Введение

Грамотность в вопросах здоровья (ГЗ) признана в качестве важной детерминанты здоровья [1] и представляет собой знания, мотивацию и навыки поиска, понимания, оценки и использования информации для принятия решений в повседневной жизни в контексте профилактики, лечения заболеваний и укрепления здоровья для поддержания и улучшения качества жизни на протяжении всего жизненного цикла человека [2].

Многочисленные исследования на протяжении последних 12 лет показывают, что ГЗ является важной предпосылкой здорового образа жизни и ответственного отношения к здоровью: лица с достаточным уровнем ГЗ принимают решения, позволяющие им сохранять и укреплять здоровье [3—7]. Однако многим очень непросто находить, понимать, критически оценивать информацию о здоровье, а также принимать решения на основании этой информации [8, 9].

Таким образом, изучение и повышение уровня ГЗ среди населения может в значительной степени способствовать повышению качества жизни населения, преодолению неравенства в отношении ГЗ и улучшению состояния здоровья [10].

Единая международная методология позволяет получить сопоставимые международные данные, определить, соответствуют ли результаты исследований общим тенденциям и на какие национальные особенности следует обратить особое внимание [11].

В рамках Европейской сети действий Всемирной организации здравоохранения по измерению ГЗ на популяционном и организационном уровне (WHO European Action Network on Measuring Population and Organizational Health Literacy) был разработан современный комплексный инструмент — вопросник HLS₁₉-Q, позволяющий измерять и оценивать ГЗ на международном уровне [12].

Так, в 2019—2021 гг. состоялось международное сравнительное популяционное исследование HLS₁₉, в котором приняли участие 17 стран, включая Российскую Федерацию (РФ).

Цель исследования — изучение уровня грамотности населения в вопросах здоровья и ассоциации ГЗ с демографическими и социально-экономическими характеристиками населения в популяционных выборках трех регионов РФ.

Материал и методы

Общая характеристика исследования

Исследование являлось одномоментным (поперечным), при его проведении был использован единый международный протокол для обеспечения надежности и сопоставимости данных с помощью адаптированного для российской популяции международного вопросника HLS₁₉-Q-22-RU_Russian по измерению ГЗ.

В РФ подобное исследование проводилось впервые. Были выбраны три субъекта РФ с разными демографическими и социально-экономическими характеристиками: Новосибирская область, Республика Карелия и Республика Татарстан. Отбор респондентов осуществляли с помощью метода стратифицированной многоступенчатой случайной выборки с использованием базы данных адресов прикрепленного населения по методу Киша [13]. Опрос населения проводили с применением метода личных интервью в домохозяйствах в период с ноября по декабрь 2019 г. Критерии включения: все члены домохозяйства в возрасте 18 лет и старше, лица мужского и женского пола, проживающие в отобранном домохозяйстве (без учета прописки/регистрации в домохозяйстве). Критерии невключения: лица, находящихся в тюрьмах, стоящие на учете в психоневрологических диспансерах, мигранты/иностранные граждане, не говорящие на русском языке.

В зависимости от численности населения в каждом из регионов в Новосибирской области и Республике Татарстан были отобраны 1250 домохозяйств (или 2500 человек из расчета двух человек, проживающих в одном домохозяйстве) и 1000 домохозяйств (или 2000 человек) в Республике Карелия. Таким образом, исходная выборка в трех субъектах РФ составила 7000 респондентов.

Проведение исследования было одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России (НМИЦ ТПМ). Участие в исследовании являлось добровольным. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение исследования.

Инструмент исследования

В качестве инструмента исследования использовали адаптированную русскоязычную версию международного стандартизованного вопросника HLS₁₉-Q-RU-Russian [12]. Подробно процедура адаптации вопросника была описана ранее [14]. Вопросы из основной части вопросника представляют собой задачи в отношении здоровья, которые оцениваются с позиций воспринимаемой сложности/легкости их решения респондентами при помощи 4-балльной шкалы Лайкерта (очень легко/легко/сложно/очень сложно). Базовый инструмент включает 47 основных вопросов, однако разработаны сокращенные версии, состоящие из 22 и 12 основных вопросов. В российском исследовании применяли версию вопросника из 22 основных вопросов, в которую были включены 7 дополнительных вопросов.

