Социальная значимость сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не вызывает сомнения, поскольку они пока еще лидируют среди причин смертности и утраты трудоспособности в мире. Социальную значимость проблемы усиливает наблюдающаяся в последние годы тенденция к омолаживанию сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно более 2,6 млн молодых людей в возрасте от 10 до 24 лет умирают преимущественно от предотвратимых причин [1]. Этому способствуют и модифицируемые факторы риска (ФР) ССЗ. В этой связи профилактика поведенческих ФР в молодежной среде представляется одной из наиболее актуальных задач современной профилактической медицины.

По данным Росстата, численность студентов в нашей стране составляет 4 766 000 человек [2]. Особенностью студенческого коллектива является юный возраст. Это время значительных рисков, когда мощное влияние оказывает социум, а в условиях дефицита знаний по вопросам здорового образа жизни (ЗОЖ) этот факт может стать благодатной почвой для распространения вредных привычек. С другой стороны, студенты податливы и восприимчивы ко всему новому, что свойственно подростковому и юношескому периодам жизни, и это открывает большие возможности для вмешательства педагогического и административного коллективов вуза. В организованном коллективе применимы все виды профилактических мероприятий — индивидуальные, групповые и популяционные. Есть возможности для чтения лекций по ЗОЖ, сильны рычаги деканата в отношении, например, курения, физической активности, употребления алкогольных напитков, вплоть до исключения и дисциплинарных взысканий. При наличии студенческого центра здоровья имеется возможность клинического обследования и проведения индивидуальной профилактики. Возраст студентов, особенно первокурсников, и нахождение их в коллективе обусловливает большую зависимость от мнения сверстников, подверженность влиянию модных тенденций, что тоже влияет на такие ФР ССЗ, как масса тела (например, вредные привычки) [3].

Алкоголизация населения является мощным социальным фактором, оказывающим серьезное влияние на рост смертности молодых людей в России. Алкогольная ситуация среди молодежи в РФ в последнее время характеризуется более ранним началом потребления алкоголя (13—15 лет против 16—17 лет у предыдущих поколений). В молодежной среде стало массовым потребление пива. Затем — вино и крепкие напитки. Все это диктует необходимость раннего начала профилактики чрезмерного потребления алкогольных напитков.

Курение — не менее важная проблема, которая влияет на смертность лиц молодого возраста. Оно играет важную роль в смерти от болезней системы кровообращения, инфекционных заболеваний, новообразований, болезней органов пищеварения и дыхания (пневмонии и хронические болезни нижних дыхательных путей). По данным опроса ВЦИОМ, 47—48% курильщиков составляют лица моложе 34 лет [4].

Проблема нерационального питания студентов распространена во всем мире. Именно студенты нередко предпочитают фастфуд и полуфабрикаты, имеют мало времени на прием пищи, зачастую перекусывают на ходу, так как тратят много времени на дорогу, живут в общежитиях и лишены возможности есть качественную домашнюю пищу [5—7].

В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка результатов годичного профилактического вмешательства в отношении поведенческих ФР ССЗ среди студентов двух высших учебных заведений Москвы.

Обследованы 1912 студентов-первокурсников обоего пола Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) и Российского химико-технологического университета (РХТУ) (средний возраст 17,7 года). Обследование проводили в рамках ежегодной диспансеризации студентов. Использованы следующие методы: анкетный опрос, включающий паспортные данные, сведения о наследственности, наличии хронических заболеваний и сведения о принимаемых препаратах; заполнение опросников по курению (разработаны ФГБУ ГНИЦ П.М. Минздрава России), уровню физической активности (International Physical Activity Study), употреблению алкоголя, частотный опросник по питанию. Курившими считались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету в день. Оценка степени никотиновой зависимости проводилась с помощью теста Фагерстрема [8]. Результат оценивали в баллах: 0—2 балла соответствовали очень слабой зависимости, 3—4 балла — слабой, 5 — средней, 6—7 — высокой, 8–10 — очень высокой зависимости. Степень мотивации отказа от курения определяли следующим образом: если сумма баллов составляла больше 6, то пациент имел высокую мотивацию к отказу от курения, от 4 до 6 — слабую мотивацию, ниже 3 — мотивация отсутствовала. Степень выраженнос-ти употребления алкоголя определялась по потреблению чистого этанола (ЧЭ, г) в неделю. Умеренно пьющими считались мужчины, употреблявшие не более 84 г этанола в неделю, женщины — не более 42 г, сильно пьющими — мужчины, употреблявшие не более 168 г этанола в неделю, женщины — не более 84 г, чрезмерно пьющими — мужчины, употреблявшие не менее 168 г чистого этанола в неделю, женщины — не менее 84 г. При расчете потребления ЧЭ на каждого респондента вычисляли отдельно среднее потреб-ление каждого вида алкогольных напитков (г/сут).

