Введение

Согласно Римским критериям IV пересмотра, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как функциональное расстройство, проявляющееся рецидивирующей абдоминальной болью, которая возникает не менее 1 раза в неделю и связана минимум с двумя или более критериями: дефекацией, изменением частоты стула и/или формы кала. Указанные симптомы должны отмечаться у больного последние 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес [1]. СРК чаще встречается в молодом возрасте, при этом распространенность этой патологии в мировой популяции составляет до 20% [2, 3].

Следует отметить, что СРК не повышает риск смерти и инвалидизации, однако ведет к значительному снижению качества жизни [4, 5]. Так, согласно результатам систематических обзоров, опубликованных в 2015 и 2017 гг., при оценке качества жизни с помощью опросника 36-Item Short-Form Health Status Survey (SF-36) пациенты с СРК имели существенно более низкие показатели физического и психологического компонентов здоровья, чем в среднем в популяции [6, 7].

В зависимости от типа нарушения работы кишечника в современной классификации выделены подтипы СРК: СРК с диареей (СРК-Д), СРК с запором (СРК-З), смешанный вариант СРК, состоящий из запора и диареи, и неклассифицируемый вариант СРК [8, 9]. Помимо абдоминальной боли и нарушений стула больные СРК могут страдать от императивных позывов к дефекации, чувства неполного опорожнения кишечника, вздутия живота, диспареунии, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгии, мигрени. Столь широкая вариабельность и выраженность клинических проявлений СРК может являться причиной частых посещений врачей и необоснованных обследований, что еще больше снижает качество жизни и производительность труда человека, ведет к существенным материальным затратам как самого больного, так и государства [10, 11]. Считается, что основными предпосылками развития заболевания и дальнейших обострений являются: сочетание генетической предрасположенности и воздействия факторов внешней среды, это прежде всего наличие психогенных дезадаптаций, висцеральной гиперчувствительности, перенесенных кишечных инфекций, нарушений моторики кишечника и особенности стереотипа питания [12—14]. Удельный вес факторов внешней среды может изменяться с течением времени, поэтому для повышения эффективности лечения требуется комплексное воздействие на все составляющие с учетом индивидуальных особенностей пациентов [15, 16]. Успех лечения зависит от правильно поставленных задач, к которым относят достижение клинической ремиссии, восстановление социальной активности, а также улучшение качества жизни больного [15].

Трудность ведения пациента с СРК заключается в необходимости модификации образа жизни (коррекция рациона питания, контроль психоэмоционального состояния) и приеме лекарственных препаратов в течение неопределенно длительного времени. Известно, что долгосрочная приверженность лечению хронических соматических заболеваний является недостаточной и чаще всего не превышает 50% от теоретически возможной [17, 18]. Больные, страдающие патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не являются исключением, у большинства таких пациентов исходная приверженность лечению с течением времени снижается [19]. Эти обстоятельства диктуют необходимость оценки приверженности лечению пациентов с СРК для разработки эффективных путей коррекции как самой приверженности, так и назначаемой терапии в условиях различного уровня приверженности лечению.

Особенности приверженности лечению больных СРК

Известно, что у пациентов с заболеваниями органов ЖКТ достаточно часто определяется недостаточный уровень приверженности лечению [19—21]. Так, в исследовании, проведенном Л.Н. Касимовой и Е.Е. Горячевой, с помощью универсального опросника Мориски—Грина была оценена приверженность лечению у 151 пациента с различными заболеваниями ЖКТ. Авторы установили, что более половины (51%) пациентов имели низкий уровень приверженности [20]. Согласно результатам отечественного исследования, опубликованным в 2014 г., 15,8% пациентов с язвенной болезнью желудка, атрофическим гастритом и функциональной диспепсией, не получающих дополнительных мотивационных действий со стороны врача, недостаточно привержены назначенной эрадикационной терапии [22]. В исследовании с участием 100 пациентов гастроэнтерологического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) установлено, что лишь 60% больных полностью соблюдали рекомендации врача, а 40% больных нарушали врачебные предписания [23].

