Введение

Доля инфекционных заболеваний составляет около 70% в структуре смертности в мире, причем ³/₄ приходится на страны с низким и средним уровнем дохода [1]. По оценкам Глобального исследования бремени болезней, в 2019 г. 6,02 млн смертей среди женщин были связаны с диетическими факторами риска и избыточной массой тела, среди мужчин более 6 млн смертей ассоциированы с курением табака (включая пассивное курение), 4,47 млн — с диетическими факторами, около 2 млн — с употреблением алкоголя [2].

В 2016 г. 53,4% смертей в России были связаны с поведенческими факторами риска, 48,5% (45,1—51,7) — с метаболическими рисками, а 8,2% отнесены к экологическим и профессиональным рискам. У обоих полов (всех возрастов) высокое систолическое артериальное давление являлось ведущим фактором риска, с которым было связано 32,7% смертей. Для мужчин курение являлось вторым по распространенности фактором риска, определяя 24,1% летальных исходов. Бремя, связанное с употреблением алкоголя, обусловливало 18,2% в структуре смертности. Для женщин высокий уровень общего холестерина был вторым по распространенности фактором риска и определял 23,2% смертей, высокий индекс массы тела (ИМТ) занимал третье место и был ассоциирован с 19,0% смертей [3].

Проблема контроля поведенческих факторов риска является сложной междисциплинарной задачей, в которой важная роль принадлежит профилактическому консультированию, находящемуся в сфере ответственности первичного звена здравоохранения.

Доказано, что эффективное персонифицированное консультирование, направленное на мотивирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) к ведению здорового образа жизни, улучшение приверженности контролю за своим состоянием, может предотвратить возникновение или прогрессирование ХНИЗ и снизить смертность [4, 5]. Вместе с тем такое консультирование предъявляет особые требования к медицинским работникам (наличие времени на приеме, знание психологии поведения, умения и навыки мотивационного консультирования и др.). Все эти факторы зачастую препятствуют проведению эффективного профилактического консультирования в реальной практике.

Одним из перспективных направлений в коррекции поведенческих факторов риска и продвижении здорового образа жизни в современную эру информатизации становится использование технологии мобильного здравоохранения — mHealth.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила mHealth как медицинскую практику и практику общественного здравоохранения, поддерживаемую мобильными устройствами, такими как мобильные телефоны, устройства мониторинга физиологических параметров, персональные цифровые помощники и другие беспроводные устройства [6]. Американская ассоциация телемедицины (ATA) относит mHealth к методам телемедицины [7]. Технология mHealth, включающая в себя технологии разной сложности, — голосовые, текстовые и мультимедийные сообщения, технологию Bluetooth и др. — позволяет изменить формы предоставления медицинских услуг, в том числе и в сфере профилактической медицины [6].

Y. Wang и соавт. (2017) [8] предложили следующую классификацию вмешательств, связанных с применением mHealth: 1) использование мобильного телефона для коммуникации между пациентами и поставщиками медицинских услуг с помощью текстовых сообщений; 2) использование мобильных приложений для обучения пациентов или в качестве «помощников», которые помогают пациентам самостоятельно управлять своим состоянием; 3) носимые или портативные устройства мониторинга, которые позволяют осуществлять сбор данных о пациентах и могут контролировать их физиологическое состояние.

Текстовые сообщения как ключевой составляющий компонент технологии мобильного здравоохранения

Наиболее популярным методом mHealth является использование текстовых сообщений, что обусловлено широкой распространенностью мобильных телефонов и популярностью текстовых сообщений как средства коммуникации. Согласно отчету Международного союза электросвязи (МСЭ) за 2016 г., число абонентов мобильной связи во всем мире достигло 5 млрд человек, и ожидается, что в ближайшие годы эта цифра будет расти и превысит численность мирового населения. Во всем мире 95% населения проживают на территории, охваченной сетью мобильной сотовой связи, а 84% населения имеют доступ к мобильным широкополосным сетям [9]. В России количество мобильных телефонов с 2005 по 2017 г. увеличилось более чем в 2 раза, достигнув уровня 245 на 100 домохозяйств. Число активных пользователей мобильного интернета достигло к 2017 г. 124,8 млн человек [10]. Мобильность этих технологий, мгновенный доступ и прямая коммуникация позволяют оперативно доставлять необходимую медицинскую информацию потребителям.

