геоинформационные технологии (GIS-технологии), опросы населения, методы экспертной оценки. На основании существующих методологических подходов оценки влияния инфраструктуры на здоровье населения разработан универсальный инструмент оценки существующей инфраструктуры муниципальных образований в субъектах Российской Федерации, включая оценку расположения точек продаж ТИ и его влияния на здоровье человека [32]. Пилотное исследование, проведенное в четырех муниципалитетах Свердловской области, выявило 299 точек продаж табачной продукции (111,6 на 100 тыс. населения, 2,3 на 1 км²). При этом 82,6% из них располагались в продуктовых магазинах и супермаркетах, 3,7% — в торговых центрах, 13,7% были самостоятельными точками (киоски), что является нарушением закона. В 69% продуктовых магазинов и супермаркетов имелись отделы табачной продукции. Большая плотность точек продаж НСП, в том числе электронных сигарет и систем нагревания табака, и их близость к жилым домам, как известно, препятствует снижению распространенности курения среди проживающего в районе населения, она ассоциирована с увеличением интенсивности курения среди взрослого и подросткового населения [7, 8].

R.D. Kennedy и соавт. для оценки правоприменения законодательных ограничительных мер в отношении пунктов продаж ТИ провели две волны наблюдений — до и после вступления в силу этих норм закона в пяти густонаселенных городах разных регионов России (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Екатеринбург, Новосибирск): первая волна — в апреле — мае 2014 г., вторая волна — в августе — сентябре 2014 г. [33]. Исследователи действовали в соответствии с опубликованным протоколом оценки точек продаж (points of sale POS evaluation protocol), используя мобильные телефоны для сбора данных. Наблюдения проводились в примерно равном количестве сетей супермаркетов, магазинов шаговой доступности и киосков: в 780 заведениях в первую волну и в 779 заведениях во вторую волну. Наблюдаемые элементы включали рекламу в точках продажи, открытую выкладку и демонстрацию ТИ и продажу сигарет в киосках.

По результатам наблюдений первой волны показано, что примерно треть супермаркетов и магазинов шаговой доступности (34,2%, 184 из 538) рекламировали сигареты с помощью световых коробов, более половины наблюдаемых заведений (54,3%, 292 из 538) имели вывески, такие как баннеры или вкладыши для полок, в которых использовались цвета или изображения марок ТИ. До вступления в силу соответствующего закона товарные витрины ТИ были обычным явлением. Во второй волне соблюдение рекламных ограничений, по оценке исследователей, было очень хорошим: световых коробов практически не было (1,0%, 5 из 489); баннеры или вкладыши на полках замечены в 30,5% (149 из 489) супермаркетов / магазинов шаговой доступности; примерно 7,4% (36 из 489) площадок по-прежнему демонстрировали товары в сигаретных шкафах и 22% — в кассовой зоне. Во второй волне наблюдений 41,3% (100 из 242) киосков продолжали продавать табак [33]. Эти результаты подтверждаются результатами проведенных нами популяционных исследований.

Реализация законодательных норм по ограничению розничных продаж табачных изделий и рекламы табачной продукции в пунктах продаж: результаты российского опроса ЭПОХА-РФ по оценке антитабачной политики

В рамках мониторинга и оценки реализации законодательных мер по охране здоровья населения от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака мы проанализировали опыт россиян в отношении соблюдения ограничений в сфере розничной торговли ТИ, включая запрет открытой выкладки и рекламы табачной продукции в пунктах продаж. Проанализированы также ответы респондентов, которым случалось покупать сигареты в торговых объектах, не имевших права на торговлю ТИ согласно российскому законодательству, а также респондентов, которым случалось сталкиваться с рекламой и открытой выкладкой табачной продукции в пунктах продаж. Результаты опроса приведены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Распределение ответов курящих респондентов, которым случалось покупать табачные изделия в определенных торговых объектах