Пациенты с СРК часто имеют склонность к самостоятельной отмене назначаемых препаратов. Так, в отечественном исследовании, проведенном О.П. Алексеевой и соавт. (2016), была изучена приверженность пациентов с СРК с использованием опросника Мориски—Грина. Авторы выявили, что лишь 19,3% больных строго придерживались указаний врача, в то время как 50,1% больных оказались некомплаентными, а каждый третий (29,8%) пациент относился к группе риска [24]. Вместе с тем часто больные СРК имеют синдром перекреста и с другими функциональными заболеваниями, и с органическими. Так, распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с СРК в 4 раза выше, чем в здоровой популяции [25, 26]. СРК часто сопровождается другими функциональными заболеваниями пищеварительной системы, в том числе функциональной диспепсией и дисфункцией сфинктера Одди [27]. Кроме того, СРК значительно в большей степени распространен среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, чем среди здорового населения [28]. Таким образом, в ряде случаев имеется необходимость дополнительных лекарственных вмешательств и рекомендаций по коррекции рациона питания и образа жизни, что может отрицательно сказаться на приверженности лечению таких пациентов.

Помимо большого объема врачебных рекомендаций негативное влияние на приверженность лечению пациентов с СРК могут оказывать низкая эффективность существующих схем лечения и рецидивы заболевания на фоне проведения назначенной терапии.

Установление контакта врача с пациентом также играет важную роль в повышении приверженности назначенной терапии [15]. Результаты опроса, проведенного Е.Е. Горячевой и И.И. Китаевой, с участием 103 пациентов с СРК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показывают, что в большинстве случаев пациенты не были ознакомлены с особенностями своего заболевания, а около трети из них были недовольны количеством консультаций доктора [29]. Кроме того, предикторами недостаточной приверженности лечению СРК, как и любого хронического заболевания, являются: сложная схема приема препаратов, высокая стоимость лечения, страх перед развитием нежелательных эффектов, слабо выраженная симптоматика заболевания, злоупотребление алкоголем и отсутствие веры в успех лечения [17, 18].

Необходимо отметить, что сегодня лечение СРК является комплексным [9]. В связи с этим авторы настоящего обзора предлагают отдельно рассмотреть приверженность рекомендациям по изменению рациона питания и приверженность назначенной лекарственной терапии, которая направлена на коррекцию моторики кишечника, улучшение эмоционально-психологического состояния и нормализацию состава кишечной микрофлоры.

Приверженность рекомендациям по изменению рациона питания

Отдельным направлением в лечении пациентов с СРК является коррекция рациона питания. Больным рекомендован индивидуальный подбор диеты, в том числе с исключением продуктов, вызывающих увеличение выраженности проявлений СРК [5, 30]. В настоящее время широко распространена диета с низким содержанием олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов, вызывающих брожение (Fermentable Oligo-, Di-, and Monosaccharides And Polyols — FODMAP): лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов, сорбитола, ксилитола, маннитола [31—33]. Углеводы с высоким содержанием FODMAP, попадая в тонкую кишку, подвергаются ферментации бактериями с образованием газа. Высокая осмотическая активность увеличивает объем жидкости в просвете кишки и способствует растяжению стенки кишки с развитием симптомов СРК [34—36]. Внедрение диеты должно происходить постепенно и включать три основных этапа: фазу ограничения (исключение продуктов с высоким содержанием FODMAP), фазу пищевой провокации (постепенное введение продуктов с высоким содержанием FODMAP) и фазу поддержания диеты (возврат максимально возможного количества продуктов с высоким содержанием FODMAP) [35, 37]. Рекомендовано придерживаться диеты с ограничением FODMAP не более 6 мес в связи с возможным развитием дефицита волокон и недостаточным содержанием кальция и микронутриентов [38, 39].

