На международном уровне признано, что состояние кадровых ресурсов определяет эффективность работы систем здравоохранения, качество и доступность оказываемой медицинской помощи населению [1]. Именно серьезные кадровые проблемы в системе здравоохранения Российской Федерации (РФ), как и в большинстве стран, делают отрасль недостаточно эффективной, снижают доступность и качество медицинской помощи населению [2, 3].

Недаром в новом национальном проекте «Здравоохранение», состоящем из восьми федеральных проектов, реализация которого намечена на период 2019—2024 гг., одной из основных задач значится ликвидация кадрового дефицита специалистов первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) [4].

Основная цель кадровой политики в ближайшей перспективе состоит в развитии системы управления кадровым потенциалом отрасли, основанной на рациональном планировании подготовки и трудоустройства кадров, использовании современных образовательных технологий и эффективных мотивационных механизмов, позволяющих обеспечить органы и учреждения здравоохранения персоналом, способным на высоком профессиональном уровне решать задачи повышения качества медицинской и лекарственной помощи населению [3, 5].

Для решения этой проблемы важно определить потребность в кадровых ресурсах, поскольку ее оценка названа одним из важных вопросов, требующих решения в контексте усилий по укреплению систем здравоохранения [5].

Опыт стран, вкладывавших определенные ресурсы в оценку потребностей в кадрах здравоохранения, убедительно демонстрирует важность информационной базы, которая способна обеспечить достоверные, надежные и современные данные для мониторинга кадровых ресурсов и изменений на рынке труда здравоохранения.

В течение последних лет проведена определенная работа по укреплению кадрового потенциала отрасли, однако многие проблемы остались нерешенными. Ситуация усугубляется тем, что в силу различий в уровне социально-экономического развития регионов реализуемые мероприятия по решению кадровой проблемы различаются по своему составу и направленности [6]. Чрезвычайно актуальной остается проблема дефицита специалистов «первичного контакта», обеспечивающих дальнейшее развитие ПМСП, на роль которой в повышении качества общественного здоровья сделана особая ставка [7]. Кроме того, продолжается процесс специализации, порождая структурные диспропорции в кадровых ресурсах и неудовлетворительное состояние ПМСП [8].

Цель исследования — проанализировать кадровое обеспечение медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, участковыми врачами-терапевтами (УТ), врачами-педиатрами (УП) и врачами общей практики (ВОП) в целом по РФ и в разрезе субъектов за период 2015—2017 гг. и определить потребность в этих специалистах.

На основании данных федерального статистического наблюдения формы (ФСН) № 30 «Сведения о медицинской организации» и базы данных ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России был проведен анализ кадрового обеспечения медицинских организаций государственной системы здравоохранения в целом по РФ, в разрезе федеральных округов (ФО) и субъектов Р.Ф. Для оценки кадрового обеспечения проведены расчет и анализ показателей обеспеченности населения УТ, УП, ВОП; штатной обеспеченности; коэффициента совместительства (КС), а также «движения» медицинских кадров для расчета потребности в них.

Исследование проводили с использованием статистического и аналитического методов.

Для российской системы здравоохранения прежде всего характерна неравномерность географического распределения медицинских кадров. Обеспеченность медицинскими кадрами в разных субъектах РФ значительно различается. Так, в среднем по РФ в 2017 г. обеспеченность врачами составила 37,4 на 10 000 населения. При этом в Северо-Западном ФО (СЗФО) показатель был равен 42,9, в Дальневосточном (ДВФО) — 40,6; Сибирском (СФО) — 37,8; Центральном (ЦФО) — 37,3; Приволжском (ПФО) — 36,2; Северо-Кавказском (СКФО) — 34,8; Южном (ЮФО) и Уральском Ф.О. (УФО) — 34,6. Среди субъектов самая высокая обеспеченность врачами отмечалась в Чукотском автономном округе (АО) (68,4); в Санкт-Петербурге (57,7); Республике Северная Осетия—Алания (54,9) и Магаданской области (54,3). Самая низкая обеспеченность врачами на 10 000 населения регистрировалась в Курганской (24,7); Владимирской (27,7); Псковской областях (28,0), Чеченской Республике (26,3); Еврейской автономной области (27,9).

Представляет интерес анализ соотношения числа штатных должностей участковых врачей (терапевтов и педиатров), ВОП и числа развернутых участков, который выявил в ряде субъектов РФ превышение числа штатных должностей над числом развернутых участков (табл. 1).