Методы оценки уровня грамотности в вопросах здоровья

Для оценки уровня ГЗ использовали стандартизованные международные индексы, разработанные на основе комплексной матрицы ГЗ [15], включающей четыре навыка обработки информации о здоровье (поиск, понимание, оценка и использование) в трех сферах (профилактика, лечение заболеваний и укрепление здоровья).

Индексы общей ГЗ, стандартизованные по унифицированным показателям от 0 до 100, рассчитывали как процент ответов при условии, что по крайней мере 80% из них считались валидными. Если менее 80% вопросов содержали валидные ответы, устанавливалась оценка «ответ отсутствует». Более высокое значение индекса означало более высокий уровень ГЗ [16]. Таким образом, для анализа были взяты данные только тех анкет, в которых доля пропущенных ответов, необходимых для расчета любого из рассматриваемых индексов, была менее 20% (5660 анкет).

С целью сопоставимости с предыдущим исследованием HLS-EU использовали четыре уровня ГЗ в соответствии с четырьмя предложенными категориями ответов. Например, к категории «низкий уровень» относили респондентов, для которых большинство задач были «сложными» или «очень сложными», причем одна задача в лучшем случае могла оказаться «очень легкой».

По европейской методологии [16] были выделены следующие определения пороговых значений для категориальных уровней ГЗ:

— отличный уровень: ответы «очень легко» — 50 и более, «очень сложно» + «сложно» — менее 8,334, т.е. для отличного уровня число ответов «очень легко» должно быть больше ¹/₂, а ответов «очень сложно» + «сложно» — не более ¹/₁₂;

— достаточный уровень: ответы «очень легко» + «легко» — более 83,33, т.е. для достаточного уровня по крайней мере 10 из 12 вопросов должны иметь ответы «очень легко» или «легко» и не более чем 2 из 12 — «очень сложно» или «сложно»;

— проблематичный уровень: все респонденты, не входящие в группы «отличный» и «достаточный» уровень, т.е. после расчета этих двух категорий.

— низкий уровень: ответы «очень легко» — менее 8,334, «очень сложно» и «сложно» — 50 и более, т.е. для низкого уровня число ответов «очень сложно» + «сложно» должно быть больше ¹/₂, а для «очень легко» — не более 1/12.

Методы оценки социально-экономических характеристик населения

Уровень образования оценивали с помощью международной стандартной классификации образования [17], включающей 9 категорий, которые затем были объединены в 5.

Самооценку уровня положения в обществе (социальный статус) определяли по шкале от 1 до 10, где 1 — самый низкий уровень положения в обществе, а 10 — самый высокий [18].

Уровень финансовых ограничений оценивали косвенно по трем вопросам, характеризующим финансовые затраты, связанные со здоровьем: «Насколько Вам легко или сложно позволить себе при необходимости (1) покупку лекарства (например, доплата за выписанные лекарства или оплата за лекарства, отпускаемые без рецепта врача); (2) оплатить медицинское обследование или лечение? (дополнительное обследование, не входящее в основной пакет обязательного медицинского страхования); (3) оплачивать счета в конце месяца? Затем по европейской методологии [16] ответы ранжировали в баллы по шкале, где 0 — нет финансовых ограничений; 33,33 — немного финансовых ограничений; 66,67 — существенные финансовые ограничения; 100 — сильные финансовые ограничения.

Для того чтобы рассчитываемые показатели более точно отражали ситуацию в обследуемой популяции, проводили взвешивание данных относительно половозрастной структуры населения в зависимости от типа места проживания (город/село) по данным территориальных органов Федеральной службы государственной статистики в каждом из регионов — участников исследования [19—21]. При таком подходе различия в изучаемых показателях в разных регионах могут быть обусловлены в том числе различием в указанной структуре. Этот метод был применен в соответствии с международным протоколом исследования [12].

Методы статистического анализа

Применяли методы дескриптивной и аналитической статистики. Для анализа ассоциации показателей грамотности в вопросах здоровья с демографическими и социально-экономическими характеристиками населения проводили частотный анализ (критерий Пирсона χ²) и корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена, корреляция Пирсона χ²), а также линейную регрессию. Критическим уровнем статистической значимости принимали p<0,05. Анализ фактического материала осуществляли с использованием статистической программы SPSS Version 23.0.

