Введение

Проблемы доступности медицинской помощи для сельских жителей обусловлены целым рядом факторов, среди которых: большая территориальная протяженность, транспортные проблемы, низкая плотность населения, плохо развитые коммуникации, недостаточный, по сравнению с городом, социально-экономический уровень сельской жизни [1, 2]. В совокупности вышеперечисленные факторы приводят к снижению ресурсного обеспечения сельского здравоохранения, способствуют формированию кадрового дефицита, ослабляют лечебно-диагностическую базу, материально-техническую оснащенность медицинских учреждений, провоцируют отток кадров из учреждений сельского здравоохранения [1—4].

Результаты исследований свидетельствуют об ослаб-лении кадрового состава врачей, его «размывании», особенно в сельской местности, что ведет к большей вероятности диагностических ошибок [3, 4]. По данным Росстата, на 1 января 2018 г. в Российской Федерации (РФ) доля сельского населения составила 26% от общей численности населения; 54% всех сельских населенных пунктов составляют малонаселенные деревни, в которых проживают не более 100 человек. При этом доля врачей, работающих в медицинских учреждениях сельской местности, составляет 8,1% от общего числа врачей, занятых в системе здравоохранения в целом.

Показатель обеспеченности населения РФ в 2018 г. составлял в среднем 37,4 на 10 тыс. населения. В структуре субъектов РФ показатель обеспеченности врачебными кадрами сильно варьировал между максимальным (43,1 на 10 тыс. населения в Северо-Западном федеральном округе) и минимальным значениями (34,3 на 10 тыс. населения в Северо-Кавказском федеральном округе). Показатель обеспеченности сельского населения врачебными кадрами в 2018 г. в среднем составил 14,5 на 10 тыс. населения, а вариабельность обеспеченности находилась в диапазоне от 17,3 на 10 тыс. населения в Дальневосточном федеральном округе до 11,2 на 10 тыс. в Северо-Западном федеральном округе.

В период с 2011 по 2018 г. наблюдалось повсеместное снижение показателя укомплектованности врачебными кадрами на территории РФ, где этот показатель снизился с 88 до 85,2%, например в Приволжском федеральном округе (ПФО) — с 88,9 до 87% и, в частности, в Нижегородской области — с 87,9 до 85,6% [5].

Основная доля врачебных кадров концентрируется в крупных городах, в то время как сельская местность продолжает испытывать дефицит врачебных кадров. Молодые врачи не спешат связывать свою профессиональную деятельность с работой в сельской местности вследствие неудовлетворенности уровнем заработной платы и условиями труда, недостаточного уровня социальной и профессиональной защиты, отсутствия условий для профессионального роста и развития [6].

Целесообразность наличия врачей всех возрастов в структуре организации подтверждают многочисленные исследования в области кадрового менеджмента, так как каждая возрастная группа имеет свое значение для трудового коллектива. В российском здравоохранении в последние годы отмечается стойкая тенденция старения врачебных кадров — доля врачей старше 50 лет в России составляет 40,7%. Наибольшая доля молодых врачей (до 36 лет) выявлена в Северо-Кавказском федеральном округе (31,8%), а в Центральном федеральном округе 16,8% врачей находятся в пенсионном возрасте. В Нижегородской области доля молодых врачей составляет 29%, доля врачей 56 лет и старше — 29%. Во всех возрастных группах российских врачей отмечается значительное преобладание женщин, особенно заметное в группе от 36 до 60 лет (77,4% против 22,6%), причем эта возрастная группа является наиболее опытной и стабильной в профессиональном плане [5].

Вопросы профессиональной самореализации всегда были важны для представителей медицинских профессий, однако они становятся серьезной проблемой в условиях отдаленных и малодоступных населенных пунктов. Проблема привлечения врачей в сельскую местность продолжает оставаться актуальной для всех регионов и служит предпосылками для проведения многочисленных научных исследований [7].