С одной стороны, приверженность диете с ограничением FODMAP, по данным некоторых публикаций, составляет более 90% [39, 40]. В исследовании, проведенном в 2011 г., были отобраны 50 пациентов с диагнозом СРК, которых разделили на две группы случайным образом. В 1-й группе пациенты придерживалась диеты в течение 6 мес; 2-я группа следовала диете в течение 3 мес. Лишь 5 пациентов не завершили испытание (2 из 1-й группы и 3 из 2-й группы). Таким образом, по мнению авторов, приверженность диете с ограничением FODMAP составила 90% [40]. Одновременно было установлено, что такая диета уменьшает симптоматику и это улучшение сохраняется при повторном введении диеты. В 2020 г. были опубликованы результаты исследования с участием 90 пациентов с СРК, продемонстрировавших высокую приверженность диете с ограничением FODMAP. Так, 80% пациентов придерживались диеты в течение 2 лет и отметили ее положительное влияние на течение СРК [41]. Исследование, проведенное в Азии, продемонстрировало полную приверженность диете каждого 2-го пациента и частичную — каждого 4-го пациента с СРК. Лишь 25% больных не стали придерживаться диеты с ограничением FODMAP. При этом наибольшая эффективность диеты была установлена у больных с подтипом СРК-Д [42]. R. de Roest и соавт. [43] также подтвердили высокую приверженность диете с ограничением FODMAP, связав этот факт с улучшением симптомов. Недостаточную приверженность объясняют нехваткой времени и средств на организацию питания, плохой реакцией на употребляемые продукты [39]. Длительное соблюдение диеты FODMAP повышает риск развития расстройств пищевого поведения (чрезмерное ограничение питания, булимия), которые особенно часто возникают у лиц женского пола в молодом возрасте [44, 45].

С другой стороны, имеются публикации, свидетельствующие о низкой приверженности пациентов диете с ограничением FODMAP. В исследовании, выполненном T. Frieling и соавт., были отобраны 63 пациента, которым после предварительного инструктажа назначали диету на 8 нед [46]. По мнению авторов работы, приверженность диете оказалась крайне низкой, поскольку 30 (47%) пациентов прекратили диету досрочно. Среди пациентов, придерживающихся диеты на протяжении всего срока исследования, каждый 3-й (36%) отмечал значительное снижение массы тела. При этом большинство (79%) пациентов, прошедших полный курс диетотерапии, сообщили о значительном улучшении симптоматики (уменьшении выраженности боли в животе, метеоризма, тошноты) [46]. Авторы исследования обращают внимание на небольшое число респондентов в исследованиях оценки приверженности модификации диеты, а также на отсутствие единообразия получаемых результатов.

Безусловно, особенности течения СРК диктуют необходимость разработки индивидуальных рационов питания, которые пациент мог бы применять постоянно.Так, Национальным институтом здоровья и здравоохранения Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence) была разработана традиционная диета при СРК, заключающаяся в регулярном частом приеме пищи маленькими порциями в спокойной обстановке с ограничением продуктов, стимулирующих моторику пищеварительного тракта (это жирное, специи, алкоголь, газированные напитки, кофе и т.п.), и в коррекции объема потребления клетчатки в зависимости от преобладания нарушения моторики кишечника [47]. В настоящее время имеется ограниченное количество публикаций о приверженности традиционной диете пациентов с СРК. Вместе с тем проведен ряд исследований по сравнению уровня приверженности пациентов с СРК традиционной диете и диете с ограничением FODMAP. E. Clevers и соавт. (2020) при наблюдении 66 пациентов с СРК установили более высокий уровень приверженности диете с ограничением FODMAP, чем традиционной диете [47]. Схожее исследование провели L. Böhn и соавт. (2015) с участием 67 пациентов, результаты наблюдения показали отсутствие значимой разницы в приверженности традиционной диете и диете с ограничением FODMAP. Все участники завершили исследование, а анализ пищевых дневников пациентов продемонстрировал хорошее соблюдение предписанных диетических рекомендаций. Кроме того, 46% и 50% участников в каждой группе (традиционная диета и диета с ограничением FODMAP) соответственно отмечали улучшение течения заболевания. Также авторы сделали вывод о положительном влиянии ведения пищевого дневника на соблюдение рекомендаций по питанию [48]. Опубликованное в 2011 г. исследование H. Staudacher и соавт., которое включает 33 пациента с СРК, продемонстрировало, что придерживаться как традиционной диеты, так и диеты с ограничением FODMAP достаточно сложно, это, по мнению респондентов, связано с трудностью замены привычных пациенту продуктов питания, например кондитерских изделий, кофе, закусок [49]. Так, в исследовании N. Pedersen и соавт. 8 участников из 42 прекратили придерживаться традиционной диеты при СРК в течение недели, что было связано со сложностью и длительностью поиска необходимых продуктов в магазинах [50].