Результаты

Демографические и социально-экономические характеристики населения

В анализ были включены 5660 респондентов: 2374 (41,9%) мужчины и 3286 (58,1%) женщин в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 48±17,9 года) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение респондентов по демографическим и социально-экономическим характеристикам в трех регионах РФ (невзвешенные данные)

Респонденты всех трех регионов преимущественно имели среднее специальное (46,6%) или законченное высшее образование (33,9%). Большинство (85,1%) не имели медицинского образования. По уровню положения в обществе (социальный статус) более ¹/₂ (57,2%) респондентов отнесли себя к среднему уровню. По статусу занятости респонденты преимущественно являлись работающими (60,7%) или пенсионерами (28,1%).

Распределение выборки по уровню финансовых ограничений показало, что у 57,6% респондентов ограничений нет или они несущественные, а 42,4% отметили наличие существенных или серьезных финансовых ограничений.

Ассоциация грамотности в вопросах здоровья с демографическими и социально-экономическими характеристиками населения

Анализ данных анкетирования показал, что отличный уровень ГЗ имели всего 7,7% респондентов в общей выборке, в то время как достаточный уровень составил 53,4%, проблематичный — 25,9%, а низкий — 13,0%. Таким образом, недостаточный уровень ГЗ (совокупность низкого и проблематичного) наблюдался у 38,9% изученного населения, а достаточный — у 61,1%.

В табл. 2 представлено распределение уровня общей ГЗ в отношении демографических и социально-экономических характеристик населения и их ассоциация.

Таблица 2. Распределение уровня общей грамотности в вопросах здоровья в отношении демографических и социально-экономических характеристик населения и статистическая значимость между ними (для общей взвешенной выборки)

Статистически значимой разницы по уровню ГЗ между мужчинами и женщинами не установлено (p=0,09). В то время как статистическая значимость различий (p<0,001) выявлена по возрасту, социальному статусу, образованию, медицинскому образованию, занятости и финансовым ограничениям.

Соответственно возрасту было отмечено увеличение частоты низкого уровня ГЗ: с 10% среди лиц в возрасте 45—54 лет до 14,9% в 55—64 лет и до 37,2% в возрасте 75 и старше.

Установлена зависимость уровня ГЗ от социального статуса: среди респондентов, оценивших свой социальный статус как низкий, доля лиц с низким и проблематичным уровнем ГЗ составила 67,7%, а с достаточным и отличным — 32,3%, а среди лиц с высоким социальным статусом, наоборот, респонденты с низким и проблематичным уровнем ГЗ составили 22,9%, с достаточным и отличным — 77,2%.

При наличии высшего образования по сравнению с его отсутствием отличный уровень ГЗ встречался существенно чаще. Так, среди лиц с высшим образованием он составил 11,3%, средним специальным образованием — 6,3%, средним — 3,8%, у лиц без образования — 3,0%. Примечательно, что для респондентов со средним специальным образованием была характерна высокая частота достаточного уровня образования (58,2%), даже выше, чем у лиц с высшим образованием (50,9%).

При этом при наличии медицинского образования удельный вес лиц с ограниченным уровнем ГЗ (совокупность низкого и проблематичного) составил 31,2% и оказался достаточно высоким по сравнению с долей лиц без медицинского образования с ограниченным уровнем ГЗ (40,5%).

В зависимости от статуса занятости наибольшая доля лиц с низким уровнем ГЗ выявлена среди пенсионеров и неработающего населения (24,1 и 11,7% соответственно).

При отсутствии или небольших финансовых ограничениях наблюдались более высокие показатели отличного уровня ГЗ (10,9 и 10,0% соответственно), в то время как среди респондентов с существенными или сильными финансовыми ограничениями отличный уровень ГЗ составил 4,9 и 2,7%, соответственно.

Многофакторный регрессионный анализ показал, что пять демографических и социально-экономических характеристик населения (пол, возраст, образование, социальный статус, финансовые ограничения) объясняют 22,0% вариаций ГЗ в общей выборке, что указывает на социальный градиент ГЗ, т.е. лица, находящиеся в менее благополучных социально-экономических условиях, имеют худшие показатели ГЗ.

Из пяти изученных характеристик финансовые ограничения — самый сильный предиктор ГЗ (β= –0,27), за ним следуют социальный статус (β=0,16), возраст (β= –0,15) и уровень образования (β=0,03) (табл. 3).