Профилактические вмешательства с использованием текстовых сообщений могут быть эффективны по нескольким причинам: текстовые сообщения обычно отправляются пользователю автоматизированной системой в соответствии с заранее заданным расписанием; они с большой вероятностью будут прочитаны в течение нескольких минут после их получения; в отличие от большинства программ изменения поведения, они не требуют от пользователя поиска дополнительной информации и поддержки для взаимодействия (например, путем перехода на веб-сайт) [11, 12]. Таким образом, несмотря на определенные текстовые ограничения, они могут иметь преимущество по степени охвата и вовлеченности в сравнении с другими способами коммуникации [13]. Текстовые сообщения предоставляют короткие, но своевременные «частицы» информации в течение дня, постоянно напоминая о цели изменения поведения [12]. Текстовые сообщения могут содержать не только информацию, но и носить мотивирующий и поддерживающий характер [14], причем они предоставляют возможность оказывать поддержку и давать советы в момент принятия решения или почти в момент его принятия. Этот элемент может быть особенно важен для людей, которые сталкиваются с сильной тягой к вредным привычкам или выздоравливают от зависимостей и для которых поддержка в реальном времени может иметь значение [15]. Наконец, автоматизированные программы обмена текстовыми сообщениями могут быть разработаны таким образом, чтобы отражать элементы личного консультирования, например, предлагая индивидуальные советы, отслеживая компоненты поведенческих привычек (поведенческий мониторинг), постановку целей, обратную связь и другие важные аспекты изменения поведения [12, 14].

Первая работа на тему использования текстовых сообщений в сфере здравоохранения была опубликована в 2002 г. [16], вскоре были проведены десятки других исследований. Первый систематический обзор, посвященный применению текстовых сообщений в медицине, вышел в свет в 2009 г. [17]. Затем были опубликованы многие других обзоры, в которых предпринимались попытки обобщить результаты исследований по применению текстовых сообщений в различных направлениях здравоохранения, включая вопросы изменения поведения. Очень большой объем опубликованных обзоров и метаанализов, касающихся использования текстовых сообщений в аспекте здоровья, демонстрирует огромный потенциал этой новой высокодоступной и относительно недорогой коммуникационной стратегии.

К сегодняшнему дню исследования в этой области умножились в геометрической прогрессии [17, 18], хотя последующие обзоры высветили ряд методологических проблем, включающих несовершенный дизайн исследований и неадекватные размеры выборки, использование вмешательств, которые не имели доказательной базы, неспособность изолировать влияние текстовых сообщений в изучаемых программах от других типов вмешательств [14, 19, 20].

В рамках рандомизированного клинического исследования mActive оценивалась способность автоматизированной и персонализированной системы текстовых сообщений повышать физическую активность [21]. Текстовые сообщения были настроены в соответствии с расписанием человека, а также его уровнем физической активности в реальном времени и персональной информацией. В Центре профилактики сердечных заболеваний им. Джона Хопкинса в Чиккароне наблюдали 48 пациентов с диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС). Авторы оценивали эффективность двух типов вмешательства. Участники обеих групп могли отслеживать уровень физической активности с помощью фитнес-трекера в режиме реального времени. Кроме того, группа основного вмешательства получала персональные текстовые сообщения. Было установлено, что у пациентов основной группы происходило увеличение физической активности на 25% (около 1 мили в день). Результаты исследований продемонстрировали эффективность текстовых сообщений для модификации поведения и доказали необходимость таких мотивационных драйверов в дополнение к самоконтролю с помощью фитнес-трекера. Основные ограничения исследования были связаны с его кратковременностью и небольщим размером выборки.