Цель исследования — проанализировать показатели кадрового обеспечения медицинских организаций сельской местности в Нижегородской области, обобщить результаты региональных программ социально-экономической поддержки специалистов сельского здравоохранения и предложить мероприятия по оптимизации системы взаимодействия образовательного учреждения высшего образования, территориального органа управления здравоохранением и медицинского учреждения сельской местности.

Материал и методы

На этапе изучения и анализа литературных источников, нормативной и статистической документации по вопросам кадрового обеспечения сельского здравоохранения в России и за рубежом (2010—2018 гг.) применялись библиографический, аналитический методы и контент-анализ. Единицами наблюдения выступали 170 отечественных и 83 зарубежных литературных источников; 35 российских нормативно-правовых актов; 10 форм федерального статистического наблюдения №17, 12 форм №30 Минздрава Нижегородской области.

На этапе анализа проблем формирования кадрового потенциала для медицинских учреждений сельской местности на примере Нижегородской области применялись аналитический и статистический методы. Исследовались данные ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России о реализации целевого обучения; результаты реализации областных целевых программ на территории Нижегородской области за 2012—2020 гг. (общее число участников мероприятий — 1031).

При анализе социально-демографических особенностей специалистов сельского здравоохранения и профессионально-мотивационных особенностей студентов целевого обучения были использованы социологический, аналитический и статистический методы, а также метод экспертных оценок. Единицами наблюдения выступали 620 интернов и ординаторов, 570 сельских врачей — участников программ социально-экономического стимулирования, 490 студентов целевого обучения ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.

Результаты и обсуждение

Состояние кадровых ресурсов медицинских организаций определяет качество и доступность оказываемой медицинской помощи населению, а также эффективность функционирования всей сферы здравоохранения. Основная доля врачебных кадров концентрируется в крупных городах, в то время как сельская местность продолжает испытывать дефицит врачебных кадров. На рис. 1 представлена динамика обеспеченности врачебными кадрами сельского населения РФ, ПФО и Нижегородской области.

Рис. 1. Сравнительная динамика обеспеченности врачебными кадрами сельского населения РФ, Приволжского федерального округа и Нижегородской области.

Fig. 1. Comparative dynamic of the provision of medical doctors for the rural population of the Russian Federation, the Volga Federal District and the Nizhny Novgorod Region.

Начиная с 2012 г. наметилась тенденция к повышению показателя обеспеченности врачебными кадрами сельского населения, что, скорее всего, обусловлено реализацией различных федеральных и региональных программ по привлечению молодых специалистов в медицинские учреждения сельской местности. Однако и в 2018 г. в Нижегородской области по-прежнему сохранялось значительное отставание этого показателя как от общероссийского, так и от показателя по ПФО (8,9 против 14,5 и 14,9 на 10 тыс. сельского населения соответственно).

Настоящее исследование показало, что суммарная численность физических лиц врачей (3252 единиц) в 2018 г. была почти в 2 раза ниже суммарной численности штатных врачебных должностей (6033 врачебных ставок), при этом ситуация продолжала усугубляться. Ежегодная суммарная численность и динамика числа физических лиц врачей в медицинских учреждениях сельской местности демонстрирует достоверную тенденцию снижения общей численности врачебных кадров сельских учреждений здравоохранения области в среднесрочном прогнозе: (R²=0,9022; y= –0,1374·4+3,2831·3–18,045·2–8,8505x+3199), где R-коэффициент аппроксимации (демонстрирует степень достоверности линии тренда исходным данным, связь между показателями x (годы исследуемого периода) и y (численность врачебных кадров). На рис. 2 представлена динамика средней численности врачебных кадров в сельских учреждениях здравоохранения Нижегородской области.

Рис. 2. Динамика средней численности врачебных кадров в сельских учреждениях здравоохранения Нижегородской области.

Fig. 2. Dynamics of the average number of medical doctors in rural healthcare organizations of the Nizhny Novgorod region.