Анкета по питанию включала вопросы, касающиеся частоты приема пищи, места питания, качества питания (досаливание пищи, потребление сахара, потребление овощей и фруктов, колбасных изделий, зерновых, кондитерских изделий, соления, мяса, рыбы).

Из числа лиц с двумя основными ФР ССЗ и более были сформированы две группы: группа вмешательства (ГВ) (РХТУ, n=205) и группа сравнения (ГС) (МГМСУ, n=236). В течение года наблюдения за ГВ (4 раза за год) проводили индивидуальное профилактическое консультирование (ИПК) с однократным предоставлением памяток. ИПК проводили по методическим рекомендациям ФГБУ ГНИЦ П.М. Минздрава России [9]. Все лица, вошедшие в ГВ и ГС, через год прошли повторное профилактическое обследование по той же программе, что и первичное обследование, с оценкой результатов по тем же критериям. Продолжительность ИПК составляла 45 мин независимо от количества Ф.Р. Время начала ИПК — после занятий в вузе (16.00—20.00).

Проводили занятия заведующий терапевтическим отделением студенческой поликлиники и врач-терапевт РХТУ. Врачи прошли необходимое обучение (тематическое усовершенствование по вопросам «Профилактика основных факторов ХНИЗ», 72 ч на базе ГНИЦ ПМ). Поддержку и методическое сопровождение осуществляли сотрудники ГНИЦ П.М. Отношение студентов к проводимому ИПК в подавляющем большинстве случаев было позитивным. Консультирование вызывало большой интерес. Такая форма профилактики расценена нами как приемлемая и эффективная, а коллективом студентов — как важная часть ЗОЖ. За время консультирования выбыли 2 человека по причинам, не зависящим от вмешательства.

Статистический анализ данных проводили методом описательной статистики. Параметры, приведенные далее в таблицах и рисунках, имеют следующие обозначения: M — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение, 95% ДИ — 95% доверительный интервал; n — абсолютное количество лиц в группе, % — доля лиц от общего их количества в группе; р — достигнутый уровень статистической значимости. Тестирование количественных переменных на соответствие закону нормального распределения проводили с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Для множественного сравнения средних значений количественных переменных с нормальным распределением применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с апостериорным критерием наименьшей значимой разности (НЗР) для равных дисперсий и апостериорным критерием Тамхейна — для неравных дисперсий. Попарное сравнение частот проводили с помощью критерия χ² Пирсона. За критический уровень статистической значимости принимали значение p<0,05. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics (версия 17.0).

Вредные пищевые привычки занимают ведущее место в распространенности ФР ССЗ в исследуемой популяции. Среди студентов были распространены — чрезмерное потребление сахара, соли, низкое потребление овощей, фруктов, зерновых и рыбы.

За 12 мес с помощью профилактического вмешательства удалось добиться существенных результатов в снижении потребления сахара и соли. Несмотря на то что исходно в ГВ сахара потребляли больше, через 12 мес количество ложек или кусков сахара, которое студенты ГВ добавляли в чай или кофе, достоверно сократилось. В ГС, наоборот, количество ложек сахара увеличилось. Через 12 мес группы стали достоверно различаться, только с противоположенной направленностью (табл. 1).

Аналогичная динамика произошла и в отношении потребления соли (рис. 1).

При анализе частоты потребления отдельных видов продуктов было выявлено, что в ГВ, в отличие от ГС, за 12 мес произошла положительная динамика — значительное число студентов перестали употреблять колбасу и сосиски ежедневно, а включали их в свой рацион всего 1—2 раза в месяц. Также изменилась структура и частота потребления сладостей — в ГВ достоверно сократилось количество студентов, употребляющих их ежедневно, и увеличилось количество студентов, не употребляющих в пищу сладости вообще, потребляющих 1—2 раза в неделю и 1—2 раза в месяц.

Что касается такого важного показателя в плане возникновения ССЗ, как количество овощей и фруктов в рационе, то в ГВ, так же как и в ГС, произошло перераспределение доли лиц по частоте потребления указанных продуктов — в ГВ увеличилась доля студентов, употребляющих овощи и фрукты 1—2 раза в неделю и ежедневно и уменьшилась доля лиц, не употребляющих их вообще или употребляющих 1—2 раза в месяц (рис. 2).

