Введение

Оценка эпидемиологических и экономических последствий развития сахарного диабета (СД) — важнейший аргумент при планировании программ борьбы с этим и сопутствующими ему заболеваниями. Во многих странах расчеты, основанные на специфических данных каждой страны, позволяют выбрать оптимальные стратегии выделения ресурсов для достижения целевых показателей управления диабетом [1, 2]. В России такого рода расчеты могли бы играть ключевую роль при формировании федеральной и региональных стратегий развития здравоохранения, особенно в связи с тем, что, по мнению ведущих эндокринологов, сложившаяся практика управления СД 2-го типа (СД2) часто не соответствует стандартам оказания специализированной медицинской помощи больным с этим заболеванием. Это приводит к существенным экономическим потерями для общества. Таким образом, становится очевидной важность исследования, которое продемонстрировало бы, что вложения в дополнительные меры по достижению целевых показателей управления заболеванием приведут к существенным экономическим выгодам для государства.

Цель исследования — оценка потенциальных экономических выгод государства от внедрения эффективных программ контроля СД2. Под эффективными программами понимаются программы, позволяющие достигать целевых показателей управления СД2, отражаемых в клинических рекомендациях по оказанию специализированной помощи больным с этим заболеванием [3, 4].

Материал и методы

По результатам анализа применяемых в мировой практике сценарных моделей развития СД2 для настоящего исследования была отобрана имитационная модель UKPDS Outcome Model OM2, которая в наибольшей степени может быть приближена к российским реалиям [5]. Эпидемиологические выгоды определяли в терминах предотвращенных случаев развития неблагоприятных событий: это сердечно-сосудистые осложнения (ССО); смертность от всех причин, включая преждевременную смертность; инвалидность, включая инвалидность в трудоспособном возрасте. Оценку эпидемиологических выгод осуществляли путем сравнения двух сценариев: при реализации программы, позволяющей достичь целевых показателей управления СД2 (показатели состояния здоровья больных соответствуют целевым показателям), и при сохранении сложившейся практики (показатели состояния здоровья больных соответствуют показателям больных СД2, включенных в Федеральный регистр больных сахарным диабетом в Российской Федерации).

Трансформацию предотвращаемого эпидемиологического бремени в монетарные термины проводили на основе оценок экономического бремени СД2. Экономическое бремя рассчитывали с применением метода стоимости болезни. Прямые медицинские издержки определяли с помощью метода нисходящего анализа, позволяющего рассчитать расходы на оказание медицинской помощи по классам заболеваний, исходя из общего объема государственных расходов на Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [6] и расчетных коэффициентов взноса стоимости оказания медицинской помощи по каждому из классов заболеваний [7]. Оценку прямых немедицинских издержек выполняли на основании данных о численности инвалидов среди рассматриваемой когорты больных и о среднем размере социального трансферта инвалиду. Косвенные издержки определяли с помощью метода стоимости человеческого капитала. Производственные потери общества определяли по двум основаниям: стойкой потере трудоспособности и преждевременной смерти. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения в качестве показателя продуктивности использована заработная плата [8]. Уровень дисконтирования принимали в размере 5%¹.

Информационной базой для проведения оценок выгод государства являлись данные: ведомственной (Минздрав России) и государственной (Федеральная служба государственной статистики) статистики, Федерального регистра больных сахарным диабетом в Российской Федерации (ФР СД); отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований.

Результаты

Выбор модели оценки отдаленных эпидемиологических последствий осуществляли с использованием следующих критериев:

— модель должна быть разработана специально для СД2;

— модель должна быть апробирована на когорте больных в европейских странах;

— модель должна в большей части базироваться на максимально длительном сроке проведения исследования.