Еще одной рекомендацией пациентам с СРК является ограничение потребления продуктов, содержащих глютен [51, 52]. Значительная часть пациентов с СРК сообщает о появлении симптомов в ответ на потребление глютена, что получило название «гиперчувствительность к глютену без целиакии» [45, 46]. По данным ряда исследований, ограничение глютена в течение 4—8 нед снижает выраженность симптомов СРК [53, 54]. I. Aziz и соавт. наблюдали 42 пациентов с СРК с сентября 2012 г. по июль 2015 г. и отметили у 29 (71%) человек улучшение состояния после 6 нед диеты с ограничением глютена. Среди участников исследования 21 пациент планировал придерживаться безглютеновой диеты в дальнейшем. При опросе через 18 мес респонденты продолжали придерживаться диеты, находясь в стадии клинической ремиссии [55]. Таким образом, безглютеновая диета позволяет эффективно контролировать симптомы у пациентов с гиперчувствительностью к глютену, однако вопрос длительной приверженности рекомендациям по ограничению глютена для пациентов с СРК требует дополнительных исследований с более объемными выборками.

Приверженность назначенной лекарственной терапии

Помимо диетотерапии важным направлением в лечении СРК остается фармакотерапия (см. рисунок). Предпочтительными лекарственными средствами для лечения этого заболевания являются препараты комбинированного действия, которые направлены на уменьшение интенсивности абдоминальной боли, нормализацию стула и, следовательно, повышение качества жизни до уровня здорового человека [56].

Имеющиеся препараты для лечения синдрома раздраженного кишечника.

Для лечения абдоминальной боли основной группой препаратов являются спазмолитики, уменьшающие интенсивность боли в животе и достоверно повышающие качество жизни больных [57]. Для лечения пациентов с СРК-Д применяют противодиарейные препараты, такие как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, рифаксимин и пробиотики [30]. Пациентам, страдающим СРК-З, рекомендованы слабительные средства (оболочки семян подорожника, лактулоза, макрагол, бисакодил), а при их неэффективности возможно назначение энтерокинетика прукалоприда. Для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК, а также для уменьшения выраженности абдоминальной боли используются психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики) [30].

В настоящее время приверженность пациентов с СРК фармакологическим препаратам изучена недостаточно. Имеется ограниченное количество опубликованных исследований по некоторым используемым препаратам. Так, в 2020 г. была опубликована работа L. Sherwin и соавт., в которой авторы оценивали приверженность 2-недельному курсу терапии рифаксимином [58]. Оценка приверженности терапии осуществлялась прямым методом (электронные микросчетчики, встроенные в крышки для флакона с таблетками) и непрямым методом (адаптированная Базельская шкала оценки приверженности лечению иммуносупрессивными препаратами — BAASIS). Установлено, что пациенты принимали суточную дозу рифаксимина в соответствии с рекомендациями врача лишь в течение 70% времени. При оценке показателей электронных микросчетчиков не выявлено значимой связи уровня объективной приверженности лечению с продолжительностью течения заболевания. Подавляющее большинство (95%) участников пропустили хотя бы одну дозу препарата, и лишь 3 участника из 73 были абсолютно привержены терапии и принимали рифаксимин в соответствии с указаниями: трижды в день по 14-дневному рецепту [58]. Полученные результаты, по мнению авторов, могут быть связаны с наличием большего стажа заболевания и выработкой соответствующей привычки к приему препаратов у длительно болеющих пациентов. При оценке приверженности лечению рифаксимином с помощью BAASIS, согласно данным самоконтроля пациентов, уровень приверженности был достоверно выше (доля приверженных пациентов составила 86%), чем при объективном измерении с помощью микросчетчиков. Только 57% участников самостоятельно сообщили о пропуске хотя бы одной дозы препарата за 14 сут [58]. Таким образом, даже при назначении коротких курсов лекарственного препарата можно предполагать низкую приверженность медикаментозной терапии [58].

Продолжает возрастать роль пре- и пробиотиков в медикаментозной терапии СРК, в связи с чем растет и потребность в описании особенностей приверженности лечению этой группой препаратов [30, 59]. Так, в исследовании L. Laterza и соавт., включающем 34 пациентов, была оценена приверженность приему мультиштаммового пробиотика VSL#3. В процессе исследования 27 пациентов принимали VSL#3 в течение 4 нед, 5 пациентов — в течение 2 нед, а 2 пациента — в течение 8 нед. Все 34 пациента закончили исследование, продолжавшееся 2 мес. Результаты опроса показали, что 61,8% пациентов принимали назначенную терапию в полном объеме. Оставшиеся 38,2% пациентов указывали на снижение приверженности, при этом 64,3% из них принимали не менее 50% прописанных доз пробиотика. Основными причинами прекращения приема являлись низкие вкусовые качества, вздутие живота и высокая стоимость препарата. Исследователи также отметили, что в долгосрочном наблюдении комплаенс пациентов, вероятно, будет еще ниже [60].