Динамика средней численности физических лиц врачебных кадров в учреждениях здравоохранения сельской местности по районам Нижегородской области обнаруживает достоверную тенденцию снижения численности врачебных кадров в медицинских учреждениях сельской местности в среднесрочном периоде, что может свидетельствовать о наличии кадрового дефицита в центральных районных больницах Нижегородской области (особенно в наиболее удаленных или наиболее приближенных к городу, малочисленных, а также в которых отсутствуют крупные многопрофильные медицинские учреждения).

Укомплектованность врачебным персоналом в среднем по центральным районным больницам Нижегородской области в 2018 г. составила 53,9%. В ситуации стабильного кадрового дефицита проблема доступности медицинской помощи чаще всего решалась за счет совместительства врачей. В Нижегородской области с 2005 по 2018 г. коэффициент совместительства практически не изменялся, и средний его показатель был равен 1,48. Оптимально возможным считается коэффициент совместительства, равный 1,4, и превышение данного уровня рассматривается как негативное явление.

Наиболее уязвимой когортой с позиции потери кадров являются выпускники медицинских вузов. Результаты привлечения молодых специалистов здравоохранения в сельскую местность были проанализированы с учетом территориальной удаленности сельских населенных пунктов от областного центра и плотности населения в данном районе. Была выявлена обратная корреляционная связь средней силы (r= –0,407, p=0,004) между удаленностью населенного пункта от областного центра и числом притока молодых врачей в данные населенные пункты, прямая корреляционная связь (r=0,697, p<0,001) между числом трудоустроившихся молодых специалистов и плотностью населения района. В ходе настоящего исследования удалось выявить наличие положительной взаимосвязи (r=0,359, p=0,013) между числом трудоустроившихся в сельские учреждения здравоохранения молодых специалистов-врачей и показателем обеспеченности сельского населения врачебными кадрами. При анализе влияния количества молодых врачей на такие показатели, как укомплектованность врачами медицинских учреждений сельской местности и коэффициент совместительства врачей в данных учреждениях, достоверных результатов обнаружено не было.

Проблема комплектации медицинских учреждений сельской местности в РФ решается в том числе за счет осуществления социально-экономической поддержки специалистов сельского здравоохранения. Авторами настоящего исследования был проведен мониторинг эффективности мероприятий социально-экономического стимулирования специалистов сельского здравоохранения в Нижегородской области, результаты которого представлены в таблице.

Сравнительная характеристика мероприятий социально-экономического стимулирования врачей сельского здравоохранения Нижегородской области

Comparative characteristics of measures of socio-economic stimulation of agriculture in the Nizhny Novgorod region

На основе анализа результатов мероприятий социально-экономического стимулирования, реализуемых на территории Нижегородской области в период с 2006 по 2018 г. удалось представить общую картину, отразившую динамику притока молодых специалистов-врачей в систему сельского здравоохранения Нижегородской области (рис. 3).

Рис. 3. Динамика привлечения врачей в медицинские учреждения сельской местности в рамках реализации мероприятий социально-экономического стимулирования специалистов сельского здравоохранения на территории Нижегородской области.

Fig. 3. The dynamic of attracting of doctors to medical organizations in rural areas in the framework of the implementation of measures of socio-economic incentives for rural health professionals in the Nizhny Novgorod region.

Исходя из полученных данных, можно утверждать, что до 2010 г. число молодых специалистов, принявших участие в региональной программе социально-экономического стимулирования и прибывших на работу в медицинские учреждения сельской местности, имело тенденцию стабильного роста и составило в среднем около 110 единиц в год. При попытке построения тренда притока врачебных кадров в условиях сохранения существующих видов материального стимулирования обнаруживается малодостоверная тенденция роста числа участников данных социально-экономических мероприятий. Это обусловлено разнородностью условий и, соответственно, количеством привлечения врачей в учреждения здравоохранения сельской местности. Выявлено, что в течение периода реализации программных мероприятий по обеспечению молодых специалистов готовым жильем с 2006 по 2012 г. количество привлеченных врачебных кадров имело волнообразный характер и демонстрировало достоверную тенденцию роста числа привлекаемых специалистов в сельские больницы, при условии сохранения возможности получения жилья: (R²=0,9728, y=3,1439·4–47,47·3+244,17·2–485,01x+405,29), где R — коэффициент аппроксимации (демонстрирует степень достоверности линии тренда исходным данным при условии предоставления готового жилья, связь между показателями x (годы исследуемого периода) и y (численность врачебных кадров). Установлено, что в процессе упразднения мероприятий по обеспечению готовым жильем с 2013 г. отмечалась достоверная тенденция снижения уровня притока врачей в сельскую местность: (R²=0,9972; у= –6,4167·3+65,464·2–204,12x+250,8), где R — коэффициент аппроксимации (демонстрирует степень достоверности линии тренда исходным данным при условии упразднения мероприятий по предоставлению готового жилья, связь между показателями x (годы исследуемого периода) и y (численность врачебных кадров).

