Комплексный подход к проблеме кадрового обеспечения медицинских организаций сельской местности в Нижегородской области

Проблемы доступности медицинской помощи для сельских жителей обусловлены целым рядом факторов, среди которых: большая территориальная протяженность, транспортные проблемы, низкая плотность населения, плохо развитые коммуникации, недостаточный, по сравнению с городом, социально-экономический уровень сельской жизни [1, 2]. В совокупности вышеперечисленные факторы приводят к снижению ресурсного обеспечения сельского здравоохранения, способствуют формированию кадрового дефицита, ослабляют лечебно-диагностическую базу, материально-техническую оснащенность медицинских учреждений, провоцируют отток кадров из учреждений сельского здравоохранения [1—4].

Результаты исследований свидетельствуют об ослаб-лении кадрового состава врачей, его «размывании», особенно в сельской местности, что ведет к большей вероятности диагностических ошибок [3, 4]. По данным Росстата, на 1 января 2018 г. в Российской Федерации (РФ) доля сельского населения составила 26% от общей численности населения; 54% всех сельских населенных пунктов составляют малонаселенные деревни, в которых проживают не более 100 человек. При этом доля врачей, работающих в медицинских учреждениях сельской местности, составляет 8,1% от общего числа врачей, занятых в системе здравоохранения в целом.

Показатель обеспеченности населения РФ в 2018 г. составлял в среднем 37,4 на 10 тыс. населения. В структуре субъектов РФ показатель обеспеченности врачебными кадрами сильно варьировал между максимальным (43,1 на 10 тыс. населения в Северо-Западном федеральном округе) и минимальным значениями (34,3 на 10 тыс. населения в Северо-Кавказском федеральном округе). Показатель обеспеченности сельского населения врачебными кадрами в 2018 г. в среднем составил 14,5 на 10 тыс. населения, а вариабельность обеспеченности находилась в диапазоне от 17,3 на 10 тыс. населения в Дальневосточном федеральном округе до 11,2 на 10 тыс. в Северо-Западном федеральном округе.

В период с 2011 по 2018 г. наблюдалось повсеместное снижение показателя укомплектованности врачебными кадрами на территории РФ, где этот показатель снизился с 88 до 85,2%, например в Приволжском федеральном округе (ПФО) — с 88,9 до 87% и, в частности, в Нижегородской области — с 87,9 до 85,6% [5].

Основная доля врачебных кадров концентрируется в крупных городах, в то время как сельская местность продолжает испытывать дефицит врачебных кадров. Молодые врачи не спешат связывать свою профессиональную деятельность с работой в сельской местности вследствие неудовлетворенности уровнем заработной платы и условиями труда, недостаточного уровня социальной и профессиональной защиты, отсутствия условий для профессионального роста и развития [6].

Целесообразность наличия врачей всех возрастов в структуре организации подтверждают многочисленные исследования в области кадрового менеджмента, так как каждая возрастная группа имеет свое значение для трудового коллектива. В российском здравоохранении в последние годы отмечается стойкая тенденция старения врачебных кадров — доля врачей старше 50 лет в России составляет 40,7%. Наибольшая доля молодых врачей (до 36 лет) выявлена в Северо-Кавказском федеральном округе (31,8%), а в Центральном федеральном округе 16,8% врачей находятся в пенсионном возрасте. В Нижегородской области доля молодых врачей составляет 29%, доля врачей 56 лет и старше — 29%. Во всех возрастных группах российских врачей отмечается значительное преобладание женщин, особенно заметное в группе от 36 до 60 лет (77,4% против 22,6%), причем эта возрастная группа является наиболее опытной и стабильной в профессиональном плане [5].

Вопросы профессиональной самореализации всегда были важны для представителей медицинских профессий, однако они становятся серьезной проблемой в условиях отдаленных и малодоступных населенных пунктов. Проблема привлечения врачей в сельскую местность продолжает оставаться актуальной для всех регионов и служит предпосылками для проведения многочисленных научных исследований [7].