Более крупное рандомизированное клиническое исследование с участием 710 пациентов, проведенное в Сиднее (Австралия), — Tobacco, Exercise and Diet Messages (TEXT ME), также оценивало эффективность текстовых сообщений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [22]. Пациенты с ИБС были рандомизированы в две группы. В контрольной группе больным была оказана необходимая медицинская помощь. В основной группе, кроме того, пациенты получали текстовые сообщения, в которых содержались рекомендации, ободряющие напоминания и слова поддержки, направленные на изменение образа жизни. Было отмечено, что пациенты группы вмешательства более эффективно достигали рекомендуемого снижения уровня факторов риска по сравнению с контрольной группой. Без ответа остались вопросы о длительности сохранения полученных эффектов и о том, может ли эта технология быть перенесена на другие категории пациентов.

В 2016 г. были опубликованы данные исследования Nicotine Exit (NEXit) [23] с использованием текстовых сообщений для отказа от курения, которое дало благоприятные краткосрочные результаты, сравнимые с обычными мерами по прекращению курения. В исследовании была реализована программа, в рамках которой группа курильщиков получила 157 текстовых сообщений в течение 12 нед. Контрольная группа получала только одно сообщение каждые 2 нед с благодарностью за участие в исследовании. Отмечено, что в течение 8 нед воздерживались от курения 203 (25,9%) участника в группе вмешательства и 105 (14,6%) в контрольной группе; 4-недельное полное прекращение курения зафиксировано у 161 (20,6%) и 102 (14,2%) участников соответственно.

В России изучение этого направления профилактической медицины началось сравнительно недавно, в связи с чем работ такого рода в доступной литературе не много. Так, в российском обзоре [24] авторы проанализировали 28 исследований, посвященных применению мобильных технологий в профилактике и лечении ССЗ. Результаты подавляющего большинства из них (79%) продемонстрировали, что при применении смартфона, включая текстовые сообщения, мобильные приложения и телемониторинг, улучшались поведенческие и клинические показатели у пользователей.

В одном из немногочисленных российских исследований [25] пациентам с ССЗ, которые находились под диспансерным наблюдением, осуществлялась еженедельная рассылка текстовых сообщений, содержащих краткую информацию о факторах риска ССЗ, напоминания о важности регулярного приема лекарственных препаратов, а также необходимости своевременных визитов в поликлинику. В результате активных мероприятий по диспансерному наблюдению спустя 12 мес статистически значимо сократилась доля курильщиков, возросло число пациентов с артериальной гипертонией, достигающих целевых значений содержания липидов. Значительно увеличился процент больных, регулярно принимающих лекарственную терапию. Снизилось число лиц с ИМТ ≥30 кг/м², а также имеющих висцеральное ожирение. Однако такие факторы, как низкая физическая активность, избыточное потребление соли, недостаточное потребление овощей и фруктов, недостаточное потребление рыбы, избыточное потребление алкоголя, в течение периода наблюдения не имели каких-либо изменений.

Еще в одном аналогичном исследовании [26] у пациентов, которые получали услуги медико-психологического консультирования с применением дистанционных технологий, профиль факторов риска ССЗ достоверно изменился (достижение целевых уровней артериального давления, физической активности, увеличение доли пациентов, употребляющих в день 400 г овощей и фруктов). Кроме того, снизились ИМТ и уровень холестерина, уменьшились окружность талии и количество выкуриваемых сигарет за день.

Мессенджеры и чат-боты в профилактике ХНИЗ

Основным недостатком использования СМС-сообщений является необходимость оплаты этой слуги провайдеру. Поэтому благодаря появлению смартфонов технологические возможности онлайн-консультирования и поддержки пользователей выросли.