Определено превышение числа штатных должностей УП над числом участков как в целом по РФ, так и практически по всем ФО, за исключением СКФО и УФО, и практически в половине субъектов РФ. В 2015 г. превышение числа штатных должностей УП над числом педиатрических участков в целом по РФ составляло 109 должностей, к 2017 г. показатель уменьшился до 22. В 2015 г. в ЦФО число штатных должностей на 2% превышало число развернутых педиатрических участков (на 125,5 штатной должности), в СЗФО — на 3% (на 91,25), ПФО — на 1% (на 40,5), менее 1% — в СФО (–17,25), ЮФО (–9,75). По субъектам РФ разница в 30 штатных должностей и более отмечалась в Санкт-Петербурге (73,5), Московской области (63,75), Республике Башкортостан (42,75), Тверской области (33,5), Алтайском крае (31,75); разница более 20 должностей отмечалась в Тульской области (26,75); 10 и более — в Волгоградской (10,25) и Тамбовской областях (10,0). В 2017 г. диспропорция сохранилась в половине ФО, хотя и с тенденцией к снижению дисбаланса: в ЦФО разница составила 106,75 штатной должности, в СЗФО — 77,5, в СФО — 20,75 и ЮФО —15,75. В 2017 г. среди субъектов РФ наиболее значительное превышение числа штатных должностей УП над числом педиатрических участков отмечалось в Санкт-Петербурге (на 60,0), Московской (36,0), Тульской (21,0), Тверской (18,5), Владимирской (16,25) областях, Республике Крым (14,75), Алтайском крае (10,75). В других округах число штатных должностей УП, наоборот, оказалось меньше числа развернутых педиатрических участков: в СКФО на 63, ПФО на 13,75, УФО на 128, ДФО на 6,25; по субъектам наибольшая разница отмечалась в Челябинской области (на 133,25), Чеченской Республике (на 68,5), Пермском крае (на 25,75).

Аналогичная картина прослеживается и в ситуации по соотношению числа штатных должностей и участков ВОП. В целом по РФ практически во всех округах и большинстве субъектов РФ наблюдают превышение числа штатных должностей над числом развернутых участков ВОП, в среднем по РФ в 2015 г. на 6% (на 746,25), в 2017 — на 8% (на 1102,5) (табл. 2).

Среди ФО максимальное отклонение отмечено в ЦФО (на 10% в 2015 г. и на 9% в 2017 г.) и СЗФО (на 11 и 9% соответственно). Среди субъектов с отклонением числа развернутых участков ВОП к штатным должностям в долевом отношении (%) в 2017 г. лидируют: Курганская область — на 52%, Ямало-Ненецкий АО (ЯНАО) — на 48%, Иркутская — на 23%, Тульская — на 21% области, Хабаровский край — на 20%, Псковская — на 19%, Белгородская и Владимирская области — на 18%, Санкт-Петербург и Республика Хакасия — на 17%.

Вышеизложенное можно объяснить существующей системой планирования, в соответствии с которой штатные расписания медицинских организаций утверждаются и корректируются ежегодно на следующий календарный год. По этой же причине и из-за дефицита врачей участковых (УТ, УП и ВОП) формирование новых участков отстает от роста численности населения. Особенно актуальна эта проблема в городах, где в большом количестве вводятся в эксплуатацию новые жилые районы.

Что касается соотношения числа штатных должностей УТ и числа терапевтических участков, то в целом по РФ наблюдается обратная тенденция — не все терапевтические участки обеспечены штатными должностями врачей. В итоге число штатных должностей УТ в анализируемый период оказалось меньше развернутых терапевтических участков, количество которых в 2017 г., несмотря на необходимость их разукрупнения, уменьшилось по сравнению с 2015 г. на 3,8% (на 1819). При этом «теоретическое число» участков, рассчитанное на основании норматива — 1700 взрослых жителей на один участок, за это время не изменилось. По ряду ФО наблюдается картина, аналогичная соотношению штатных должностей и педиатрических участков. В 2 округах количество штатных должностей УТ превышало число участков и в 2015, и в 2017 г.: в ЦФО соответственно на 58 и 13, в СЗФО — на 29 и 6 штатных должностей. Среди субъектов РФ, в которых в 2017 г. количество штатных должностей превысило число участков, выделяются Москва (превышение на 28), Чувашская Республика, Санкт-Петербург, Республика Бурятия, Мурманская, Вологодская, Нижегородская, Тамбовская области, Республика Мордовия и Алтайский край (табл. 3).

