Введение

Структурно-функциональные преобразования в здравоохранении на рубеже XX и XXI веков привели к сокращению больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно в сельской местности, центральных районных и районных больниц (ЦРБ и РБ), сокращению числа коек, снижению показателя обеспеченности ими населения, численности медицинского персонала в сельской местности [1—3]. Прогресс в развитии сети ЦРБ сменился регрессом с уменьшением не только числа ЦРБ, но и их мощности, утратой руководящей организационно-методической роли ЦРБ на территории муниципальных образований [1—7].

Авторами в предыдущих исследованиях было отмечено сокращение числа ЦРБ за период наблюдения 2005—2014 гг. в целом по РФ на 15,2% (на 264) [7]. За период 2015—2019 гг. число ЦРБ сократилось на 7,1% (на 101), из них расположенных в сельской местности — на 10,2% (на 61), число коек в ЦРБ сократилось за тот же период на 13,7% (на 28 200). Общая доля ЦРБ и РБ в совокупности, расположенных в сельской местности, снизилась с 42,5% в 2015 г. до 42,2% в 2019 г. [2].

Тенденция к сокращению коечной мощности ЦРБ и РБ привела к росту числа и доли маломощных больниц и сокращению числа и доли больниц средней и большой мощности [2].

Показатель обеспеченности сельского населения койками в ЦРБ и РБ, несмотря на сокращение численности сельского населения и уменьшение его доли в структуре населения, снижался более быстрыми темпами, чем показатель обеспеченности всего населения всеми круглосуточными койками [2].

На фоне формирования многоуровневой системы организации медицинской помощи, при которой многие профили коек и узкие специалисты концентрировались в крупных ЦРБ, городских, областных, республиканских и краевых больницах, доступность специализированной помощи для жителей села и малых населенных пунктов стала ухудшаться, поскольку межмуниципальные центры специализированной помощи на базе крупных ЦРБ не могут заменить каждодневную регулярную деятельность ЦРБ и РБ по организации квалифицированной медицинской помощи населению в непосредственной близости к месту проживания [4, 6, 8].

Снижение обеспеченности населения койками в ЦРБ и РБ сопровождалось снижением числа посещений и показателя посещаемости. Темп сокращения числа посещений ЦРБ и РБ по некоторым субъектам, в том числе с высокой долей сельского населения, превысил темп снижения всех посещений в целом по РФ, что указывает на то, что при проведении реформ в этих субъектах не были учтены интересы жителей сел и малых городов. При этом на фоне сокращения суммарного числа ЦРБ и РБ за период 2014—2019 гг. на 7,9%, возможно, в том числе и за счет их объединения (укрупнения), число штатных врачебных должностей в ЦРБ и РБ сократилось за тот же период всего на 1,9% [8].

Задачи по модернизации первичной медико-санитарной помощи, утвержденные ведомственной целевой программой «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации» и национальным проектом «Здравоохранение» актуализировали проблему утраты ведущей роли ЦРБ в организации медицинской помощи населению в сельской местности, в малых поселках и городах. Предстоит решить задачи, направленные на оптимизацию сети и инфраструктуры медицинских организаций, решение кадровой проблемы.

Цель исследования — сопоставить и оценить динамику уровня госпитализации и посещаемости ЦРБ и РБ с динамикой их кадрового обеспечения и нагрузки врачебного персонала.

Материал и методы

В исследовании использованы методы: аналитический, статистический, сравнительного анализа. Использованы официальные статистические данные Росстата, Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России в целом по Российской Федерации и субъектам РФ. На основе данных форм федерального статистического наблюдения (ФСН) №47 за период 2014—2019 гг. проведен анализ динамики мощности ЦРБ и РБ в целом по РФ и субъектам РФ, уровня госпитализации населения в ЦРБ в разных субъектах РФ в сопоставлении с обеспеченностью койками в ЦРБ. Для сопоставления уровня госпитализации на койки ЦРБ с показателем обеспеченности койками был выведен коэффициент соотношения (КС) показателей уровня госпитализации в расчете на 10 тыс. населения и обеспеченности койками в ЦРБ. КС рассчитывали по формуле:

.