Цель исследования — проанализировать показатели кадрового обеспечения медицинских организаций сельской местности в Нижегородской области, обобщить результаты региональных программ социально-экономической поддержки специалистов сельского здравоохранения и предложить мероприятия по оптимизации системы взаимодействия образовательного учреждения высшего образования, территориального органа управления здравоохранением и медицинского учреждения сельской местности.

На этапе изучения и анализа литературных источников, нормативной и статистической документации по вопросам кадрового обеспечения сельского здравоохранения в России и за рубежом (2010—2018 гг.) применялись библиографический, аналитический методы и контент-анализ. Единицами наблюдения выступали 170 отечественных и 83 зарубежных литературных источников; 35 российских нормативно-правовых актов; 10 форм федерального статистического наблюдения №17, 12 форм №30 Минздрава Нижегородской области.

На этапе анализа проблем формирования кадрового потенциала для медицинских учреждений сельской местности на примере Нижегородской области применялись аналитический и статистический методы. Исследовались данные ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России о реализации целевого обучения; результаты реализации областных целевых программ на территории Нижегородской области за 2012—2020 гг. (общее число участников мероприятий — 1031).

При анализе социально-демографических особенностей специалистов сельского здравоохранения и профессионально-мотивационных особенностей студентов целевого обучения были использованы социологический, аналитический и статистический методы, а также метод экспертных оценок. Единицами наблюдения выступали 620 интернов и ординаторов, 570 сельских врачей — участников программ социально-экономического стимулирования, 490 студентов целевого обучения ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.

Состояние кадровых ресурсов медицинских организаций определяет качество и доступность оказываемой медицинской помощи населению, а также эффективность функционирования всей сферы здравоохранения. Основная доля врачебных кадров концентрируется в крупных городах, в то время как сельская местность продолжает испытывать дефицит врачебных кадров. На рис. 1 представлена динамика обеспеченности врачебными кадрами сельского населения РФ, ПФО и Нижегородской области.

Рис. 1. Сравнительная динамика обеспеченности врачебными кадрами сельского населения РФ, Приволжского федерального округа и Нижегородской области.

Начиная с 2012 г. наметилась тенденция к повышению показателя обеспеченности врачебными кадрами сельского населения, что, скорее всего, обусловлено реализацией различных федеральных и региональных программ по привлечению молодых специалистов в медицинские учреждения сельской местности. Однако и в 2018 г. в Нижегородской области по-прежнему сохранялось значительное отставание этого показателя как от общероссийского, так и от показателя по ПФО (8,9 против 14,5 и 14,9 на 10 тыс. сельского населения соответственно).

Настоящее исследование показало, что суммарная численность физических лиц врачей (3252 единиц) в 2018 г. была почти в 2 раза ниже суммарной численности штатных врачебных должностей (6033 врачебных ставок), при этом ситуация продолжала усугубляться. Ежегодная суммарная численность и динамика числа физических лиц врачей в медицинских учреждениях сельской местности демонстрирует достоверную тенденцию снижения общей численности врачебных кадров сельских учреждений здравоохранения области в среднесрочном прогнозе: (R²=0,9022; y= –0,1374·4+3,2831·3–18,045·2–8,8505x+3199), где R-коэффициент аппроксимации (демонстрирует степень достоверности линии тренда исходным данным, связь между показателями x (годы исследуемого периода) и y (численность врачебных кадров). На рис. 2 представлена динамика средней численности врачебных кадров в сельских учреждениях здравоохранения Нижегородской области.

Рис. 2. Динамика средней численности врачебных кадров в сельских учреждениях здравоохранения Нижегородской области.

Динамика средней численности физических лиц врачебных кадров в учреждениях здравоохранения сельской местности по районам Нижегородской области обнаруживает достоверную тенденцию снижения численности врачебных кадров в медицинских учреждениях сельской местности в среднесрочном периоде, что может свидетельствовать о наличии кадрового дефицита в центральных районных больницах Нижегородской области (особенно в наиболее удаленных или наиболее приближенных к городу, малочисленных, а также в которых отсутствуют крупные многопрофильные медицинские учреждения).