Чрезвычайно актуальной проблемой для молодого населения России и мира является курение. К сожалению, молодежь вовлекается в этот процесс рано, как правило, во время обучения в общеобразовательной школе. В нашей работе средний возраст начала курения составил 14,85 года. Поэтому представляется важной профилактика курения в вузах, начиная с I курса. Группы изначально различались по статусу курения — в ГС было больше курящих студентов (как среди мужчин, так и среди женщин). Через год вмешательства количество курящих студентов достоверно уменьшилось в обеих группах, но в ГВ динамика была более выраженной. Через 12 мес разница между группами была более значимой. Возможно, это связано как с проведением профилактического консультирования, так и с жесткими мерами деканатов вузов в отношении курильщиков.

Количество выкуриваемых сигарет возросло в обеих группах как у мужчин, так и у женщин, равно как и степень никотиновой зависимости (табл. 2).

Это можно объяснить тем, что сократилось количество курящих юношей и девушек и соответственно, несмотря на запреты и профилактику, среди курящих остались только те студенты, у которых изначально степень никотиновой зависимости была больше. В ГС уровень этих показателей возрос несколько больше, чем в ГВ, но достоверной разницы между группами через 12 мес наблюдения выявлено не было. Женщины, как и следовало ожидать, уступали мужчинам по всем изучаемым парамет-рам. Степень мотивации отказа от курения изначально была достоверно меньше в ГВ (p≤0,01). Через год вмешательства мотивация отказа от курения в ГВ увеличилась за счет женщин, и группы перестали различаться по этому параметру.

Потребление алкоголя распространено в молодежной среде (второе место у студентов с одним ФР ССЗ). В аспекте этой вредной привычки динамика в ГВ и ГС была разнонаправленной (рис. 3).

Такая же динамика наблюдалась и в отношении потребления алкогольных напитков в пересчете на чистый этанол в сутки. Хотя группы изначально достоверно различались по этому параметру в пользу ГС, через 12 мес эта разница стала еще более выраженной (табл. 3),

При анализе количества потребления различных видов алкогольных напитков также была выявлена существенная разница между мужчинами и женщинами. Изначально группы были сопоставимы по количеству потребляемого алкоголя всех видов, при этом мужчины потребляли больше, чем женщины. Динамика за 12 мес носила разнонаправленный характер почти по всем видам напитков (табл. 4).

В ГВ существенно снизилось потребление пива женщинами, что обеспечило достоверную разницу между группами через 12 мес (см. табл. 4). В ГВ женщины также уменьшили потребление сухого вина, что повлияло на разницу между группами через год. В отношении других видов достоверной динамики не наблюдалось, но женщины в ГВ продемонстрировали тенденцию к снижению потребления.

Поскольку нарушение принципов здорового питания является одним из ведущих ФР ССЗ, распространенным в среде студенческой молодежи и школьников во всем мире, а ожирение у подростков и в юношеском возрасте приобретает характер эпидемии, то раннее начало профилактики нарушений питания представляется наиболее актуальной проблемой современной превентивной медицины. В нашем исследовании годичная индивидуальная профилактика в студенческом коллективе продемонстрировала эффективность в отношении многих неправильных диетических привычек: удалось добиться уменьшения потребления сахара, соли, колбасных изделий, сладостей и увеличить потребление овощей и фруктов. Следует отметить, что увеличение потребления овощей и фруктов, как показывает опыт проведения подобных профилактических работ во всем мире, является наиболее легкой задачей в достижении эффективности профилактических программ. Результаты почти всех исследований демонстрируют значительное увеличение сырых овощей и фруктов в рационе школьников и студентов после проведения профилактических мероприятий [6, 10—12]. Повлиять на потребление сахара и соли, соленых и сладких закусок студентами и старшими школьниками оказалось несколько трудней. Студенты, живущие в общежитиях, а также тратящие много времени на дорогу, более склонны употреблять в пищу фастфуд. Однако с помощью профилактических программ удается повлиять на количество потребляемых сладких напитков, сахара и соли [13, 14]. Следует отметить, что женщины обладают большей информацией и легче поддаются профилактическому вмешательству, чем студенты мужского пола. Это подтверждают результаты нашей и других работ, в частности польского исследования [6].