В ходе проведенного исследования удалось выявить социально-демографические и профессионально-мотивационные особенности молодых специалистов, проявивших интерес к участию в программах социально-экономической поддержки анкетирование молодых специалистов — участников программ социально-экономической поддержки 2006—2017 гг. Результаты исследования показали, что большинство специалистов составляли женщины, состоящие в браке. Отмечалось превалирование лиц, родившихся в сельской местности (76,3%). У 85,6% имелось в собственности жилье, в котором они проживают в настоящее время. Исходя из полученных ответов, 301 (53,65±2,11%) молодой специалист планировал остаться в данном населенном пункте и продолжать работать в данном медицинском учреждении по окончании срока участия в Программе. Собирались уехать из населенного пункта и уволиться из медицинского учреждения 94 (16,75±1,58%) респондента, а 166 (29,6±1,93%) участников опроса затруднились с ответом. Наиболее весомыми аргументами для принятия решения покинуть данный населенный пункт по окончании срока участия в Программе послужили «низкая заработная плата» (39,3±2,06%), «семейные обстоятельства» (21,3±1,73%) и «отсутствие перспективы карьерного и профессионального роста» (19,7±1,68%). Мотивами остаться являлись «хорошие жилищные условия» (51±2,11%) и «родственные связи» (37,5±2,04%). Из числа планирующих уехать по окончании срока участия в Программе большинство молодых специалистов желали переехать в другой регион (50,3±2,11%) либо в Нижний Новгород (39,6±2,06%). Имеющееся жилье в собственности собирались его продать (66,9±1,99%) либо использовать в качестве загородного дома.

Целевая подготовка студентов в настоящее время является традиционным и достаточно эффективным методом в системе мероприятий по обеспечению медицинскими кадрами государственных учреждений здравоохранения. Но, к сожалению, на сегодняшний день существует возможность отразить эффективность целевого приема и целевого обучения лишь на уровне вуза. Авторы настоящего исследования предлагают ввести следующие критерии эффективности работы центра содействия трудоустройству выпускников медицинского вуза в аспекте оценки мероприятий по содействию трудоустройству в медицинские учреждения сельской местности:

1) показатель эффективности трудоустройства выпускников —удельный вес выпускников, трудоустроившихся в сельскую местность, который равен отношению числа выпускников, трудоустроившихся в медицинские организации сельской местности, к общему количеству выпускников медицинского вуза (без учета поступивших в ординатуру/аспирантуру), умноженное на 100%;

2) показатель эффективности трудоустройства выпускников целевой формы обучения — удельный вес выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в сельскую местность, который может быть рассчитан как отношение числа выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в медицинские организации сельской местности, к общему количеству выпускников целевой формы обучения, умноженное на 100%;

3) показатель эффективности целевого обучения — удельный вес выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в сельскую местность, из числа обучающихся целевой формы обучения, который может быть рассчитан как отношение количества выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в медицинские организации сельской местности, к общему количеству выпускников медицинского вуза, обучающихся в рамках целевой формы подготовки (без учета поступивших в ординатуру/аспирантуру), умноженное на 100%.