Была проанализирована динамика штатного обеспечения врачами ЦРБ, показателей обеспеченности штатными, занятыми врачебными должностями и физическими лицами, укомплектованности врачебных должностей, нагрузки врачей в стационаре и поликлинике ЦРБ. Проведено сравнение средней коечной мощности ЦРБ и средней штатной врачебной численности ЦРБ в субъектах РФ, выявлена их динамика.

Результаты

При числе коек в ЦРБ и РБ менее 50 больница считается маломощной, в ней возможна организация менее 2 полноценных отделений, отвечающих требованиям, предъявляемым к минимальной функциональной единице (отделение 30 коек). Ранее такая мощность была характерна для небольших участковых больниц. Оптимальная мощность для ЦРБ и РБ — свыше 100 коек, предпочтительнее от 150 коек. Однако с учетом сокращения численности сельского населения, показателя людности населенных пунктов по нормативам обеспеченности населения койками мощность ЦРБ с малой численностью прикрепленного населения может быть менее 50 коек. В муниципальных образованиях от 12 тыс. человек мощность ЦРБ может достигать более 50 коек, а от 30 тыс. человек — более 100.

За анализируемый период число ЦРБ мощностью до 25 коек в целом по РФ увеличилось на 30% — с 40 в 2014 г. до 52 в 2019 г., а число РБ этой же мощности уменьшилось соответственно с 40 до 26, вероятно, за счет ликвидации маломощных РБ, преобразованных ранее из участковых больниц в процессе реструктуризации и реорганизации сети вследствие уменьшения людности населенных пунктов, что отмечалось в предыдущих исследованиях.

На 23,7% возросло за тот же период количество ЦРБ мощностью от 25 до 49 коек (со 169 в 2014 г. до 209 в 2019 г.). Число ЦРБ по всем остальным градациям мощности сократилось: от 1,8% ЦРБ мощностью от 50 до 99 коек до 33,3% больниц мощностью от 600 коек и до 1000. Число ЦРБ оптимальных мощностей для оказания наиболее полного спектра профилей специализированной медицинской помощи жителям села и малых населенных пунктов (от 100 до 199 коек, от 200 до 249 коек, от 250 до 299 и от 300 до 399 коек) сократилось соответственно на 23,8, 20,8, 18,0, 28,9% (табл. 1).

Таблица 1. Динамика коечной мощности ЦРБ в РФ

Уровень госпитализации в ЦРБ в среднем по РФ снизился на 23,2% — с 49,9 на 1000 населения в 2014 г. до 38,3 в 2019 г. Такая тенденция прослеживается почти по всем субъектам РФ с различием в темпах снижения показателя, исключение составили 3 субъекта РФ: Орловская область, Республика Северная Осетия — Алания и Чеченская Республика (рис. 1).

Рис. 1. Динамика уровня госпитализации в ЦРБ населения (на 1000).

Минимальный уровень госпитализации в ЦРБ в 2019 г. отмечался в Челябинской области — 1,2 на 1000 населения (в 2014 г. — 29,0), максимальный зарегистрирован в Ленинградской области — 125,0 на 1000 (в 2014 г. — 128,4).

КС показателей уровня госпитализации и обеспеченности койками в ЦРБ в целом по РФ составил 31,6 (при обеспеченности койками в ЦРБ 12,1 на 10 тыс. населения уровень госпитализации на эти койки составил 383 на 10 тыс.). В пределах одного федерального округа показатель уровня госпитализации в ЦРБ в субъектах РФ значительно различался. В Костромской области уровень госпитализации на койки ЦРБ в 2019 г. зафиксирован на уровне 147 на 10 тыс. населения, а в Тверской области — 826. При этом прямой корреляции между обеспеченностью койками и уровнем госпитализации в ЦРБ не прослеживалось. Так, при практически равном в 2019 г. показателе обеспеченности койками в ЦРБ в Рязанской (12,9 на 10 тыс. населения) и Липецкой (12,7) областях уровень госпитализации в Рязанской области на 19% (476 на 10 тыс.) превысил аналогичный показатель в Липецкой области (400 на 10 тыс.). Соответственно, КС составил 36,9 для Рязанской области и 31,4 для Липецкой. Уровень госпитализации в ЦРБ в Ростовской области (534) был выше аналогичного показателя в Волгоградской области (477) при одинаковом показателе обеспеченности койками в ЦРБ (16,3 на 10 тыс.). КС в Ростовской области составил 32,8, а в Волгоградской — 29,3. В Кировской области при показателе обеспеченности 23,9 уровень госпитализации достиг 647 на 10 тыс. населения, а в Нижегородской области при более низком показателе обеспеченности (23,7 на 10 тыс.) уровень госпитализации составил 673 на 10 тыс. (соответственно, КС равен 27,1 и 28,4).