Курение является не менее важной проблемой, которая широко распространена среди лиц молодого возраста как в нашей стране, так и за рубежом. По данным глобального опроса взрослого населения о потреблении табака, распространенность курения табака оказалась самой высокой среди взрослых в возрасте от 19 до 24 лет (49,8%), а в самой молодой возрастной группе (15—18 лет) составила 24,4% [15]. Это как раз возраст студенческой молодежи, и такая печальная статистика диктует необходимость срочного начала профилактической работы для усиления мотивации отказа от курения именно в организованных коллективах молодых людей. В настоящем исследовании удалость повлиять на распространенность и интенсивность курения среди студентов. Это согласуется с данными мировой литературы, которые подтверждают эффективность и необходимость профилактических мероприятий в образовательных учреждениях. В крупном шведском метаанализе [16] было выявлено, что политика запрета курения в стенах образовательного учреждения, строгий контроль за исполнением запрета, доступность и внедрение материалов о вреде курения приводит к снижению распространенности этой вредной привычки. Однако авторы сделали вывод, что одной такой профилактики недостаточно. Необходимо сочетать ее с другими превентивными стратегиями, в частности популяционной. Необходимость внедрения курса по профилактике в образовательную программу (например, медицинских вузов) подтвердили в ходе исследований, проводившихся в Странах Латинской Америки и Карибского бассейна: была показана слабая осведомленность студентов стоматологических колледжей об отрицательном влиянии никотина на десны и зубы [17]. Результаты исследований в Азии также доказали эффективность профилактики курения как среди первокурсников, так и среди студентов старших курсов. В Малазийском исследовании [18, 19] были получены впечатляющие результаты и показано, что краткий курс по отказу от курения является более эффективным, чем раздача листовок и наглядных материалов. Авторы подчеркнули необходимость поддержки после отказа от курения с целью облегчения симптомов абстиненции. Как показали результаты анализа The Cochrane Tobacco Addiction Group Trials Register [20], вторичная профилактика курения с помощью лекарственных средств демонстрирует недостаточную эффективность, поэтому целесообразно использовать индивидуальную и популяционную стратегии. Для них можно использовать демонстрацию примеров сверстников, распространение просветительских материалов (в том числе через средства массовой информации), внедрение курса ЗОЖ в образовательную программу медицинских вузов, а также применять «рычаги» деканатов и административных ресурсов.

Вопрос о необходимости раннего начала профилактики чрезмерного потребления алкоголя освещен в литературе достаточно широко. В молодежной среде стало массовым потребление пива, далее следуют вино и крепкие напитки. Все это вызывает необходимость раннего начала профилактики чрезмерного потребления алкогольных напитков. Причем популярная теория о «вытеснении» крепких спиртных напитков «легкими» не находит подтверждения. Данный факт демонстрируют и результаты нашей работы. Вывод о необходимости раннего начала предотвращения алкоголизма подтверждается и результатами работ, вошедших в метаанализ по профилактике потребления алкоголя среди студентов первого курса [21]. В анализе подчеркнуто, что наиболее эффективной является индивидуальная профилактическая стратегия. В нашем исследовании профилактика оказалась эффективной: уменьшились частота потребления алкоголя, количество алкогольных напитков в пересчете на чистый этанол, количество пива и сухого вина. Вмешательство, как и в большинстве работ, больше повлияло на женщин [22].

Таким образом, в результате годичной профилактики удалось существенно повлиять на диетические привычки первокурсников, сократить количество курильщиков, увеличить мотивацию отказа от курения, особенно среди женщин, и сократить потребление алкогольных напитков, опять же в основном среди женщин. Из этого можно сделать вывод, что индивидуальная профилактическая стратегия, осуществляемая в течение 12 мес, эффективна в отношении поведенческих ФР ССЗ. Можно утверждать, что целесообразно внедрять курс по профилактике поведенческих ФР в рамках ЗОЖ в образовательную программу медицинских и стоматологических факультетов; запрещать курение и распитие алкогольных напитков в стенах образовательных учреждений (со строгим контролем); демонстрировать положительный пример и суждения сверстников; «подключать» волонтерское движение и интернет-сообщества с целью увеличения мотивации отказа от курения, сокращения приема алкоголя и перехода на здоровые диетические привычки; проводить профилактику курения в семье и ближайшем окружении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.А., Е.З.

Сбор и обработка материала — М.К., Е.З.

Статистическая обработка данных — М.К.

Написание текста, редактирование — Е.З.

Сведения об авторах

Зволинская Екатерина Юрьевна — к.м.н. [Ekaterina Y. Zvolinskaya, MD, PhD]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3 [address: 10-3 Petroverigsky per., Moscow, 101990, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5294-1273; eLibrary SPIN: 2746-5408; e-mail: ezvolinskaya@gnicpm.ru

Кимициди Мария Георгиевна — врач-терапевт [Maria G. Kimitsidi, MD]; адрес: 127206, Россия, Москва, ул. Вучетича, д.7Б [address: 7B Vucheticha street, Moscow, 127206, Russia]; e-mail: kimitsidi@mail.ru

Александров Александр Александрович — д.м.н., проф. [Alexandr A. Alexandrov, MD, PhD, Professor]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 3 [10-3 Petroverigsky per., Moscow, 101990, Russia]; ORCID: https://orcid.org/ а 249-77-82; eLibrary SPIN: 966-9235; e-mail: aalexandrov@gnicpm.ru