Субъекты Российской Федерации	В продовольственном киоске		В торговом автомате		В газетном киоске		Во временных / передвижных торговых объектах
	% (95% ДИ)
	изредка	часто	изредка	часто	изредка	часто	изредка	часто
Все регионы	18,1 (17,2—19)	46,8 (45,7—48)	4,6 (4,2—5,1)	1,7 (1,5—2,1)	7,3 (6,7—7,9)	2,7 (2,3—3,1)	7,6 (7—8,3)	6,3 (5,8—6,9)
Чувашская Республика	30,2 (26,8—33,8)**	26,2 (23—29,7)*	0,9 (0,4—2)*	0	12,6 (10,3—15,4)*	5,5 (4—7,6)**	0,5 (0,1—1,4)*	0,3 (0,1—1,2)*
Краснодарский край	18,9 (16,3—21,9)	38,8 (35,4—42,4)*	5,3 (3,9—7,2)**	2,7 (1,8—4,2)	6,5(5—8,6)	4 (2,8—5,6)	6,8 (5,2—8,9)	5,6 (4,1—7,5)
Приморский край	9,8 (7,8—12,2)*	63,7 (60,1—67,1)**	2,9 (1,9—4,5)	3,2 (2,2—4,8)**	4,2 (3—6)*	2,2 (1,4—3,6)	5,8 (4,3—7,7)	9,7 (7,7—12,1)**
Архангельская область	21,9 (19—25,2)	37,4 (33,9—41,1)*	2,3 (1,4—3,8)*	0,3 (0,1—1,2)*	2,6 (1,7—4,1)*	0,9 (0,4—1,9)	5,4 (3,9—7,4)	5,7 (4,2—7,7)
Астраханская область	11,1 (8,7—14)*	50,5 (46,4—54,7)	4,9 (3,4—7,1)	1,1 (0,5—2,4)	2,5 (1,5—4,3)*	1,3 (0,6—2,6)	6,5 (4,8—8,9)	6,7 (4,9—9,1)
Белгородская область	8,4 (6—11,7)*	65,8 (60,9—70,4)**	7,4 (5,1—10,5)**	0	17,9 (14,4—22,1)**	0,3 (0—1,8)*	17,1 (13,6—21,2)**	3,4 (2—5,8)
Новосибирская область	12,8 (11,1—14,8)*	56,1 (53,3—58,8)**	5,7 (4,5—7,1)**	3,3 (2,5—4,5) **	8,6 (7,2—10,3)	5,4 (4,3—6,8)**	8,9 (7,5—10,6)	12,2 (10,5—14,1)**
Оренбургская область	16,5 (13,9—19,4)	65,1 (61,5—68,5) **	10,3 (8,3—12,8)**	1 (0,5—2,1)	9,7 (7,7—12,2)	1,3 (0,7—2,5)	10,3 (8,3—12,8)**	2 (1,2—3,4)*
Самарская область	28 (24,9—31,3)**	42,8 (39,3—46,4)	3,5 (2,4—5,1)	2,3 (1,4—3,7)	7,1 (5,4—9,2)	2,3 (1,4—3,7)	11,3 (9,2—13,8)**	4,3 (3,1—6,1)
Тюменская область	21,4 (18,7—24,4)	25,8 (22,9—29)*	3,4 (2,3—4,9)	1 (0,5—2)	4,6 (3,4—6,3)*	0,6 (0,3—1,5)*	6,2 (4,8—8,1)	6,7 (5,2—8,7)

Примечание. * — результаты статистически значимо ниже среднерегионального показателя, p<0,05; ** — результаты статистически значимо выше среднерегионального показателя, p<0,05.

Таблица 2. Распределение ответов респондентов, которые наблюдали рекламу и открытую выкладку табачных изделий в пунктах продаж