По РБ в целом по РФ КС оказался чуть выше коэффициента по ЦРБ — 32,2. При обеспеченности койками в 2019 г. 3,6 на 10 тыс. населения уровень госпитализации составил 116 на 10 тыс. Максимальный уровень госпитализации по ЦФО в 2019 г. отмечен в Воронежской области — 796 на 10 тыс. на фоне обеспеченности 24,4 на 10 тыс. (КС 32,6), минимальный (16 на 10 тыс.) — в Брянской области при обеспеченности 0,6 на 10 тыс. (КС 26,7). Максимальный показатель уровня госпитализации по РФ (995 на 10 тыс.) зафиксирован в Псковской области (нет ЦРБ, только РБ) при показателе обеспеченности 26,8 на 10 тыс. (КС 37,1). Самый высокий КС в РБ в РФ отмечен в Московской области (52,3), самый низкий в Томской области (14); по 15 — в Ярославской области и в Республике Дагестан.

Для сравнения кадровой обеспечения врачами в ЦРБ субъектов РФ между собой были рассчитаны показатели обеспеченности штатными, занятыми должностями и физическими лицами, а также среднее число штатных врачебных должностей на одну ЦРБ в сравнении со средней коечной мощностью ЦРБ.

В целом по РФ показатель обеспеченности штатными врачебными должностями в ЦРБ в 2014 г. составлял 10,6 на 10 тыс. населения, обеспеченности занятыми должностями — 9,3, а показатель обеспеченности врачами (физическими лицами) — 6,4. Максимальные показатели обеспеченности штатными врачебными должностями в ЦРБ в 2014 г. отмечались в Хабаровском крае (35,9 на 10 тыс. населения), на втором месте по показателю находилась Ленинградская область (27,7); на третьем — Республика Тыва (24,1); на четвертом — Смоленская область (23,7); на пятом — Тверская область (22,3). Минимальные значения показателя отмечены в Иркутской области (3,5 штатной должности на 10 тыс. населения), далее в порядке увеличения показателя — в Свердловской (4,8), Амурской (6,5), Кемеровской (6,9); Костромской (7,5) областях (табл. 2).

Таблица 2. Обеспеченность врачебными должностями и физическими лицами в ЦРБ (на 10 тыс. населения), по годам

Общее число штатных врачебных должностей в ЦРБ в целом по РФ за анализируемый период сократилось на 14 303 единицы, или на 9,2%, и составило в 2019 г. 141 155,25 единицы, показатель обеспеченности штатными врачебными должностями в ЦРБ — 9,6 на 10 тыс. населения. В большей степени сократились занятые должности — на 14,1% (на 19 249 должностей), составив в 2019 г. 116 838,5 единицы. На 8281 человека сократилось число физических лиц врачей в ЦРБ (до 84 710), что составило 8,1% от численности врачей в 2014 г. Обеспеченность занятыми должностями в среднем по РФ снизилась на 14,4% и составила в 2019 г. 8,0 на 10 тыс. населения, обеспеченность физическими лицами снизилась на 9,2% и составила 5,8 на 10 тыс. населения. Число штатных должностей в поликлинике ЦРБ в целом по РФ сократилось на 7443 единицы (на 7,6%), а число занятых должностей — на 10 805 единиц (на 12,7%), что, естественно, отразилось на показателе укомплектованности штатных должностей (см. табл. 2, 3).