Все большую популярность в телемедицине приобретают мессенджеры. В частности, в настоящее время одним из наиболее широко используемых мобильных приложений стал WhatsApp Messenger. Многие связывают широкое использование мессенджера WhatsApp с его широкими возможностями, такими как обмен высококачественными фотографиями, видео и голосовыми сообщениями, а также выполнение голосовых и видеозвонков, видео, кроме текстовых сообщений. Кроме того, WhatsApp использует подключение к сети Интернет, которое может использовать мобильный тарифный план передачи данных или Wi-Fi, что делает его более доступным, чем пересылка СМС-сообщений [27—29].

Высокое качество, надежность и низкая стоимость позволили WhatsApp стать одним из наиболее предпочтительных приложений для обмена сообщениями среди пациентов и медицинских работников [30]. Возможность создания групп позволяет обмениваться информацией сразу с 256 абонентами. В этом случае, например, медицинский работник может создать группу и добавить в нее коллег, пациентов или родственников и делиться образовательной или связанной с ней информацией со всеми членами группы. В результате процесс происходит быстрее, чем при необходимости отправки информации каждому получателю по отдельности [31]. Так, исследование в Гонконге по использованию группового чата WhatsApp для профилактики рецидивов среди курильщиков показало, что групповые дискуссии усиливали как эмоциональную, так и информационную составляющую программы профилактики рецидивов среди участников [32].

Использование WhatsApp для обучения элементам самоконтроля среди пациентов с сахарным диабетом оказало положительное влияние на гликемический контроль [33]. В среднем вмешательство с использованием мессенджера привело к изменению уровня HbA_1c на 0,7% по сравнению с обычным лечением. Пациенты были удовлетворены этим процессом и согласились продолжать лечение с применением мессенджера, если оно будет продолжаться, и в будущем.

Примером технологий другого рода является технология чат-бота. Несмотря на то что первый чат-бот был разработан более 50 лет назад, это технологическое решение стало популярным только благодаря современным техническим возможностям, которые позволяют современным чат-ботам понимать язык пользователя [34]. Существуют возможности применять чат-боты в медицине [35, 36] для лечения различных заболеваний, таких как рак [34] или астма [37], а также для изменения рискованного поведения путем поощрения отказа от курения [38, 39] или контроля массы тела [40].

Авторы обзора [41] проанализировали 15 исследований, в которых использовались чат-боты в разных сферах здравоохранения. В том числе 4 чат-бота были подключены или интегрированы с различными социальными сетями или веб-сайтами, такими как LINE, Wikipedia, WhatsApp и WeChat [40, 42, 43], и еще 4 относились к чат-ботам, подключенным к датчикам или другим приложениям [45, 46]. Чат-боты из этих 8 исследований были сосредоточены на мотивации пользователей контролировать или снижать свою массу тела [40], а также предоставлять разные виды медицинской информации, такие как вакцинация против вируса папилломы человека [47]. Пациенты, принимавшие участие в исследованиях, описывали чат-боты как простые в использовании [47], привлекательные [40] и положительно относились к использованию чат-ботов или были удовлетворены ими [42, 44, 48, 49].

Эффективность текстовых сообщений в отношении поведенческих факторов риска

Многие систематические обзоры оценивали эффективность mHealth для широкого спектра моделей поведения и вмешательств в области здравоохранения [50]. В ряде метаанализов [13, 14, 51] было продемонстрировано, что даже простые текстовые сообщения могут мотивировать людей на отказ от курения, потерю массы тела и приверженность лекарственным препаратам. Показано, что изменение поведения может сохраняться после прекращения вмешательства [52].

Доказательства эффективности текстовых сообщений в помощи по отказу от курения хорошо известны и подтверждены результатами нескольких рандомизированных контролируемых исследований [23, 53, 54]. Действительно, основанные на текстовых сообщениях вмешательства были определены как одно из самых доступных вмешательств для глобальной борьбы против табака и были одобрены ВОЗ [55].

