Побуждающим мотивом к написанию статьи явилась необходимость обобщения опыта 45 суток работы эндоскопической службы в условиях перепрофилирования многопрофильной больницы в инфекционный стационар.

Основная задача работы эндоскопического отделения многопрофильной больницы — оказание диагностической и лечебной помощи стационарным больным в плановом и экстренном порядке. Однако в условиях эпидемиологического неблагополучия и перепрофилирования больницы в инфекционный стационар по лечению пациентов с коронавирусной инфекцией эндоскопическая служба ГКБ №15 им. О.М. Филатова столкнулась с необходимостью осуществления эндоскопического пособия пациентам, инфицированным коронавирусом SARS-CoV-2 или имеющим пневмонию вирусной этиологии. Нередко инфицированные SARS-CoV-2 пациенты имеют заболевания, требующие оказания срочной и экстренной медицинской помощи с применением эндоскопических технологий.

При организации оказания медицинской помощи эндоскопическими методами в условиях эпидемического неблагополучия по COVID-19 мы руководствовались временными рекомендациями ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора и Российского эндоскопического общества (версия 2 от 03 апреля 2020 г.) для эндоскопических отделений/кабинетов по работе в условиях эпидемического неблагополучия по коронавирусной инфекции COVID-19 [1], направленными на защиту персонала и предотвращения распространения коронавируса SARS-CoV-2 в медицинской организации при проведении эндоскопических вмешательств.

Все сотрудники эндоскопического отделения успешно прошли курс дистанционного обучения по программе повышения квалификации «Коронавирусная инфекция COVID-19: клиника, диагностика, лечение и профилактика» объемом 36 ч в соответствии с Приказом Минздрава от 19 марта 2020 г. №198 [2] на получение дополнительной компетенции по профилактике, диагностике и лечению COVID-19.

Эндоскопические исследования и вмешательства выполнялись с соблюдением всех необходимых в данной обстановке санитарных и противоэпидемиологических правил, направленных на предотвращение распространения инфекции и защиты медицинского персонала и пациентов. С этой целью врачебно-сестринский персонал эндоскопического отделения полностью обеспечен средствами индивидуальной защиты, предназначенными для выполнения работы в условиях реализации аэрозольного и контактного механизмов передачи возбудителя инфекции, в число которых входят: защитный костюм, шапочка, бахилы, маска-респиратор, очки, защитный экран и 2 пары перчаток.

С первых дней работы с инфицированными коронавирусом SARS-CoV-2 пациентами мы отметили следующие основные негативные факторы, сопровождающие выполнение эндоскопических исследований и вмешательств:

— проведение исследования в условиях «близкого» прямого контакта с инфицированным пациентом, особенно при выполнении эндоскопического исследования дыхательных путей с использованием фиброволоконной оптики приводит к опасному для персонала сокращению расстояния между врачом и пациентом;

— «запотевание» защитных очков и отчасти защитных экранов сужает поле зрения, препятствует детальному осмотру, точным действиям и манипуляциям врача-эндоскописта и эндоскопической сестры, вследствие чего снижает качество выполняемого исследования;

— выполнение врачебно-сестринской бригадой длительных «энергозатратных» эндоскопических исследований и вмешательств — в плотных защитных костюмах, в помещениях с ограниченной вентиляцией и отсутствием кондиционирования — приводит к нарушению терморегуляции, быстрой утомляемости и снижению внимания;

— проведение большинства эндоскопических исследований и манипуляций в отделениях реанимации, перегруженных койками с тяжелыми больными и реанимационным оборудованием, ограничивает пространство для установки эндоскопической аппаратуры, усложняет подготовку пациента к исследованию, увеличивает время самой эндоскопической процедуры и нахождения эндоскопической бригады в реанимации.

Каждый из обозначенных негативных факторов, особенно их сочетание, приводит к удлинению эндоскопического исследования, снижает качество его выполнения, а также обусловливает увеличение времени контакта с инфицированным больным [3, 4].

По итогам первых 14 суток работы состоялось заседание Штаба под руководством главного врача по борьбе с коронавирусной инфекцией ГКБ №15 им. О.М. Филатова, на котором были рассмотрены вопросы оказания эндоскопической помощи в новых условиях, подведены первые итоги работы, а также приняты организационные административные решения, направленные на улучшение деятельности эндоскопической службы, интенсификации рабочего процесса и нивелирования негативных факторов:

— прекратить плановые эндоскопические исследования и вмешательства, которые могут быть перенесены на 2—3 мес. и, согласно «временным рекомендациям для эндоскопических отделений...», ограничить показания к выполнению эндоскопических вмешательств только экстренными и срочными, сосредоточиться на состояниях, угрожающих жизни больного, независимо от области исследований (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, органы гепатопанкретодуоденальной зоны);

— временно исключить применение фиброптических эндоскопических аппаратов и использовать при исследованиях исключительно видеоэндоскопы, поскольку видеоэндоскопическое оборудование создает безопасную дистанцию между врачом и пациентом и снижает риски инфицирования медицинского персонала при выполнении эндоскопических процедур;

— усилить эндоскопическую бригаду второй медицинской сестрой, а в некоторых случаях — вторым врачом-ассистентом, что значительно сократит подготовку к исследованию, обеспечит, в случае необходимости, быструю взаимозаменяемость сотрудников в ходе выполнения процедуры.