Следует отметить, что максимальное число терапевтических участков было сокращено в ЦФО (2512) и более всего среди субъектов — в Москве (2539) в связи с заменой терапевтических участков на участки ВОП (рост числа участков ВОП в субъекте в 21 раз — со 134 в 2015 г. до 2818 в 2017 г.); на 45 сократилось число терапевтических участков в Белгородской области с одновременным ростом числа участков ВОП на 19. В ДФО произошло сокращение числа терапевтических участков (на 48) и максимально — в Приморском (на 22) и Хабаровском (на 19) краях при одновременном сокращении участков ВОП на фоне отрицательной динамики численности взрослого населения.

В СЗФО количество терапевтических участков увеличилось на 22 при росте теоретического числа участков на 18; в ЮФО, с учетом вхождения Крымского Ф.О., на 92 (при снижении теоретического числа участков на 46) за счет увеличения на 59 участков в Краснодарском крае, на 28 в Севастополе, на 22 в Астраханской области, на 16 в Республике Крым при одновременном сокращении участков в Ростовской области на 21, в Волгоградской области на 16, в Республике Калмыкия на 3. В СКФО количество терапевтических участков увеличилось на 80 при росте теоретического числа на 54, в основном за счет увеличения числа участков в Ставропольском крае на 49; в Республике Дагестан на 28; Кабардино-Балкарской Республике на 15; в УФО — на 251 при увеличении теоретического числа участков на 35 за счет увеличения числа участков на 131 в Свердловской области; на 73 в Челябинской области; на 37 в Тюменской; в СФО — на 172 и соответственно при увеличении теоретического числа участков на 13; Приволжском — на 19 и на 241 (за счет значительного сокращения участков ВОП) соответственно (см. табл. 2, 3).

При сравнительном анализе данных отчетной формы ФСН № 30 за 2015 и 2017 гг. выявлено снижение потребности (разница участки—физические лица) в УП на 3% (5145 в 2015 г. и 4994 в 2017 г.). При этом число развернутых педиатрических участков увеличилось в 2017 г. по сравнению с 2015 г. на 820 (на 3%), число штатных должностей — на 734 (2,3%) при росте детского населения на 0,8% (см. табл. 1).

При определении теоретического числа педиатрических участков, рассчитанного на основании норматива в 800 детей на 1 участок, в целом по РФ (в 2017 г. — 36 967, в 2015 г. — 36 681) выявлено превышение их числа в 2017 г. на 5131 (на 16%) и на 5665 (18%) в 2015 г. над числом реально развернутых участков (2017 г. — 31 836, в 2015 г. — 31 016); на 5109 над числом штатных должностей (31 858) и на 7350 (17%) над числом занятых должностей УП (29 617).

В связи с недостаточно высоким уровнем оплаты труда в здравоохранении до последнего времени удерживался на высоком уровне КС, что неизбежно влечет за собой снижение качества работы медицинского персонала [9].

КС УП составил в 2017 г. 1,1, снизившись по сравнению с 2015 г. (1,13) на 2,6% при реальном совместительстве 1,38 (в 2015 г. — 1,42). Однако в некоторых субъектах этот показатель значительно превысил среднероссийский: Тульская область — 1,46 по числу занятых должностей и 1,5 реальный коэффициент в расчете на население; Псковская область — соответственно 1,45 и 1,63; Кемеровская область — 1,4 и 1,59; Курганская область — 1,4 и 1,93; Липецкая область — 1,33 и 1,61; Севастополь — 1,25 и 1,4; Московская область — 1,25 и 1,39; Тамбовская область — 1,23 и 1,51; Мурманская область — 1,23 и 1,5; Владимирская область — 1,22 и 1,45; Новгородская область — 1,2 и 1,4; Карачаево-Черкесская Республика — 1,2 и 1,46; Иркутская область и Ставропольский край — по 1,19 и 1,66; Самарская область — 1,19 и 1,48; Вологодская область — 1,17 и 1,48; Орловская область — 1,16 и 1,57; Кабардино-Балкарская Республика — 1,15 и 1,48. Ряд субъектов РФ, имея КС УП на уровне среднероссийского или ниже, достигли очень высокого реального коэффициента в расчете на население, что свидетельствует об искусственном снижении потребности в кадрах при невозможности или нежелании решить кадровую проблему. Это такие субъекты, как Чеченская Республика (1,14 и 2,77 соответственно), Свердловская область (1,1 и 2,2); республики Бурятия (1,13 и 1,62) и Адыгея (1,14 и 1,50), Ненецкий автономный округ (НАО) (1,0 и 1,49), Забайкальский край (1,12 и 1,46).