Из всего многообразия рассмотренных моделей этим критериям в наибольшей степени соответствовала разработанная в Университете Оксфорда модель UKPDS Outcome Model OM2 (UKPDS-OM). Модель UKPDS-OM отражает возможное течение СД2 среди взрослых больных. В качестве входных параметров модели выступают характеристики пациента: демографические (пол, возраст), клинические факторы риска (уровень гликированного гемоглобина, холестерина, артериального давления, продолжительность заболевания и др.), поведенческие факторы риска (курение, масса тела) и история осложнений. В качестве выходных параметров выступают вероятности наступления неблагоприятных событий: смерти и осложнений (это инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, ампутация, включая вторичные случаи инфаркта миокарда, инсульта и ампутации; слепота, почечная недостаточность и язва), а также продолжительность жизни и годы жизни с учетом ее качества (Quality-Adjusted Life Year — QALY).

Исходя из целей исследования, в рамках определения эпидемиологических выгод развитие СД2 было сопоставлено по двум сценариям:

— реализация эффективной программы, позволяющей достигать целевых показателей управления заболеванием СД2. В рамках этого сценария предполагалось, что в начальной точке прогноза больные СД2 достигли целевых показателей, отраженных в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом;

— развитие СД2 с учетом сложившейся практики оказания медицинской помощи. В рамках этого сценария в начальной точке прогноза учитывали фактически сложившиеся показатели состояния здоровья больных СД2, отражаемые в ФР СД.

Начальной точкой прогнозных расчетов был выбран 2018 г. — последний год, для которого имеется информация по абсолютному числу необходимых показателей. Данные о больных СД2 в разрезе пола и возраста, а также основных показателей состояния здоровья по половозрастным группам распределяли на основе структуры больных, представленной в ФР СД². Период прогнозирования составлял 10 лет.

Исходя из целевых показателей управления заболеванием, отраженных в Алгоритмах оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом, формировали «портреты» больных СД2, которые отражали характеристики больных по демографическим факторам, клиническим и поведенческим факторам риска, а также по наличию или отсутствию осложнений в разрезе половозрастных групп и других критериев, используемых в целевых показателях управления заболеванием.

Каждая из основных рассматриваемых характеристик больного включала следующее количество позиций и величин показателей по ним:

— пол — 2 позиции;

— возраст — 3 позиции по возрастным группам, предусмотренным в целевых показателях управления заболеванием (молодой, средний, пожилой). В рамках модели в группу молодых больных включали пациентов в возрасте до 40 лет (по данным ФР СД, средний возраст женщин группе составил 33 года, мужчин — 34 года), в группу «средних» больных — в возрасте 40—60 лет (средний возраст соответственно 54 и 53 года), в группу пожилых больных — старше 60 лет (средний возраст соответственно 72 и 70 лет);

— холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности — 2 позиции: для больных с наличием и без наличия ССО; для липопротеидов высокой плотности — 2 позиции: в зависимости от гендерной принадлежности;

— систолическое артериальное давление — 2 позиции: для больных до 70 лет и больных старше 70 лет;

— статус по курению — 2 позиции: да, нет;

— индекс массы тела (ИМТ) — 3 позиции: нормальный — менее 25 кг/м²; избыточный — 25—29,2 кг/м²; ожирение — более 30 кг/м². В расчетах предполагалось, что нормальный ИМТ отражает верхнее пороговое значение (24,9 кг/м²); среднее значение ИМТ больных с излишней массой тела составляет 28 кг/м²; среднее значение ИМТ больных с ожирением — 37 кг/м²;

— наличие ССО — 4 позиции: в рассмотрение включали сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт.

Таким образом, общее число «портретов», отражающее сочетание рассматриваемых показателей, составило 4608 единиц.

С использованием модели UKPDS-OM по всему множеству «портретов» были рассчитаны 10-летние вероятности развития неблагоприятных событий: ССО по каждому заболеванию этой группы (включая вторичные случаи инфаркта миокарда и инсульта) и смерти от всех причин.

В связи с недостаточностью информации и ее недостаточно высоким уровнем достоверности касательно численности больных по каждому из «портретов», а также в целях обеспечения возможности репродуцирования расчетов на региональный уровень был проведен кластерный анализ полученных по всему широкому кругу «портретов». Проведенный кластерный анализ позволил объединить полученные 10-летние вероятности развития неблагоприятных событий по укрупненным группам — кластерам, учитывающим следующие основные характеристики больных: пол, возраст, показатель гликированного гемоглобина (HbA_1c), наличие/отсутствие сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ).