Укомплектованность врачебным персоналом в среднем по центральным районным больницам Нижегородской области в 2018 г. составила 53,9%. В ситуации стабильного кадрового дефицита проблема доступности медицинской помощи чаще всего решалась за счет совместительства врачей. В Нижегородской области с 2005 по 2018 г. коэффициент совместительства практически не изменялся, и средний его показатель был равен 1,48. Оптимально возможным считается коэффициент совместительства, равный 1,4, и превышение данного уровня рассматривается как негативное явление.

Наиболее уязвимой когортой с позиции потери кадров являются выпускники медицинских вузов. Результаты привлечения молодых специалистов здравоохранения в сельскую местность были проанализированы с учетом территориальной удаленности сельских населенных пунктов от областного центра и плотности населения в данном районе. Была выявлена обратная корреляционная связь средней силы (r= –0,407, p=0,004) между удаленностью населенного пункта от областного центра и числом притока молодых врачей в данные населенные пункты, прямая корреляционная связь (r=0,697, p<0,001) между числом трудоустроившихся молодых специалистов и плотностью населения района. В ходе настоящего исследования удалось выявить наличие положительной взаимосвязи (r=0,359, p=0,013) между числом трудоустроившихся в сельские учреждения здравоохранения молодых специалистов-врачей и показателем обеспеченности сельского населения врачебными кадрами. При анализе влияния количества молодых врачей на такие показатели, как укомплектованность врачами медицинских учреждений сельской местности и коэффициент совместительства врачей в данных учреждениях, достоверных результатов обнаружено не было.

Проблема комплектации медицинских учреждений сельской местности в РФ решается в том числе за счет осуществления социально-экономической поддержки специалистов сельского здравоохранения. Авторами настоящего исследования был проведен мониторинг эффективности мероприятий социально-экономического стимулирования специалистов сельского здравоохранения в Нижегородской области, результаты которого представлены в таблице.

Сравнительная характеристика мероприятий социально-экономического стимулирования врачей сельского здравоохранения Нижегородской области

На основе анализа результатов мероприятий социально-экономического стимулирования, реализуемых на территории Нижегородской области в период с 2006 по 2018 г. удалось представить общую картину, отразившую динамику притока молодых специалистов-врачей в систему сельского здравоохранения Нижегородской области (рис. 3).

Рис. 3. Динамика привлечения врачей в медицинские учреждения сельской местности в рамках реализации мероприятий социально-экономического стимулирования специалистов сельского здравоохранения на территории Нижегородской области.

Исходя из полученных данных, можно утверждать, что до 2010 г. число молодых специалистов, принявших участие в региональной программе социально-экономического стимулирования и прибывших на работу в медицинские учреждения сельской местности, имело тенденцию стабильного роста и составило в среднем около 110 единиц в год. При попытке построения тренда притока врачебных кадров в условиях сохранения существующих видов материального стимулирования обнаруживается малодостоверная тенденция роста числа участников данных социально-экономических мероприятий. Это обусловлено разнородностью условий и, соответственно, количеством привлечения врачей в учреждения здравоохранения сельской местности. Выявлено, что в течение периода реализации программных мероприятий по обеспечению молодых специалистов готовым жильем с 2006 по 2012 г. количество привлеченных врачебных кадров имело волнообразный характер и демонстрировало достоверную тенденцию роста числа привлекаемых специалистов в сельские больницы, при условии сохранения возможности получения жилья: (R²=0,9728, y=3,1439·4–47,47·3+244,17·2–485,01x+405,29), где R — коэффициент аппроксимации (демонстрирует степень достоверности линии тренда исходным данным при условии предоставления готового жилья, связь между показателями x (годы исследуемого периода) и y (численность врачебных кадров). Установлено, что в процессе упразднения мероприятий по обеспечению готовым жильем с 2013 г. отмечалась достоверная тенденция снижения уровня притока врачей в сельскую местность: (R²=0,9972; у= –6,4167·3+65,464·2–204,12x+250,8), где R — коэффициент аппроксимации (демонстрирует степень достоверности линии тренда исходным данным при условии упразднения мероприятий по предоставлению готового жилья, связь между показателями x (годы исследуемого периода) и y (численность врачебных кадров).