Таблица 3. Динамика кадрового обеспечения ЦРБ врачами в среднем по РФ, по годам

Максимальные показатели обеспеченности штатными врачебными должностями в ЦРБ в 2019 г. наблюдались в Ленинградской области (31,5 на 10 тыс.), в Хабаровском крае (24,4), далее в порядке убывания показателя — в Республиках Тыва (24,2), Алтай (23,7), Смоленской области (22,9). Минимальные показатели обеспеченности штатными должностями были отмечены в Челябинской области (0,5 на 10 тыс.), далее в порядке возрастания в Республике Крым (3,9), в Свердловской (4,5), Костромской (5,3), Амурской (5,6), Владимирской (5,9) областях. Сокращение числа штатных, занятых должностей и физических лиц врачей в ЦРБ произошло в большинстве субъектов РФ. Исключение составили Орловская, Тамбовская, Ленинградская, Тюменская и Сахалинская области, Республики Коми, Адыгея, Ингушетия, Северная Осетия — Алания, Чеченская Республика, в которых был зафиксирован прирост штатных, занятых врачебных должностей и физических лиц врачей. В ряде субъектов на фоне роста числа штатных врачебных должностей произошло снижение занятых должностей и физических лиц врачей, как, например, в Курской, Калининградской областях, в Республиках Алтай и Тыва. В ряде субъектов РФ при росте числа штатных врачебных должностей, снижении числа занятых должностей наблюдался прирост числа физических лиц врачей (Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Марий Эл, Краснодарский край) или только рост физических лиц на фоне сокращения штатных и занятых должностей, как, например в Красноярском крае и Кабардино-Балкарской Республике (см. табл. 2).

Укомплектованность штатных врачебных должностей в ЦРБ в целом по РФ снизилась с 87,5% в 2014 г. до 82,8% в 2019 г., укомплектованность должностей физическими лицами, меняясь разнопланово в течение периода наблюдения, составила в 2019 г. 60,0%, в 2014 г. — 59,8%. Укомплектованность врачебных должностей в поликлинике ЦРБ снизилась с 86,6 до 81,8% (см. табл. 3). Среди субъектов РФ самая высокая укомплектованность врачебных должностей в ЦРБ в 2019 г. была выявлена в Сахалинской области (93,7%), далее в ранговом убывании показателя расположились Тюменская область (92,6%), Республика Саха (Якутия) (92,1%), Республика Ингушетия (91,6%), Московская область (91,4%), Республики Северная Осетия — Алания и Татарстан (по 91,3%). Самый низкий показатель укомплектованности зафиксирован в Курганской (66,2%), Липецкой (69,3%), Курской (69,6%) областях (рис. 2).

Рис. 2. Укомплектованность штатных врачебных должностей в ЦРБ (%).

Расчет среднего числа штатных врачебных должностей на одну ЦРБ выявил значительную разницу по субъектам РФ. В среднем по РФ в противовес снижению средней коечной мощности ЦРБ отмечен небольшой прирост среднего числа штатных врачебных должностей в одной ЦРБ — со 105,75 в 2014 г. до 106,53 в 2019 г., такая тенденция отмечена во многих субъектах РФ. Максимальное число врачебных должностей в одной ЦРБ в 2014 г. отмечалось в Московской области (404,7), на втором месте по среднему числу штатных врачебных должностей в ЦРБ была Республика Ингушетия (305,1), на третьем — Ленинградская область (288,9), на четвертом — Краснодарский край (257,1), на пятом — Мурманская область (216,9) (табл. 4).

Минимальное число штатных врачебных должностей в одной ЦРБ отмечалось в Орловской области (38,4), далее по возрастанию — в Еврейской АО (38,9), Республиках Тыва (44,5) и Алтай (46,5), Курской (62,2) и Вологодской (62,8) областях. Свыше 100 врачебных должностей в одной ЦРБ отмечено в 28 субъектах РФ, менее 100 — в 40. В ¹/₂ субъектов РФ произошло сокращение среднего числа штатных врачебных должностей в одной ЦРБ, в другой половине — рост. Минимальное значение врачебных должностей в одной ЦРБ к 2019 г. снизилось до 29,5 (в Еврейской АО), максимальное — до 353,2 (в Московской области). Первые и последние ранговые места по числу врачебных должностей в ЦРБ в 2019 г. несколько видоизменились по сравнению с 2014 г. На второе место по наибольшему числу должностей в среднем в одной ЦРБ вышла Ленинградская область (311,4 должности), Республика Ингушетия переместилась на третье место (288,1), Краснодарский край сохранил за собой четвертое место (261,5), на пятое место вышла Кабардино-Балкарская Республика (194,3), Мурманская область переместилась на шестое место (174,5 штатных должности в одной ЦРБ). Свыше 100 врачебных должностей в одной ЦРБ в 2019 г. отмечено в 30 субъектах РФ, меньше 100 — в 37 субъектах РФ (табл. 4).