Численность больных СД2 в разрезе укрупненных кластерных групп определяли, исходя из статистических данных Минздрава России (числа зарегистрированных больных СД2 в 2018 г. [9]) и данных ФР СД (структуры распределения больных по полу, возрасту, уровню гликированного гемоглобина, наличию ССО по данным на 2016 г.).

Распределение больных СД2 по численности укрупненных кластерных групп по РФ представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных СД2 по укрупненным кластерным группам (абс.)

Эпидемиологические выгоды от реализации программы, позволяющей достичь целевых показателей управления СД2, определяли в терминах предотвращаемых случаев развития неблагоприятных событий: ССО; смерти от всех причин, включая преждевременную смерть; инвалидности, включая инвалидность в трудоспособном возрасте. Предотвращаемые случаи рассчитывали как разницу между показателями прогнозируемого уровня развития этих осложнений при реализации сценария «сложившаяся практика» и сценария «достижение целевых показателей». Показатели прогнозируемого уровня развития неблагоприятных событий при обоих сценариях представлены как произведение численности больных с СД2 по укрупненным кластерным группам на соответствующие рассчитанные по модели кумулятивные вероятности наступления этих событий.

К преждевременным относили все смерти в группах больных до 40 лет (по данным ФР СД, средний возраст женщин в этой группе составил 33 года, мужчин — 34 года) и смерти среди мужчин в группе 40—60 лет (средний возраст — 53 года, выход на пенсию в соответствии с действовавшим в 2018 г. законодательством — в 60 лет) с расчетной 5-летней вероятностью наступления смерти. В связи с более ранним выходом на пенсию женщин (в 55 лет) и средним возрастом женщин в этой группе (54 года) в данном случае для женщин не рассчитывали преждевременную смертность.

Предотвращаемую инвалидизацию рассчитывали на основе сложившихся коэффициентов взноса ССЗ при СД2 в инвалидизацию больных, включая коэффициенты инвалидизации в трудоспособном возрасте. Коэффициент взноса ССЗ в инвалидицазию больных СД2 рассчитывали путем выполнения нескольких итераций. Сначала рассчитывали число случаев получения инвалидности по причине развития ССЗ, определяемое как произведение числа инвалидов по всем заболеваниям на коэффициент взноса ССЗ в общий уровень инвалидизации, определяемый по частоте развития этого вида осложнений. Уровень инвалидизации в результате развития ССЗ, отражающий число случаев инвалидизации на один случай ССЗ, рассчитывали как частное от деления полученного на предыдущей итерации числа осложнений инвалидов по причине ССЗ на число случаев развития ССЗ. Коэффициент взноса ССЗ в инвалидизацию больных СД2 составлял 0,3287.

Для расчета числа неработающих инвалидов в трудоспособном возрасте определяли коэффициент, отражающий отношение ранее рассчитанного числа неработающих инвалидов в трудоспособном возрасте с СД2 к общему числу инвалидов с СД2. Коэффициент взноса неработающих инвалидов в трудоспособном возрасте составлял 0,1109.

Определение предотвращаемых случаев общей инвалидности (по всем возрастам) и случаев инвалидности в трудоспособном возрасте (с учетом коэффициента занятости инвалидов в экономике) осуществляли путем умножения числа предотвращаемых случаев развития ССЗ на описанные выше коэффициенты.

Получаемые в 10-летний период расчетные эпидемиологические выгоды от реализации программы, позволяющей достигать целевых показателей управления заболеванием, представлены в табл. 2—5.

Таблица 2. Количество предотвращаемых случаев сердечно-сосудистых заболеваний по кластерным группам больных СД2 (абс.)

Таблица 3. Количество предотвращаемых случаев смерти по кластерным группам больных СД2 (абс.)

Таблица 4. Количество предотвращаемых случаев преждевременной смерти по кластерным группам больных СД2 (абс.)