Опыт работы в условиях перепрофилированного стационара показывает увеличение потребности в эндоскопических исследованиях в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии (379 случаев), что обусловлено концентрацией больных с тяжелыми формами COVID-19 именно в данных подразделениях [5, 6].

В тех случаях, когда исследования проводились в условиях эндоскопического отделения (180 случаев), пациента с COVID-19 доставляли в сопровождении медицинского персонала, обязательно в медицинской маске и с предварительно обработанными раствором антисептика руками.

Объем и количество выполняемых эндоскопических исследований и вмешательств в режиме перепрофилированного стационара представлены в таблице.

Эндоскопические исследования/вмешательства, выполненные в ГКБ №15 за период перепрофилирования стационара (28.03.20—11.05.20)

Endoscopic examinations/interventions performed at City Clinical Hospital 15 during the hospital re-profiling period (03/28/2020—05/11/2020)

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЖП — желчные протоки; МЖ — механическая желтуха; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

Note. GIT — gastrointestinal tract; BD — bile ducts; MJ — mechanical jaundice; EGDS — esophagogastroduodenoscopy.

Максимальное количество бронхоскопий было выполнено в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где сосредоточены тяжелые больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких. Нередко количество и характер секрета в «бронхиальном дереве» требует проведения практически ежедневных лечебных санаций, что, соответственно, повышает риск инфицирования персонала [6]. При проведении этой процедуры требуется максимально четкое соблюдение противоэпидемических правил, техники выполнения, использование исключительно видеоэндоскопических аппаратов и правильная их дезинфекция.

К наиболее продолжительным по времени, а также «энергозатратным», требующим повышенной концентрации внимания, физического и психического напряжения, особенно в «некомфортных» условиях использования средств индивидуальной защиты, следует отнести эндоскопические операции на желчных протоках (ЖП) при механической желтухе (МЖ). Всего за период работы в условиях эпидемиологического неблагополучия в ГКБ №15 им. О.М. Филатова было выполнено 20 вмешательств на ЖП у больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией. У всех пациентов при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной холангиографии подтвержден механический характер желтухи с уровнем прямого билирубина 40—300 ммоль/л. У 13 больных был выявлен холедохолитиаз, в 7 случаях МЖ имела опухолевую причину и была обусловлена раком головки поджелудочной железы. У 3 пациентов отмечалась клиника гнойного холангита.

Операции на ЖП по ликвидации желтухи осуществлялись в первые 24—48 ч после поступления больных в стационар. Всем больным в качестве доступа к ЖП были произведены эндоскопические папиллосфинктеротомии, в 1 случае — с умеренно выраженным кровотечением из папиллотомного разреза, которое было успешно остановлено с помощью электрокоагуляции. Пациентам с подтвержденным в ходе вмешательства холедохолитиазом была выполнена эндоскопическая литоэкстракция с полным удалением желчных камней и санацией ЖП. У 7 больных раком головки поджелудочной железы были произведены реканализация и бужирование опухолевой стриктуры в дистальном отделе общего ЖП, а в 3 случаях с протяженными до 3—4 мм окклюзиями были выполнены, кроме того, эндоскопические баллонные дилатации для создания адекватного «рабочего пространства» с целью последующих манипуляций в зоне опухоли. В 5 случаях одноэтапно в ЖП были установлены пластиковые билиарные стенты и восстановлен адекватный отток желчи. У 2 пациентов с высокими цифрами билирубина в сыворотке крови (более 200 ммоль/л) на первом этапе с целью декомпрессии ЖП были установлены назобилиарные дренажи, которые на втором этапе, после уменьшения желтухи до 100 ммоль/л заменяли на билиарные пластиковые эндопротезы (на 8—12-е сутки).

Эндоскопический гемостаз при язвенных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта относится не только к сложным и ответственным, но иногда и драматичным эндоскопическим манипуляциям, всегда требует повышенного внимания, точных, слаженных действий всей эндоскопической бригады. Очень часто такие эндоскопические процедуры выполняются в условиях недостаточной визуализации, особенно при активном струйном кровотечении, источник которого необходимо выявить и, используя эндоскопические технологии, остановить, тем самым предотвратив хирургическую операцию.

В течение периода перепрофилирования был успешно выполнен эндоскопический гемостаз у 34 больных: у 9 — с язвами желудка, у 25 —двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечениями. В эндоскопическом отделении используется широкий арсенал способов остановки кровотечения: инъекционный метод, электро- и аргоноплазменная коагуляция, эндоклипирование. В ходе проведения гемостаза всегда выполняли комбинированный эндоскопический гемостаз с использованием, как минимум, двух методик с учетом реальной клинической ситуации.

За весь период работы из 24 сотрудников отделения лишь одна медицинская сестра заболела вирусной пневмонией средней степени тяжести. К настоящему времени она уже приступила к выполнению своих трудовых обязанностей.

Заключение

Возникшие на этапе адаптации к новым условиям работы сложности осмыслены, найдены способы их решения. Строгое выполнение мер противоэпидемической безопасности и принятые в процессе работы организационные решения позволили эндоскопической службе практически полностью сохранить численный состав и выполнять поставленные задачи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.И. Вечорко, К.Г. Глебов; сбор и обработка материала — К.Г. Глебов; статистическая обработка — К.Г. Глебов; написание текста — К.Г. Глебов, В.Д. Аносов; редактирование — В.И. Вечорко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.