Таблица 4. Число штатных врачебных должностей (единиц) в одной ЦРБ и средняя коечная мощность одной ЦРБ в 2014 и 2019 гг.

Примечание. * — прирост среднего числа штатных врачебных должностей в одной ЦРБ на фоне сокращения средней коечной мощности ЦРБ.

При этом в части субъектов с приростом числа штатных врачебных должностей в одной ЦРБ количество ЦРБ осталось на прежнем уровне, а число коек в них сократилось (Курская, Калининградская, Сахалинская области, республики Коми, Татарстан, Адыгея, Алтай, Тыва, Ямало-Ненецкий автономный округ). В пяти субъектах РФ с ростом среднего числа штатных врачебных должностей отмечен рост числа ЦРБ: в Орловской, Ленинградской областях, Краснодарском крае, республиках Дагестан, Северная Осетия — Алания, при этом в этих субъектах, за исключением Республики Дагестан, зарегистрирован и рост числа коек, что объясняет рост штатных должностей. В части субъектов РФ рост среднего числа штатных врачебных должностей в ЦРБ на фоне снижения числа ЦРБ произошел вопреки сокращению коек в них. Однонаправленная положительная динамика средней штатной численности и средней мощности ЦРБ наблюдалась лишь в Калужской, Липецкой, Орловской, Рязанской, Тульской, Новгородской, Тюменской областях и Республике Северная Осетия — Алания. В Белгородской, Брянской, Ивановской, Смоленской, Тамбовской, Кемеровской областях, Республиках Карелия, Марий Эл, Кабардино-Балкарской Республике, Пермском крае рост штатных врачебных должностей в одной ЦРБ был зафиксирован на фоне сокращения общего числа коек в ЦРБ и снижения их средней коечной мощности. Из субъектов РФ, в которых рост среднего числа штатных врачебных должностей в одной ЦРБ произошел на фоне сокращения их числа, только в Новгородской области это можно объяснить укрупнением ЦРБ.

При расчете среднего числа врачебных должностей на одну медицинскую организацию суммарно в ЦРБ и РБ установлен рост в большинстве субъектов РФ, несмотря на снижение средней коечной мощности этих больниц суммарно (рис. 3).

Рис. 3. Динамика среднего числа штатных врачебных должностей в ЦРБ и РБ (в совокупности).

На одну штатную врачебную должность в стационаре ЦРБ в среднем по РФ в 2014 г. приходилось 3,93 койки, на одну занятую должность — 4,4 среднегодовых койки. В 2019 г. соответственно 3,52 койки на одну штатную врачебную должность и 4,05 среднегодовой койки на одну занятую врачебную должность в стационаре. В большинстве субъектов РФ так же, как и в среднем по РФ, нагрузка на занятую должность врача в стационаре ЦРБ снизилась. Увеличение нагрузки отмечено в Республиках Северная Осетия — Алания, Коми, Алтай, Крым, в Чувашской Республике, в Новгородской, Липецкой, Московской, Рязанской, Тульской, Курганской, Челябинской, Калининградской, Амурской областях, Ямало-Ненецком автономном округе, Красноярском, Приморском, Хабаровском краях. Не изменилась нагрузка во Владимирской, Волгоградской областях (рис. 4).

Рис. 4. Число среднегодовых коек на одну занятую должность в стационаре ЦРБ.