Эффективность образовательных программ в коррекции приверженности лечению пациентов с СРК

Сегодня активно изучаются возможности коррекции приверженности лечению, основанные на обучении пациентов. J. Zia и соавт. разработали комплексную образовательную программу продолжительностью 13 нед, состоящую из 9 сеансов по 60 мин. На занятиях обсуждалось формирование индивидуального рациона питания при участии диетолога, подчеркивалась важность физической активности и полноценного сна, рассматривались вопросы личностных качеств пациентов с дальнейшей коррекцией психоэмоционального состояния при потребности. Через год у 94% пациентов отмечались устойчивые поведенческие изменения в связи с уменьшением симптомов и улучшением качества жизни. В течение 12 мес большинство участников (81%) все еще использовали предложенные им стратегии поведения. Исследователи связывают высокий уровень приверженности со структурой программ, которые предлагают гибкость, индивидуальный подход и поддержку контакта с пациентами [61].

В исследовании, проведенном N. Kamat и соавт. (2019), изучали влияние обучения на качество жизни, приверженность лечению и психологический фон пациентов. В исследовании приняли участие 84 пациента, которые были разделены на две группы, получающие равный объем медицинской помощи в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Однако 1-я группа в начале исследования прошла 7-минутную обучающую видеолекцию гастроэнтеролога о характере заболевания, симптомах, лечении, необходимости длительного наблюдения. Контроль пациентов проводили в соответствии с решением лечащего врача, тем не менее приверженность лечению обследуемых была оценена через 3 мес и 6 мес посредством устного опроса. Через 3 мес от начала исследования 95,12% пациентов из группы, которой был показан информационный ролик, были признаны комплаентными, во 2-й группе этот показатель был равен 93%, через 6 мес доля приверженных составила 87,8% и 79,1% соответственно. При оценке приверженности плановым визитам через 3 мес процент комплаентных респондентов составил 87,8% в 1-й группе и 76,7% во 2-й группе, через 6 мес эти результаты были равны 63,41% и 55,8% соответственно. В качестве основных причин низкой приверженности были названы удаленность от больницы и высокая стоимость врачебного приема (5,9%), улучшение самочувствия (8,33%), наличие личных проблем (4,8%), отсутствие оплачиваемых отпусков (7,14%), а 14,28% участников забывали о назначенном приеме. С одной стороны, проспективное наблюдение продемонстрировало, что однократное учебное занятие может повышать приверженность лечению в течение 6 мес у пациентов с СРК, что улучшает качество жизни и снижает уровень депрессии больных [62]. С другой стороны, установлено, что даже получение специальных медицинских знаний не способствует долгосрочному повышению уровня приверженности лечению [63]. Это диктует необходимость дальнейших исследований эффективности образовательных программ, их структуры и способов реализации в целях повышения и удержания на достаточном уровне приверженности лечению пациентов с СРК, в том числе с учетом исходного уровня приверженности [64].

Заключение

Таким образом, несмотря на высокую распространенность СРК в мировой популяции, приверженность лечению у пациентов с этой патологией изучена недостаточно. Авторы настоящего обзора столкнулись с ограниченным количеством публикаций по модификации питания и фармакотерапии при СРК, а зачастую и полным отсутствием исследований по приверженности ряду групп препаратов, используемых в лечении СРК. Кроме того, на данный момент подавляющее большинство исследований имеют весьма ограниченную продолжительность, несмотря на длительное, хроническое течение заболевания. Продолжительный контроль приверженности позволит установить долгосрочную эффективность различных направлений лечения СРК. В связи с этим сохраняется необходимость проведения исследований, в том числе более продолжительных, для изучения приверженности различным направлениям лечения СРК.

Источник финансирования: грант Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ (НШ-2558.2020.7) (соглашение №075-15-2020-036 от 17.03.20) «Разработка технологии здоровьесбережения коморбидного больного гастроэнтерологического профиля на основе контроля приверженности».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.