Потребность в участковых врачах-педиатрах с учетом совместительства (разность между участками и занятыми должностями) по итогам 2017 г. возросла и составила 2219 (в 2015 г. — 1692), несмотря на привлечение в отрасль в 2017 г. по сравнению с 2015 г. дополнительно 971 физического лица. Около 7% педиатрических участков не укомплектовано врачами даже с учетом совместительства. При этом наибольший дефицит штатных должностей (разница теоретического числа участков и числа штатных должностей) отмечается в Свердловской области (493), Москве (433), Челябинской области (340), Чеченской Республике (275), Республике Дагестан (226), Краснодарском (191) и Ставропольском краях (168), Республике Крым (146), Красноярском крае (135), республиках Башкортостан (134) и Татарстан (132), Иркутской (128) и Нижегородской областях (102). Нет дефицита штатных должностей УП в Тульской области, НАО, Севастополе, но есть такие регионы, в которых количество штатных должностей превышает даже теоретическое количество участков по прикрепленному населению: Санкт-Петербург (–16), Камчатский край (–10), Магаданская область (–9).

В Магаданской области количество развернутых участков оказалось больше числа теоретических, расчетных на население, при наличии 23% малокомплектных участков, при этом в данном субъекте РФ в 2015 г. доля неукомплектованных участков была одной из самых высоких.

Число физических лиц — основных работников на занятых должностях УТ, напротив, сократилось в 2017 г. на 394 (на 1,1%) на фоне сокращения штатных должностей на 1985 (на 4,1%) и снижения занятых должностей на 2219 (на 5,3%). Разница в количестве участков и штатных должностей УТ увеличилась с 378 в 2015 г. до 545 в 2017 г. Потребность в УТ относительно числа участков составила в 2017 г. 11 512, снизившись по сравнению с 2015 г. на 1425 (на 11%), а с учетом совместительства выросла на 400 (на 6,2%), достигнув 6840. Доля неукомплектованных физическими лицами участков снизилась с 27 до 25% при одновременном росте доли участков, не занятых должностями УТ, с 13 до 15% на фоне снижения КС с 1,18 до 1,13 при росте реального КС с 1,72 до 1,97. В 2017 г. дефицит УТ относительного штатного расписания увеличился и составил 6296, столько штатных должностей было не занято физическими лицами, в том числе совместителями (в 2015 г. — 6062) на фоне сокращения числа терапевтических участков (на 1819) и более значительного сокращения числа штатных должностей (на 1985). Однако число развернутых терапевтических участков в 2017 г. оказалось на 12 507 (на 26,9%) меньше теоретического числа участков (в расчете на население — 1700 человек на участок), в 2015 г. — на 12 350 (на 25,6%).

Среди терапевтических участков число малокомплектных снизилось с 628 до 574, доля их соответственно составила 1,3 и 1,24%, снизилось и количество комплексных участков с 2221 до 2175, соответственно их доля составила 4,6 и 4,68%.

По потребности в ВОП ситуация неоднозначна. В 2017 г. число участков ВОП в целом по РФ увеличилось на 2106 (на 17%), а наиболее значительный рост отмечен в ЦФО (на 104%), в основном за счет роста в 21 раз числа участков ВОП в Москве, хотя, когда зарождалась идея об организации участков ВОП, предполагали, что они будут востребованы в сельской местности, на территориях с низкой плотностью населения, где практически невозможна организация приема врачей-специалистов. Напротив, в субъектах с большой долей сельской местности количество участков ВОП сократилось (Владимирская, Калужская, Воронежская, Тульская, Архангельская, Псковская, Мурманская, Астраханская, Пензенская, Оренбургская, Саратовская, Самарская, Курганская, Тюменская, Томская, Новосибирская Челябинская области; республики Коми, Крым, Дагестан, Хакасия, Мордовия, Татарстан, Башкортостан; Ставропольский, Пермский, Приморский и Хабаровский края; Чувашская Республика; Ханты-Мансийский АО, ЯНАО). Рост количества участков ВОП отмечен, кроме Москвы, в Белгородской, Московской, Тамбовской, Тверской, Вологодской областях, в Санкт-Петербурге, Краснодарском крае.