Субъекты Российской Федерации	Наблюдали рекламу ТИ на витринах снаружи магазинов, торгующих ТИ	Наблюдали рекламу ТИ внутри магазинов, рынков и других торговых объектов	Видели ТИ, открыто выложенные в пунктах продаж	Покупали ТИ только потому, что увидели их в открытой выкладке
	% (95% ДИ)
Все регионы	11,5 (10,9—12,1)	13,5 (12,9—14,2)	11,9 (11,3—12,5)	24,3 (22,2—26,7)
Чувашская Республика	1,8 (1,1—2,8)*	2,1 (1,4—3,2)*	3 (2,1—4,3)*	3,3 (0,5—20,2)*
Краснодарский край	13,4 (11,5—15,6)	11,1 (9,4—13,2)	12,3 (10,4—14,4)	36,9 (29,1—45,5)**
Приморский край	12,3 (10,4—14,4)	10,8 (9,1—12,9)	10,4 (8,7—12,4)	20,4 (13,8—29)
Архангельская область	15,8 (13,7—18,1)**	13,9 (12—16,1)	9,8 (8,2—11,8)	22,1 (15,2—31,1)
Астраханская область	5,4 (4,2—7)*	5,4 (4,2—7)*	7,8 (6,3—9,6)*	32,9 (23,5—44)**
Белгородская область	11,8 (10—13,9)	37,3 (34,5—40,3)**	33,3 (30,5—36,2)**	21 (17,1—25,6)
Новосибирская область	10,5 (9,3—11,9)	10,9(9,6—12,3)	7,4 (6,4—8,6)*	11,3 (7,2—17,3)*
Оренбургская область	17,1 (15—19,4)**	15,6(13,6—17,9) **	15,2 (13,1—17,4)	24,8 (18,8—32)
Самарская область	13 (11,1—15,1)	16,7 (14,6—19,1)**	13,8 (11,9—16)	40,9 (33,3—49)**
Тюменская область	13,3 (11,4—15,5)	12,9 (11—15)	9,5 (7,9—11,4)	21,2 (14,3—30,1)

Примечание. * — результаты статистически значимо ниже среднерегионального показателя, p<0,05; ** — результаты статистически значимо выше среднерегионального показателя, p<0,05.

Продажа табачных изделий в не предусмотренных законом торговых объектах. Опрос показал, что табачные изделия все еще можно приобретать в продовольственных киосках, именно там их в большинстве случаев покупали курильщики: 18,1% (95% ДИ 17,2—19%) — «пару раз или изредка», 46,8% (95% ДИ 45,7—48%) — «часто или постоянно». Эти результаты совпадают с результатами исследований R.D. Kennedy и соавт. [33]. Данные широко варьируют между регионами: в киосках чаще покупали ТИ в Белгородской области — 65,8% (95% ДИ 60,9—70,4%), Оренбургской области — 65,1% (95% ДИ 61,5—68,5%) и Приморском крае — 63,7% (95% ДИ 60,1—67,1%), p<0,05, реже — в Чувашской Республике — 26,2% (95% ДИ 23—29,7%) и Тюменской области — 25,8% (95% ДИ 22,9—29%), p<0,05. В других торговых объектах — торговых автоматах, газетных киосках и передвижных торговых объектах ТИ покупали реже, чем в продовольственных киосках (см. табл. 1).

Мы проанализировали розничные продажи ТИ через интернет-магазины, такие продажи ТИ тоже запрещены законом. На покупку ТИ через Интернет указала лишь небольшая доля курильщиков: покупали пару раз 3,9% (95% ДИ 3,5—4,3%), много раз или постоянно — 1,4% (95% ДИ 1,2—1,7%). Все же наблюдается устойчивая тенденция к росту торговли табачными продуктами через Интернет. Так, если по результатам опроса 3044 курящих в 5 регионах России в 2017 г. через Интернет изредка покупали ТИ 2,4% курильщиков, а много раз или постоянно — только 0,8%, то в 2019 г. доля покупателей ТИ через интернет-магазины выросла до 5,2% и 2,4% соответственно, т.е. более чем в 2 раза.

Реклама и демонстрация ТИ в пунктах продаж. Опрос показал, что 11,5% (95% ДИ 10,9—12,1%) респондентов сталкивались с рекламой и продвижением табака в витринах магазинов, торгующих ТИ, а 13,5% (95% ДИ 12,9—14,2%) — непосредственно внутри магазинов (см. табл. 2).

Только 11,9% (95% ДИ 11,3—12,5%) респондентов отметили реализацию ТИ с открытой выкладкой в пунктах продаж, что соответствует данным исследования R.D. Kennedy и соавт. в России [33]. Результаты широко варьировали между регионами. Реже всего с рекламой и открытой выкладкой ТИ в пунктах продаж респонденты сталкивались в Чувашской Республике — 2,1% (95% ДИ 1,4—3,2%) и 3% (95% ДИ 2,1—4,3%) соответственно, чаще — в Белгородской области — 37,3% (95% ДИ 34,5—40,3%) и 33,3% (95% ДИ 30,5—36,2%) соответственно. Различия статистически значимы. Из опрошенных 24,3% (95% ДИ 22,2—26,7%) (от 3,3% (95% ДИ 0,5—20,2%) в Чувашской Республике до 40,9% (5% ДИ 33,3—49,0%) в Самарской области) отметили, что покупали ТИ только потому, что видели их в открытой выкладке, даже если приходили в магазин за другим товаром, что совпадает с данными международных исследований [17—19]. По данным опроса, 11,1% респондентов приходилось видеть, что продавцов штрафовали за открытую выкладку табачной продукции в пунктах продаж.