В ходе проведенного исследования удалось выявить социально-демографические и профессионально-мотивационные особенности молодых специалистов, проявивших интерес к участию в программах социально-экономической поддержки анкетирование молодых специалистов — участников программ социально-экономической поддержки 2006—2017 гг. Результаты исследования показали, что большинство специалистов составляли женщины, состоящие в браке. Отмечалось превалирование лиц, родившихся в сельской местности (76,3%). У 85,6% имелось в собственности жилье, в котором они проживают в настоящее время. Исходя из полученных ответов, 301 (53,65±2,11%) молодой специалист планировал остаться в данном населенном пункте и продолжать работать в данном медицинском учреждении по окончании срока участия в Программе. Собирались уехать из населенного пункта и уволиться из медицинского учреждения 94 (16,75±1,58%) респондента, а 166 (29,6±1,93%) участников опроса затруднились с ответом. Наиболее весомыми аргументами для принятия решения покинуть данный населенный пункт по окончании срока участия в Программе послужили «низкая заработная плата» (39,3±2,06%), «семейные обстоятельства» (21,3±1,73%) и «отсутствие перспективы карьерного и профессионального роста» (19,7±1,68%). Мотивами остаться являлись «хорошие жилищные условия» (51±2,11%) и «родственные связи» (37,5±2,04%). Из числа планирующих уехать по окончании срока участия в Программе большинство молодых специалистов желали переехать в другой регион (50,3±2,11%) либо в Нижний Новгород (39,6±2,06%). Имеющееся жилье в собственности собирались его продать (66,9±1,99%) либо использовать в качестве загородного дома.

Целевая подготовка студентов в настоящее время является традиционным и достаточно эффективным методом в системе мероприятий по обеспечению медицинскими кадрами государственных учреждений здравоохранения. Но, к сожалению, на сегодняшний день существует возможность отразить эффективность целевого приема и целевого обучения лишь на уровне вуза. Авторы настоящего исследования предлагают ввести следующие критерии эффективности работы центра содействия трудоустройству выпускников медицинского вуза в аспекте оценки мероприятий по содействию трудоустройству в медицинские учреждения сельской местности:

1) показатель эффективности трудоустройства выпускников —удельный вес выпускников, трудоустроившихся в сельскую местность, который равен отношению числа выпускников, трудоустроившихся в медицинские организации сельской местности, к общему количеству выпускников медицинского вуза (без учета поступивших в ординатуру/аспирантуру), умноженное на 100%;

2) показатель эффективности трудоустройства выпускников целевой формы обучения — удельный вес выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в сельскую местность, который может быть рассчитан как отношение числа выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в медицинские организации сельской местности, к общему количеству выпускников целевой формы обучения, умноженное на 100%;

3) показатель эффективности целевого обучения — удельный вес выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в сельскую местность, из числа обучающихся целевой формы обучения, который может быть рассчитан как отношение количества выпускников целевой формы обучения, трудоустроившихся в медицинские организации сельской местности, к общему количеству выпускников медицинского вуза, обучающихся в рамках целевой формы подготовки (без учета поступивших в ординатуру/аспирантуру), умноженное на 100%.