Исследования, включающие меры по прекращению курения, осуществляемые с помощью текстовых сообщений, продемонстрировали многообещающие результаты [14, 53]. Например, M. Mason и соавт. [56] провели рандомизированное исследование с участием зависимых от табака подростков-курильщиков, сравнивая эффект мотивационных персонифицированных сообщений и общих сообщений о влиянии курения на здоровье. Через 6 мес у подростков, отнесенных к основной группе, отмечалось снижение количества выкуриваемых сигарет по сравнению с контролем. Аналогично L. Abroms и соавт. [54] показали значительное увеличение отказов от курения беременных женщин, получавших мотивирующие текстовые сообщения, по сравнению с контрольной группой.

Эффективность текстовых сообщений для стимуляции физической активности в разных возрастных группах была продемонстрирована в многочисленных исследованиях. B. Kim и K. Glanz (2013) [57] сравнили вмешательство, основанное на использовании текстовых сообщений, с традиционной консультацией у пожилых людей и обнаружили значительные различия в ежедневном количестве пройденных шагов у участников основной группы по сравнению с традиционной при 6-недельном наблюдении (p<0,05). Исследования S. Martin и соавт. (2015) [21] и A. Müller и соавт. (2016) [58] убедительно продемонстрировали, что участники, получавшие мотивирующие сообщения, увеличили физическую активность по сравнению с группой контроля при 4- [21] и 12-недельном наблюдения [58] (p<0,001), но при больших сроках наблюдения (24 нед) такой эффект не наблюдался (p=0,18) [58].

В двух метаанализах [13, 14] было количественно определено влияние текстовых сообщений на изменение поведения участников исследований в отношении ряда факторов риска. C. Free и соавт. [13] оценили эффект текстовых сообщений и обнаружили положительные результаты в отношении отказа от курения, однако были выявлены лишь ограниченные доказательства в отношении изменения массы тела с помощью физической активности и улучшения диеты.

В обзоре [59], в который было включено 9 исследований (3637 участников) с использованием текстовых сообщений, и обзоре [60], включавшем 28 исследований (3820 участников) с использованием технологий mHealth (в том числе текстовые сообщения, мобильные приложения и интернет), была подтверждена эффективность текстовых сообщений, что проявлялось в большей приверженности здоровому образу жизни, удовлетворенности и улучшении клинических исходов у пациентов с ССЗ. В обзоре [59] был сделан вывод о том, что текстовые сообщения могут быть полезным инструментом для вторичной профилактики ССЗ, однако выводы были в значительной степени основаны на качественной оценке исследований. Авторы другого обзора [60] пришли к заключению, что функции мобильных телефонов, такие как текстовые сообщения и приложения, имеют большой потенциал для позитивного влияния на вторичную профилактику ССЗ.

Заключение

Как показывают результаты настоящего обзора, использование мобильных технологий для предоставления пользователям информации и поддержки в контроле за хроническими заболеваниями и поведенческими факторами риска получило широкое распространение во многих странах. Относительно низкая стоимость такого рода вмешательств, широкий охват, с одной стороны, и возможность индивидуализации — с другой, удобство для пользователей позволяют сделать профилактику ХНИЗ, основанную на использовании текстовых сообщений, более доступной в условиях неравномерного доступа к медицинской помощи, характерного для нашей страны, а также возможных изменений эпидемиологической ситуации.

Безусловно, имеются определенные барьеры, связанные с использованием текстовых сообщений в коммуникации с пациентами. Это платный характер ряда сервисов, сложность по использованию ряда приложений, с которыми сталкиваются некоторые пациенты, в особенности пожилого возраста.

Насколько эффективны будут подобные вмешательства в нашей стране, сложно сказать, поскольку работ такого рода явно недостаточно. В связи с этим российским научным и практическим учреждениям необходимо планировать, проводить и оценивать исследования с использованием мобильных технологий в области профилактики ХНИЗ и коррекции поведенческих факторов риска.

Участие авторов: концепция исследования, сбор и обработка материала, написание текста — Б.Э. Горный; редактирование — М.С. Куликова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.