Снизилась и нагрузка врача в поликлинике ЦРБ. Функция врачебной должности (ФВД) в поликлинике ЦРБ в среднем по РФ в 2014 г. составляла 3572 посещения, в 2019 г. — 3445,3 посещения (сокращение на 3,55%). Как видно из рис. 5, средняя ФВД в поликлинике ЦРБ в большинстве субъектов РФ не превышает 4000 посещений в год, это довольно низкий показатель. Причем в большинстве субъектов РФ ФВД снизилась по сравнению с 2014 г., рост показателя отмечен лишь в 26 субъектах РФ из 67, имеющих ЦРБ (рис. 6).

Рис. 5. Функция врачебной должности в ЦРБ в 2019 г.

Рис. 6. Динамика функции врачебной должности в ЦРБ в субъектах РФ с ростом показателя.

Обсуждение

Тенденция сокращения числа ЦРБ, снижения их мощности способствовали снижению уровня госпитализации, который в разы различается в субъектах РФ даже в пределах одного федерального округа. Разница уровня госпитализации обусловлена в первую очередь доступностью стационарной помощи, особенностями сети и структуры стационара медицинских организаций в субъекте.

Значительно различается показатель обеспеченности врачебными должностями и врачами в ЦРБ в субъектах РФ. Несмотря на сокращение штатных врачебных должностей, показатель укомплектованности должностей снизился, укомплектованность должностей физическими лицами, ежегодно несколько повышаясь до 2017 г., в дальнейшем начала снижаться и в 2019 г. осталась практически на уровне 2014 г., тем не менее коэффициент совместительства ежегодно снижался за счет более значительного снижения занятых должностей, что, возможно, связано с необходимостью удержания уровня заработной платы врачебного персонала без отработки времени по совместительству. Укомплектованность должностей в поликлинике несколько ниже укомплектованности должностей в целом в ЦРБ, темп снижения этих показателей за анализируемый период оказался практически одинаковым.

На фоне сокращения в РФ числа ЦРБ за период 2014—2019 гг. на 9,9%, коек в них на 21,1%, снижения средней коечной мощности ЦРБ на 12,4% (со 153 коек до 134), темп снижения числа штатных врачебных должностей в целом по ЦРБ в РФ оказался ниже — 9,2% (см. табл. 3). Снижение занятых должностей и физических лиц врачей на фоне роста числа штатных должностей врачей в ЦРБ в ряде субъектов РФ при сокращении числа коек и показателя посещаемости свидетельствует о непродуманности процессов реорганизации в субъектах РФ, отсутствии единых методических подходов к формированию штатного расписания в ЦРБ, необоснованном раздувании штатов. В противовес снижению средней коечной мощности ЦРБ среднее число штатных врачебных должностей в одной ЦРБ возросло как в целом по РФ, так и по многим субъектам РФ, а при однонаправленной динамике этих показателей темп снижения числа штатных должностей оказался ниже темпа снижения средней коечной мощности ЦРБ (см. табл. 4).

Более значительное снижение уровня госпитализации в ЦРБ, чем показателя обеспеченности койками в ЦРБ, большая разница уровня госпитализации в ЦРБ в субъектах РФ при одинаковом показателе обеспеченности койками свидетельствует о снижении доступности специализированной медицинской помощи на первом уровне ее оказания, что подтверждается другими исследованиями [9, 10].

Прирост штатных врачебных должностей в расчете на одну ЦРБ при сохранении числа ЦРБ и сокращении коек, тем более сокращении числа ЦРБ и сокращении средней коечной мощности, не обоснован и привел к снижению нагрузки врачебного персонала как в стационаре, так и в поликлинике ЦРБ, нарастанию дефицита кадров.

Заключение

С целью обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению, проживающему в сельских населенных пунктах, в малых поселках и городах, необходимо разработать и утвердить типовые модели ЦРБ с разной численностью прикрепленного населения, включающие структуру больниц и соответствующие штатные нормативы для стационара и поликлиники ЦРБ.

Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Л.В. Руголь, И.М. Сон; сбор и обработка материала — Л.В. Руголь, Л.И. Меньшикова; статистическая обработка данных — Л.В. Руголь; написание текста — Л.В. Руголь; редактирование — И.М. Сон, Л.И. Меньшикова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.