Сложившаяся ситуация предполагает изменения врачебного мышления, перемены в образовании и разработку общих для всех регионов программ [11]. Ряд авторов отстаивают точку зрения, согласно которой необходим переход на интенсивный путь развития сельского здравоохранения, делая акцент на большем использовании прорывных дистанционных диагностических технологий и телемедицины, что снизит дефицит медицинских работников в сельских и отдаленных районах [12]. Однако многие зарубежные исследователи склоняются к поиску наиболее эффективных мер социальной поддержки и экономического стимулирования медицинских кадров со стороны государства [13]. Так, например, в Германии хорошие результаты показало введение льготного добровольного медицинского страхования для закрепления врачей в сельской местности [14]. В Австралии студентам медицинских школ, являющимся представителями коренного населения и давшим согласие после обучения работать в сельской местности, правительство выплачивает дополнительную ежегодную стипендию в размере 12 500 австралийских долларов, а после получения лицензии медсестры — дополнительную ежегодную выплату в размере 25 000 австралийских долларов [15]. В Финляндии и Норвегии в качестве одной из достаточно эффективных мер привлечения выпускников медицинских университетов для работы в отдаленных районах используется обязательная 6-месячная практика студентов выпускного курса с последующими бонусами [6].

Ряд отечественных авторов считают, что улучшение кадрового обеспечения медицинских учреждений сельской местности должно базироваться на системе предоставления льгот медицинским работникам (зарплата, жилье, удобства, поддержание профессиональных и культурных запросов и т.п.), на разработке критериев профессиональной подготовки сельских врачей различных категорий, а также на формировании механизмов дифференцированной оплаты труда с учетом качества и объемов работы [4]. Также существует мнение, что управление региональными и муниципальными программами экономического стимулирования и мерами социальной поддержки медицинских работников в сельских и отдаленных районах должно стать самостоятельным направлением кадровой политики в сфере здравоохранения региона [7].

Комплексный подход к процессу трудоустройства выпускников медицинского вуза в учреждения здравоохранения сельской местности и реализации мероприятий социально-экономического стимулирования специалистов сельского здравоохранения позволит оптимизировать механизмы привлечения и закрепления врачебных кадров, что будет способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи сельскому населению.

Проведенное исследование позволило предложить комплекс мероприятий, оптимизирующих систему взаимодействия образовательного учреждения высшего образования, территориального органа управления здравоохранением и медицинского учреждения сельской местности в аспекте повышения результативности трудоустройства выпускников медицинского вуза в медицинские учреждения сельской местности в Нижегородской области.

Региональным органам управления здравоохранением необходимо наладить систему кадрового учета молодых специалистов, занятых в сельском здравоохранении; оптимизировать мероприятия по привлечению и закреплению специалистов сельского здравоохранения с учетом социально-демографических и профессионально-мотивационных особенностей, а также организовать взаимодействие с медицинским вузом по вопросам мониторинга трудо-устройства выпускников и выявлению когорты студентов, обладающей максимальными предпосылками для трудоустройства в медицинские учреждения сельской местности и закрепления в них.

Образовательной организации высшего образования целесообразно рекомендовать формирование электронной базы данных, содержащей информацию о социально-демографических характеристиках студентов, обладающих наиболее выраженными предпосылками к трудоустройству и закреплению в сельской местности. Необходимо включение в штатное расписание центра содействия трудоустройству выпускников должности юриста, а также организация для студентов мероприятий по формированию позитивного взгляда на реализацию профессиональных обязанностей в условиях сельской местности.

Руководителям медицинских учреждений сельской местности рекомендуется создать механизмы взаимодействия со службами содействия трудоустройству выпускников медицинского вуза, проявить активное участие в формировании у студентов положительного образа сельского врача. Потребуются разработка и внедрение комплекса мероприятий по расширению возможностей профессионального совершенствования молодых специалистов, в также положений о содействии трудоустройству и адаптации молодого специалиста в медицинском учреждении сельской местности.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.В. Поздеева, О.А. Дощанникова; сбор и обработка материала — В.А. Носкова; статистическая обработка — А.С. Кочкуров; написание текста, редактирование — Е.А. Кочкурова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.