Таблица 3. Модель многофакторной линейной регрессии для общей ГЗ и пяти социальных детерминант (стандартизованный коэффициент β и R²; для общей взвешенной выборки)

Примечание. * — коэффициенты β>0,01. Индекс общей ГЗ: от 0 (минимальный) до 100 (максимальный); уровень образования: от 0 (низший) до 8 (высший); социальный статус: от 1 (самый низкий уровень) до 10 (самый высокий); финансовые ограничения: от отсутствия ограничений (0) до серьезных ограничений (100).

Несмотря на то что примененное правило исключения записей, в которых были даны менее 80% ответов, согласно протоколу исследования расценивалось как ошибка сбора данных [16], был проведен анализ этих исключенных («невалидных») данных (890 анкет) по полу и возрасту. Так, было установлено, что средний возраст респондентов в этой группе составил 50,0±17,8 года и они на 2 года старше, чем в группе включенных («валидных») данных (p<0,001). Респондентами исключенных записей чаще были женщины — 557 (14,5%), чем мужчины — 333 (12,3%) (p<0,001). Ввиду того, что общий анализ проводили на «валидных» данных, не представляется возможным изучить, насколько «невалидные» записи могли повлиять на конечные результаты.

Обсуждение

Первое европейское исследование по изучению ГЗ на популяционном уровне (HLS-EU), проведенное в 2009—2012 гг. в 8 европейских странах (Австрия, Болгария, Германия, Греция, Ирландия, Испания, Нидерланды, Польша), продемонстрировало, что высокий процент населения (47,6%) имел ограниченный (низкий и проблематичный) уровень ГЗ (от 28,7% в Нидерландах до более чем 62,1% в Болгарии) [22]. Таким образом, практически каждый 2-й респондент в общей выборке европейского населения сталкивался со сложностями в отношении информации о здоровье [3]. Схожие данные были получены в рамках международного исследования в 6 азиатских странах (Вьетнам, Индонезия, Казахстан, Малайзия, Мьянма, Тайвань) в 2013—2014 гг. [23, 24].

Исследование с применением единого международного протокола и стандартизованного инструмента, проведенное впервые в Российской Федерации, показало высокую долю населения с ограниченным уровнем ГЗ (38,9%).

В отношении влияния демографических и социально-экономических характеристик населения на ГЗ в европейском исследовании было отмечено, что более высокая доля лиц с ограниченным уровнем ГЗ наблюдается среди тех, кто оценивает свой социальный статус как очень низкий (73,9%) или низкий (60,0%), среди лиц с низким уровнем образования (57,2%) и тех, у кого имеются финансовые ограничения (63,4%), а также лиц в возрасте от 66 до 75 лет (58,2%) или 76 лет и старше (60,8%) [22]. В азиатском исследовании индекс общей ГЗ оказался значимо связан с уровнем образования и воспринимаемым социальным статусом [23]. Российское исследование установило значимую ассоциацию уровня ГЗ с возрастом, социально-экономическим положением и уровнем образования, аналогично большинству стран, где проводились популяционные исследования по ГЗ [3—5, 23, 24].

В российском исследовании проводился многофакторный анализ и были построены модели линейной регрессии общего уровня ГЗ и социальных факторов по аналогии с европейским исследованием, где было показано, что пять социальных факторов объясняют 17,0% вариаций уровня ГЗ в общей европейской популяции, в диапазоне от 8,0% в Нидерландах и Германии и до 20,0% в Польше и 24,0% в Болгарии [3, 15], указывая на то, что в Польше и Болгарии на ГЗ сильнее влияют социально-экономические показатели, чем в других странах. Эти данные сходны с результатами, полученными впервые в России, где вариация ГЗ от аналогичных детерминант составила 22,0%.

Основываясь на этих выводах, европейское и многочисленные популяционные исследования по ГЗ подтверждают социальный градиент в отношении ГЗ [22, 25—29], так же как и данные, полученные в российском исследовании. Социальный градиент ГЗ означает, что лица, которые находятся в неблагоприятных социальных и экономических условиях, ограничены в получении информации по укреплению здоровья, профилактике и лечению заболеваний, имеют меньший доступ к информационным ресурсам, и с учетом растущих требований к навыкам и умениям населения это непреднамеренно увеличивает социальное неравенство в отношении здоровья, поскольку с этими требованиями способны справиться только лица с достаточным уровнем ГЗ [30].