Таблица 5. Количество предотвращаемых случаев инвалидности

Как показали расчеты, в результате достижения целевых показателей управления заболеванием за 10-летний период может быть предотвращено почти 95 тыс. смертей среди больных СД2, включая 4259 смертей в трудоспособном возрасте. За этот период может быть предотвращено развитие более 100 тыс. случаев ССО. За рассматриваемый период может существенно снизиться инвалидизация среди больных СД2, число случаев получения инвалидности может сократиться более чем на 33 тыс. случаев, включая 3723 случая выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте.

Оценка экономических выгод от реализации эффективной программы, позволяющей достигать целевых показателей управления СД2, представлена в терминах финансовой ценности получаемых эпидемиологических выгод. Трансформацию предотвращаемого эпидемиологического бремени в монетарные термины проводили на основе оценок экономического бремени СД2 для условий 2018 г., включавших в себя издержки в разрезе их основных видов (прямые медицинские и немедицинские издержки; косвенные издержки по двум основаниям).

Прямые немедицинские издержки включали в себя выплаты социальных трансфертов инвалидам (пенсия, единовременная денежная выплата). Косвенные издержки отражают производственные потери, определяемые с использованием метода стоимости человеческого капитала в терминах потери заработка. При определении косвенных издержек по инвалидности в трудоспособном возрасте предполагалось, что, выйдя на пенсию по инвалидности, больные навсегда выбывают с рынка труда и до конца жизни не выходят на работу.

В условиях низкой достоверности прогнозов экономического развития в сложившейся в стране ситуации и в целях нивелировки влияния непредсказуемости ценовых факторов предотвращаемое экономическое бремя определяли в ценах 2018 г. Этот год является начальной точкой проведения прогностических расчетов и годом, для которого были проведены расчеты экономического бремени СД2 в РФ. Экономическое бремя СД2 и величина издержек приходящегося на единицу соответствующего элемента бремени представлены в табл. 6.

Таблица 6. Экономическое бремя СД2 по элементам бремени и издержки, приходящиеся на единицу рассматриваемых элементов бремени

Суммарные экономические выгоды за 10-летний период, получаемые за счет достижения целевых показателей управления СД2, составили 268,8 млрд руб. (табл. 7).

Таблица 7. Расчет экономических выгод от достижения целевых показателей управления СД2 за 10-летний период

Наибольшие выгоды государство получает за счет предотвращения производственных потерь, обусловленных снижением трудовых ресурсов в силу их раннего выбытия с рынка труда. На долю сокращения производственных потерь приходится почти 70% экономических выгод.

С точки зрения эпидемиологической нагрузки полученные результаты подтвердили известный факт о высокой инвалидизации при СД2. Суммарно на экономические выгоды, получаемые за счет предотвращения инвалидизации (прямые немедицинские издержки и косвенные издержки, обусловленные инвалидизацией в трудоспособном возрасте), приходится более половины всех экономических выгод, получаемых по всем видам издержек. Структура экономических выгод, получаемых в результате достижения целевых показателей управления СД2, представлена на рисунке.

Структура экономических выгод, получаемых в результате достижения целевых показателей управления СД2 (%).

Обсуждение

Для расчета как вероятностей возникновения неблагоприятных последствий, так и базирующихся на этих показателях эпидемиологических выгод были использованы данные ФР СД.

ФР СД — единственный источник информации, позволяющий проводить многофункциональный анализ сложившейся практики управления СД, он является информационной базой для совершенствования структур и деятельности диабетологической помощи.

Несмотря на существенное улучшение качества ведения регистра и расширение охвата больных, собираемая в регистре информация не может рассматриваться как абсолютно достоверная, в отдельных случаях требуется совершенствование инструментов сбора информации, ее бóльшая унификация, в том числе и в регионах [10].

В рамках выполнения настоящего исследования был проведен анализ информации, собираемой в регистре как с точки зрения соответствия официально регистрируемой Минздравом России распространенности СД2, так и с точки зрения качественного анализа отдельных показателей, используемых в модели расчета эпидемиологических выгод.