Сложившаяся ситуация предполагает изменения врачебного мышления, перемены в образовании и разработку общих для всех регионов программ [11]. Ряд авторов отстаивают точку зрения, согласно которой необходим переход на интенсивный путь развития сельского здравоохранения, делая акцент на большем использовании прорывных дистанционных диагностических технологий и телемедицины, что снизит дефицит медицинских работников в сельских и отдаленных районах [12]. Однако многие зарубежные исследователи склоняются к поиску наиболее эффективных мер социальной поддержки и экономического стимулирования медицинских кадров со стороны государства [13]. Так, например, в Германии хорошие результаты показало введение льготного добровольного медицинского страхования для закрепления врачей в сельской местности [14]. В Австралии студентам медицинских школ, являющимся представителями коренного населения и давшим согласие после обучения работать в сельской местности, правительство выплачивает дополнительную ежегодную стипендию в размере 12 500 австралийских долларов, а после получения лицензии медсестры — дополнительную ежегодную выплату в размере 25 000 австралийских долларов [15]. В Финляндии и Норвегии в качестве одной из достаточно эффективных мер привлечения выпускников медицинских университетов для работы в отдаленных районах используется обязательная 6-месячная практика студентов выпускного курса с последующими бонусами [6].

Ряд отечественных авторов считают, что улучшение кадрового обеспечения медицинских учреждений сельской местности должно базироваться на системе предоставления льгот медицинским работникам (зарплата, жилье, удобства, поддержание профессиональных и культурных запросов и т.п.), на разработке критериев профессиональной подготовки сельских врачей различных категорий, а также на формировании механизмов дифференцированной оплаты труда с учетом качества и объемов работы [4]. Также существует мнение, что управление региональными и муниципальными программами экономического стимулирования и мерами социальной поддержки медицинских работников в сельских и отдаленных районах должно стать самостоятельным направлением кадровой политики в сфере здравоохранения региона [7].

Комплексный подход к процессу трудоустройства выпускников медицинского вуза в учреждения здравоохранения сельской местности и реализации мероприятий социально-экономического стимулирования специалистов сельского здравоохранения позволит оптимизировать механизмы привлечения и закрепления врачебных кадров, что будет способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи сельскому населению.

Заключение

Проведенное исследование позволило предложить комплекс мероприятий, оптимизирующих систему взаимодействия образовательного учреждения высшего образования, территориального органа управления здравоохранением и медицинского учреждения сельской местности в аспекте повышения результативности трудоустройства выпускников медицинского вуза в медицинские учреждения сельской местности в Нижегородской области.

Региональным органам управления здравоохранением необходимо наладить систему кадрового учета молодых специалистов, занятых в сельском здравоохранении; оптимизировать мероприятия по привлечению и закреплению специалистов сельского здравоохранения с учетом социально-демографических и профессионально-мотивационных особенностей, а также организовать взаимодействие с медицинским вузом по вопросам мониторинга трудо-устройства выпускников и выявлению когорты студентов, обладающей максимальными предпосылками для трудоустройства в медицинские учреждения сельской местности и закрепления в них.

Образовательной организации высшего образования целесообразно рекомендовать формирование электронной базы данных, содержащей информацию о социально-демографических характеристиках студентов, обладающих наиболее выраженными предпосылками к трудоустройству и закреплению в сельской местности. Необходимо включение в штатное расписание центра содействия трудоустройству выпускников должности юриста, а также организация для студентов мероприятий по формированию позитивного взгляда на реализацию профессиональных обязанностей в условиях сельской местности.

Руководителям медицинских учреждений сельской местности рекомендуется создать механизмы взаимодействия со службами содействия трудоустройству выпускников медицинского вуза, проявить активное участие в формировании у студентов положительного образа сельского врача. Потребуются разработка и внедрение комплекса мероприятий по расширению возможностей профессионального совершенствования молодых специалистов, в также положений о содействии трудоустройству и адаптации молодого специалиста в медицинском учреждении сельской местности.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.В. Поздеева, О.А. Дощанникова; сбор и обработка материала — В.А. Носкова; статистическая обработка — А.С. Кочкуров; написание текста, редактирование — Е.А. Кочкурова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.