Таким образом, меры, направленные на запрет рекламы и продвижения ТИ, и запрет продаж ТИ с открытой выкладкой в целом неплохо реализованы по состоянию на 2017—2018 гг. Однако реализация этих мер существенно различается между регионами. При этом реже всего данные нормы закона нарушались в регионах, которые продемонстрировали наибольшую полноту исполнения всех законодательных норм, как, например, в Чувашской Республике [34]. Это важно, поскольку, как показано ранее, полнота реализации законодательных норм по противодействию потреблению табака связана со снижением распространенности курения и сокращением госпитальной заболеваемости острыми коронарными и респираторными заболеваниями [35, 36].

Электронные сигареты и системы нагревания табака — новая угроза реализации антитабачного законодательства

Мониторинг и оценка соблюдения запретов на рекламу, продвижение и спонсорство ТИ, в частности относительно рекламы и демонстрации ТИ в пунктах продаж, приобретают особое значение с появлением новой НСП.

Законы, запрещающие рекламу, продвижение и спонсорство ТИ в разных странах, долгое время не распространялись на новую НСП (электронные сигареты, вейпы, системы нагревания табака), и эта продукция широко рекламировалась во многих странах по всем доступным каналам коммуникации [37, 38], включая рекламу в пунктах продаж [39]. Впоследствии в антитабачные законодательства многих стран были внесены поправки, приравнивающие новую НСП к обычным ТИ, и правоприменение запрета рекламы и продвижения этих продуктов, в частности в пунктах продаж, представляется первостепенной задачей. Ряд исследований указывают на использование рекламы в розничных магазинах для продвижения ТИ и электронных сигарет [40].

K. Polanska и D. Kaleta исследовали соблюдение запрета на рекламу ТИ и электронных сигарет в торговых точках до и после внесения поправок в закон о борьбе против табака в Польше. Обнаружен статистически значимый рост распространения любой рекламы электронных сигарет в 2019 г. по сравнению с 2014 г. (90% и 30% соответственно), включая дисплеи электронных сигарет (89% и 20% соответственно), световые баннеры (31% и 2% соответственно) и видеоэкраны (31% и 0,5% соответственно) (p<0,001). Выявлены и другие нарушения закона, что давало табачной промышленности возможность продвигать свою продукцию незаконными способами [41].

Исследование по изучению воздействия рекламы, продвижения и спонсорства электронных сигарет на население в когорте 6011 взрослых курильщиков в Германии, Греции, Венгрии, Польши, Румынии и Испании в течение двух волн международного исследования по оценке политики борьбы против табака EUREST-PLUS в 2016 и 2018 г. показало значительное увеличение воздействия рекламы, продвижения и спонсорства электронных сигарет на население (скорректированное отношение шансов (ОШк) 1,25, 95% ДИ 1,09—1,44). Если в целом подверженность рекламе и продвижению электронных сигарет имела тенденцию к снижению по некоторым каналам коммуникации, регулируемым Директивой ЕС по табаку, в частности на телевидении и радио, то в пунктах продаж наблюдалась обратная тенденция [42].

Известно, что недостаточно совершенные законы и/или недостаточное соблюдение законодательных норм относительно рекламы табачной и новой НСП способствуют потреблению этой продукции молодежью и препятствуют отказу от нее [43, 44].