При создании «портретов» больных одним из основных показателей, влияющих на величину вероятностей развития неблагоприятных событий, является средний возраст больных по возрастным группам, для которых устанавливаются показатели гликированного гемоглобина (молодой, средний и пожилой возраст) [3]. Некоторое сомнение может вызывать средний возраст больных старшей группы (старше 60 лет), где, по данным ФР СД за 2016 г., средний возраст составляет 70 лет для мужчин и 72 года для женщин. По данным официальной статистики, в 2016 г. средний возраст смерти по классу заболеваний «болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» составлял 68,2 года для мужчин [11].

Другим аспектом, вызывающим некоторые сомнения в достоверности данных регистра, является охват больных СД2 (включение всех больных в регистр). Например, данные по регионам в отдельных случаях вызывают серьезные вопросы. Так, во многих регионах число больных СД2 в регистре превышало число больных, официально регистрируемых в статистике Минздрава России. Превышение числа больных, зарегистрированных в ФР СД, над числом больных СД по данным Минздрава России в 2016 г. колебалось по регионам от 1 до 131% [12, 13].

О недостаточно высоком уровне качества ведения регистра также свидетельствует проводимый на постоянной основе Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии анализ его данных. По результатам анализа, показатель HbA_1c оценивался только у 43% больных СД2. Частота отражаемых в регистре осложнений зачастую ниже их фактической распространенности. Как свидетельствуют данные анализа НМИЦ эндокринологии, частота диабетической ретинопатии при активном скрининге в 2—3 раза выше, чем по данным региональных сегментов регистра СД [14].

Несмотря на недостаточно высокий уровень достоверности данных ФР СД, регистр остается единственным инструментом получения детальных сведений о состоянии больных СД, уровне оказания им медицинской помощи и достигаемых результатах лечения. По мере повышения достоверности информации, заносимой в регистр, будет повышаться и достоверность расчетов по модели прогнозирования отдаленных результатов лечения больных СД2 и, соответственно, получаемых эпидемиологических и экономических выгод от достижения в результате эффективного управления заболеванием целевых показателей состояния здоровья больных.

Заключение

Несмотря на признаваемые проблемы с достоверностью информации, характеризующей состояние здоровья больных СД2, единственным системным источником подобной информации остается ФР СД. По мере повышения достоверности заносимой в регистр информации, на которой базируются все прогнозные расчеты, будут корректироваться и получаемые результаты. Однако тот факт, что эффективное управление развитием СД2 имеет значительный положительный эффект для экономики России, не вызывает сомнения.

Полученные в ходе настоящего исследования оценки потенциальных выгод государства от рациональной и эффективной организации помощи больным СД2, позволяющей достигать целевых показателей управления заболеванием, свидетельствуют, что дополнительные вложения в совершенствование процесса оказания медицинской помощи могут многократно окупаться за счет сокращения уровня развития неблагоприятных событий среди больных СД2.

Исследование проводилось при совместном финансировании АО «Санофи Россия» и НИУ ВШЭ. Второй этап исследования выполнялся в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ.

The research was carried out with the joint funding of Sanofi Russia JSC and NRU HSE. The second stage of the research was carried out under the Program of the Centre for Fundamental Studies of NRU HSE.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.

¹В зарубежных исследованиях, проводимых в развитых странах, ставка дисконтирования варьирует от 2,5 до 5%. В тех случаях, когда рассматриваемая социальная программа может значительно повлиять на увеличение будущей стоимости финансовых вложений, ставка дисконтирования может увеличиваться и измеряться ставкой кредитов, выделяемых на цели капитальных вложений, возрастая до 10%. Использование очень низкой ставки дисконтирования может интерпретироваться как рассмотрение сектора здравоохранения в качестве «потребляющей» отрасли, а не отрасли, реально инвестирующей в дальнейшее развитие страны. Таким образом, в рамках настоящего исследования ставка дисконтирования была выбрана в размере 5%.

²На момент проведения исследования детальные данные из ФР СД были доступны для условий 2016 г.