Результаты российского исследования показали статистически значимую обратную корреляцию ГЗ с возрастом, т.е. у лиц в возрасте до 65 лет уровень ГЗ выше, чем в возрастной группе старше 65 лет. С одной стороны, очевидно, что с возрастом ухудшаются когнитивные способности и вместе с тем ухудшаются навыки понимания информации, и, как следствие, это ведет к ухудшению навыков ее использования. Однако ряд исследований в Дании показывает обратную ситуацию — население в возрасте 25—45 лет испытывает больше трудностей в отношении медицинской информации по сравнению с лицами старшего возраста [31, 32]. Смешанные результаты относительно ассоциации возраста и грамотности в вопросах здоровья обсуждались в обзоре I. Van der Heide и соавт. [33], которые обнаружили, что возраст связан с ухудшением ГЗ в рамках конкретных аспектов ГЗ. Авторы предположили, что у пожилых, возможно, улучшаются навыки в результате более налаженных отношений со своим лечащим врачом и более длительного опыта использования системы здравоохранения [31, 33].

В обзоре C. Stormacq и соавт. [34] подробно изучалась опосредующая связь между социально-экономическим статусом, ГЗ и поведением в отношении здоровья, где учитывались социально-экономические и социально-демографические (расовые и гендерные) характеристики, связанные с низким уровнем ГЗ. Результаты анализа данных подтвердили, что некоторые установленные социальные детерминанты влияют на ГЗ отдельных лиц и населения в целом. Лица с более высоким уровнем образования, лучшей работой и доходом, как правило, имеют лучший доступ к медицинской информации и больший доступ к ресурсам, с помощью которых можно использовать эту информацию [34]. Было выявлено, что доход, занятость и расовая/этническая принадлежность также ассоциированы с ГЗ. Эти результаты согласуются с предыдущими обзорами [28, 29].

С учетом этих выводов авторы предполагают, что повышение ГЗ может потенциально смягчить влияние некоторых основных социально-экономических детерминант, которые способствуют неравенству в отношении здоровья [34, 35].

Это дает основания предполагать, что ГЗ может являться переменной, влияющей на ассоциацию между плохими социальными и экономическими условиями и последующими плохими результатами в отношении здоровья, которые легче поддаются изменениям, чем другие социальные и экономические условия. Можно сделать вывод, что повышение грамотности населения в вопросах здоровья и улучшение доступности медицинской информации и услуг для лиц с низким уровнем ГЗ может быть практической стратегией сокращения неравенства и обеспечения большей справедливости в отношении здоровья.

Заключение

Грамотность в вопросах здоровья является измеряемой детерминантой здоровья и важной предпосылкой здорового поведения и состояния здоровья человека. Результаты проведенного исследования в трех субъектах Российской Федерации с применением стандартизованного валидированного вопросника показали, что, несмотря на преобладание достаточного и отличного уровня ГЗ в общей изученной популяции (61,1%), наблюдается высокий процент населения с низким или проблематичным уровнем ГЗ (38,9%). Было выявлено, что к ним относятся лица от 65 лет и старше, с низким социальным статусом, финансовыми ограничениями и низким уровнем образования.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют социальный градиент в отношении ГЗ и предоставляют важные предпосылки для разработки дифференцированных вмешательств, ориентированных на разные группы населения.

Полученные результаты позволят разрабатывать информационные и просветительские программы в отношении укрепления здоровья, профилактики заболеваний и их лечения с учетом уровня ГЗ в выявленных уязвимых группах населения и различных влияющих на это факторов.

Авторы выражают благодарность представителям регионов — участников исследования: М.Л. Фомичевой (Региональный центр общественного здоровья и медицинской профилактики Новосибирской области, Новосибирск, Россия), Н.Н. Прищепе (Центр общественного здоровья и медицинской профилактики Республики Карелия, Петрозаводск, Россия), З.Р. Зиганшиной (Благотворительная региональная просветительская общественная организация Республики Татарстан «Золотое сердце», Казань, Россия).

А также благодарность международному координационному центру исследования HLS₁₉ за поддержку в подготовке результатов исследования: профессору Jürgen Pelikan, Thomas Link and Christa Straßmayr.

Участие авторов: концепция и дизайн — М.В. Лопатина, М.В. Попович; сбор и обработка материала — М.В. Лопатина; статистическая обработка данных — М.В. Лопатина; написание текста — М.В. Лопатина, М.В. Попович; редактирование — А.В. Концевая, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.