В Российской Федерации запрет на все виды рекламы и продвижения ТИ, согласно статье 16 Федерального закона Российской Федерации от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», по состоянию на 2013 и 2014 гг. и до принятия Федерального закона от 31.07.20 №303-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции» не распространялся на электронные сигареты, вейпы, системы нагревания табака и прочую новую НСП. Поэтому все виды электронной НСП свободно рекламировались по всем каналам средств массовой информации, в том числе в Интернете, социальных сетях, пунктах продаж, продвигались через промоутеров в крупных торговых центрах, аэропортах, на вокзалах и на массовых мероприятиях с особым фокусом на молодых потребителей. По данным исследования ЭПОХА-РФ, наряду с Интернетом и социальными сетями магазины, торгующие электронными сигаретами, были самыми популярными источниками рекламы и продвижения этих продуктов [45]. Доля граждан, которые здесь подвергались воздействию рекламы и продвижения всех типов электронных сигарет, составила 13,4% (95% ДИ 12,5—14,4%) и была больше среди лиц возрастной группы 18—24 года — 24,3% (95% ДИ 20,5—28,6%), p<0,05. В магазинах, торгующих ТИ, рекламе и продвижению электронных сигарет подвергались 10,4% (95% ДИ 9,6—11,3%) населения и 18,8% (95% ДИ 15,4—22,8%) граждан 18—24 лет, p<0,05. Кроме того, доля граждан, которым в павильонах, торгующих системами нагревания табака, и вокруг них активно предлагались эти продукты, с 2017 по 2019 г. выросла с 3% до 7,3%, а среди лиц возрастной группы 18—24 лет — с 4,5% до 18,2%.

Маркетинг электронных систем доставки никотина (ЭСДН) в пунктах продаж направлен на наращивание потребления этих продуктов. Мы проанализировали связь подверженности граждан рекламе и продвижению электронных никотинсодержащих изделий (электронных сигарет и электронных систем нагревания табака) в пунктах продаж с распространенностью их потребления с учетом социальных и демографических характеристик [45]. Исследование выявило, что контакт с рекламой и продвижением ЭСДН в магазинах, торгующих ТИ, в 1,6 раз повышает вероятность проб и потребления электронных сигарет (ОШк 1,6; 95% ДИ 1,02—2,5; p=0,037) и почти в 5 раз вероятность потребления электронных систем нагревания табака (ОШк 4,69; 95% ДИ 2,70—8,14; p=0,000). Контакт с рекламой и демонстрацией электронных сигарет в магазинах, торгующих этими продуктами, также повышает вероятность их потребления почти в 2 раза (ОШк 1,82; 95% ДИ 1,24—2,7; p=0,002).

Таким образом, эффективный контроль и надзор за исполнением новых законодательных ограничений в отношении рекламы и продвижения ЭСДН, а также их демонстрации в пунктах продаж должны быть первостепенными задачами политики противодействия потреблению табака.

Заключение

Городская инфраструктура и среда обитания во многом могут предопределять поведение человека в отношении здорового образа жизни, формирования полезных и вредных привычек. Это особенно актуально для потребления табака, в частности новой никотинсодержащей продукции, способной формировать у потребителя прочную никотиновую зависимость на всю жизнь. Физическая доступность табачных изделий и новой никотинсодержащей продукции, их продвижение в пунктах продаж ведет к повышению привлекательности этих продуктов, особенно для детей, подростков и молодежи, увеличению численности новых потребителей, распространенности потребления табака и новой никотинсодержащей продукции и, как результат, к повышению заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака.

Российский закон об охране здоровья населения от воздействия табачного дыма, веществ, выделяющихся при использовании никотинсодержащей продукции, и неблагоприятных последствий такого воздействия регламентирует большинство аспектов в отношении розничной торговли этими продуктами, включая ограничения по расположению торговых объектов, реализующих табачные изделия, и запрет на их демонстрацию и маркетинг в пунктах продаж, но не регламентирует плотность точек продаж в жилых кварталах и торговлю этими продуктами в магазинах шаговой доступности. Кроме того, закон о приравнивании новой никотинсодержащей продукции к табачным изделиям в отношении законодательного регулирования их демонстрации на пунктах продаж не коснулся устройств для потребления новой никотинсодержащей продукции. Это значит, что, например, гаджеты для потребления продуктов нагревания табака или другой никотинсодержащей продукции можно беспрепятственно демонстрировать в открытой выкладке, рекламируя таким образом и саму эту продукцию. Под запрет не попали также магазины (бутики и лаунджи) систем нагревания табака в торговых центрах, аэропортах и на вокзалах. Как же преодолеть эти и другие проблемы, связанные с законодательными недоработками и постоянным вмешательством табачного лобби?