Численность обслуживаемого ВОП населения в целом по РФ выросла более чем на 2,5 млн человек, только за счет Москвы — более чем на 3 млн и составила в 2017 г. 17 019 600 человек. На 1577 увеличилась численность физических лиц — ВОП, потребность в ВОП относительно развернутых участков выросла с 2608 до 3137. Доля неукомплектованных участков ВОП не изменилась на фоне роста штатных должностей, число которых превышает число развернутых участков, и составила 22%. Наибольшая доля неукомплектованных участков отмечена в НАО (70%), Мурманской, Кемеровской (41%), Новгородской (40%) областях, в Севастополе (41%), Саратовской и Свердловской областях (38%) (см. табл. 2).

КС ВОП снизился с 1,18 до 1,16, потребность в ВОП с учетом совместительства составила 1397 (в 2015 г. — 924). Максимальный К.С. (более 1,7) отмечен в Кемеровской области, более 1,5 — в Волгоградской, более 1,4 — в Иркутской, более 1,3 — в Омской, Белгородской, Брянской, Владимирской областях, Карачаево-Черкесской Республике, Республике Татарстан, Хабаровском крае. КС 1,0 достигнут в Костромской области, НАО, республиках Адыгея, Ингушетия, Башкортостан, Тыва, Чукотском А.О.; чуть более 1,0 — в Ивановской (1,03), Орловской областях (1,01), в Севастополе; республиках Дагестан, Северная Осетия—Алания, Бурятия; Удмуртской и Чувашской; Кировской области (1,02); менее 1,0 — в Рязанской (0,95), Калининградской, Тюменской, Новосибирской, Сахалинской областях, Забайкальском крае, Республике Алтай (0,89).

1. Данные проведенного анализа подтверждают вывод о том, что в отрасли сохраняется несбалансированность кадрового обеспечения, особенно врачами, оказывающими помощь в амбулаторных условиях по участковому принципу, — УТ, УП и ВОП.

2. Выявлен дисбаланс между штатной обеспеченностью должностями УТ, УП и ВОП и числом участков: в ряде субъектов РФ число штатных должностей превышает число сформированных участков, в других — наоборот, число участков больше, чем число штатных должностей врачей.

3. Сохраняется недостаточная укомплектованность должностей УТ, УП и ВОП — физическими лицами в большинстве субъектов РФ.

4. В ряде субъектов РФ по-прежнему высоким (1,6—1,9) остается КС по врачебным должностям УТ, УП и ВОП, хотя в последние годы отмечается положительная динамика этого показателя.

5. Поскольку в последние годы в сторону увеличения были изменены нормы времени на прием УТ, УП и ВОП, внедряются новые модели оказания ПМСП, основанные на перераспределении обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом; широко используются элементы «бережливого производства» и, кроме того, активно применяются телемедицинские и другие новейшие информационные технологии, в коррекции нуждаются нормы численности прикрепленного населения на участке.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С., А.Г., Л.Р., Ю.М.

Сбор и обработка материала — Л.Р., А.Г., М.Б.

Написание текста — Л.Р., И.С.

Редактирование — И.С., Л.Р., А.Г., Ю.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Руголь Людмила Валентиновна — к.м.н., в.н.с. ЦНИИОИЗ [Liudmila V. Rugol]; адрес: Россия, 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11 [address: 11, Dobrolyubov str., 127254 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-2983-8774; e-mail: rugollv@mail.ru; rugol@mednet.ru

Сон Ирина Михайловна — д.м.н., проф., зам. директора по науке ЦНИИОИЗ [Irina M. Son, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0001-9309-2853; e-mail: son@mednet.ru

Гажева Анастасия Викторовна — к.м.н., ученый секретарь ЦНИИОИЗ [Anastasiya V. Gazheva]; https://orcid.org/0000-0003-2665-5606; e-mail: gazhevaav@gmail.com

Михайлова Юлия Васильевна — д.м.н., проф., первый зам. директора ЦНИИОИЗ [Yuliya V.Mikhaylova]; https://orcid.org/0000-0001-6779-726X; e-mail: mikhaylova@mednet.ru

Бантьева Марина Николаевна — к.м.н., в.н.с. ЦНИИОИЗ [Marina N. Bant’yeva]; https://orcid.org/0000-0002-2521-4377; e-mail: ba.mani@yandex.ru