Во-первых, согласно п. 6 статьи 6 Федерального закона Российской Федерации от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (ред. от 31.07.20 №303-ФЗ), в полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации входит принятие дополнительных мер, направленных на охрану здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции. Таким образом, региональные власти субъектов Российской Федерации могут выступить с законодательными инициативами о регулировании плотности точек продаж табачных изделий и никотинсодержащей продукции, в частности в густонаселенных жилых районах, и о введении дополнительных мер по запрету их размещения, а также по запрету рекламы и продвижения, включая логотипы на бутиках и гаджеты (устройства для парения) в открытой выкладке.

Во-вторых, крайне важным представляется обеспечение эффективной реализации всех существующих законодательных мер относительно ограничения розничной торговли табачными изделиями и никотинсодержащей продукцией, особенно запрета на торговлю в киосках и помещениях, не являющихся магазинами и павильонами, запрета на интернет-торговлю, на открытую выкладку и демонстрацию табачных изделий в пунктах продаж, на их рекламу и продвижение. Необходим жесткий контроль и надзор за исполнением законодательных норм.

В-третьих, в условиях введения новых законодательных мер по приравниванию всей никотинсодержащей продукции к табачным изделиям следует проводить постоянный мониторинг исполнения законодательных норм в отношении регулирования торговли ими, демонстрации и рекламы в пунктах продаж. При этом необходимо учитывать новые вызовы, связанные с последствиями пандемии COVID-19, перегрузкой системы здравоохранения и контрольно-надзорных органов, в частности Роспотребнадзора, когда в отсутствие должного контроля ослабевает или прекращается исполнение некоторых законодательных мер.

Мониторинг и оценку необходимо проводить с использованием комплексной методологии, включающей геоинформационные технологии (GIS-технологии), опросы населения и эпидемиологические исследования, что даст возможность всесторонне оценить выполнение соответствующих норм, выявить недоработки законодательства и/или недостаток контроля и их потенциальные последствия для здоровья населения.

Разработанный экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России универсальный инструмент оценки муниципальной инфраструктуры, влияющей на поведенческие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, с использованием геоинформационных технологий и интерактивных карт инфраструктуры муниципалитетов должен быть использован для оценки не только типа и плотности точек продаж табачных изделий и новой никотинсодержащей продукции, но и их расположения и соблюдения закона относительно демонстрации и рекламы в пунктах продаж [32]. Результаты помимо анализа заболеваемости населения данного района основными хроническими неинфекционными заболеваниями могут быть источником объективной информации о правонарушениях, которая в режиме реального времени будет передаваться в территориальные органы Роспотребнадзора как основание для внеплановых проверок. Сочетание предложенного метода с проведением по разработанной методологии репрезентативного опроса населения о реализации законодательных мер, направленных на охрану здоровья населения от воздействия табачного дыма, веществ, выделяющихся при использовании никотинсодержащей продукции, и неблагоприятных последствий такого воздействия, позволит получить объективные данные о соблюдении российского законодательства в отношении торговли данной продукцией, ее демонстрации и рекламы в пунктах продаж в различных субъектах Российской Федерации и сопоставлять эти данные с полнотой исполнения других законодательных норм, распространенностью потребления табака / никотинсодержащей продукции и показателями здоровья населения в этих регионах.

Ограничением этого исследования является тот факт, что представленные данные опроса взрослого населения собраны в 2017—2018 гг., т.е. через 3—4 года после вступления в силу Федерального закона Российской Федерации от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», когда законодательные нормы соблюдались и их правоприменение контролировалось.

Новые эпидемиологические опросы в сочетании с разработанной методологией оценки инфраструктуры среды обитания дадут возможность изучать и оценивать реализацию законодательных мер в условиях новых вызовов времени, послужат основанием для совершенствования действующего законодательства по противодействию потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Федеральный закон Российской Федерации от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Ссылка активна на 15.11.22. https://59.rkn.gov.ru/directions/control/smi/p18619

²Федеральный закон от 31.07.20 №303-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции». Ссылка активна на 15.11.22. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202007310084?ysclid=lahybit8k1496833816