Во второй половине XX века в большинстве европейских стран произошли существенные изменения самосохранительного поведения. Люди начали осознавать, что могут влиять на длительность своей жизни, если будут следовать определенным стратегиям. Внедрение медицинских инноваций, в частности вакцинации, параллельно с изменяющимся поведением людей относительно гигиены и питания принесли свои плоды, что выразилось в снижении смертности и росте продолжительности жизни. Европейские страны постепенно прошли две стадии эпидемиологического перехода: на первой стадии произошло снижение доли инфекционных болезней, а на второй - снижение доли болезней системы кровообращения, увеличение смертности в старших возрастных группах, рост доли новообразований [1].

Однако в России динамика показателей смертности как молодежи, так и населения в целом была иной: с середины 60-х годов XX века наблюдалась тенденция к стагнации, переходящая в рост уровня смертности, прерываемая периодом антиалкогольной кампании. И сейчас около 80% всех избыточных случаев смерти в России (79,9% у мужчин и 80,6% у женщин) обусловлены двумя классами причин смерти: болезнями системы кровообращения и внешними причинами [2]. Молодежь не исключение. Если в 1960 г. смертность молодых людей в России превышала смертность в Италии в 1,5-2 раза, то в 2012 г. разрыв составляет уже 3,5-7 раз. Причем разрыв в уровне смертности начинает увеличиваться именно с подросткового возраста (15 лет), достигая максимума в возрастной группе 30-34 лет.

Каждой возрастной группе свойственен специфичный набор причин смерти. По данным ВОЗ, внешние причины смерти и болезни системы кровообращения в совокупности составляют 72% среди всех случаев смерти молодых лиц, тогда как в странах Западной Европы эта доля колеблется в интервале 45-60%. Это связано с особенностями поведения представителей данной группы, возрастными изменениями в состоянии здоровья, в том числе из-за накопленных негативных воздействий, а также доступностью качественного медицинского обслуживания для отдельных возрастных контингентов.

Цель исследования - проследить динамику показателей смертности молодежи в России в 1959-2013 гг., провести сравнение с аналогичными показателями стран Европы и на основе анализа различий в причинах смерти понять, за счет каких факторов этот разрыв увеличился в течение последних 50 лет.

В статье использованы данные о смертности населения в возрасте 15-29 лет в России и в европейских странах. Для построения динамики общего уровня смертности молодежи использовалась Human mortality database [3], для анализа причин смерти в европейских странах - база данных ВОЗ [4], в России – база данных демографического центра Российской экономической школы [5]. Динамика смертности молодежи изучалась за период с 1959 по 2014 г. Коэффициенты смертности (число умерших на 100 тыс. или 1 млн человек среднегодового населения) молодежи разных стран приведены к Европейскому стандарту возрастной структуры.

Смертность российской молодежи в возрасте 15-29 лет выше смертности молодежи в европейских странах: разница в уровне смертности колеблется в интервале от 1,64 (Белоруссия) до 6,19 раза (Испания). Причем 50 лет назад разница в уровне смертности между российской и европейской молодежью был значительно меньше: разрыв был в интервале от 1,02 (Латвия) до 2,68 раза (Нидерланды). В Эстонии в 1959 г. смертность была выше, чем в России, на 3,5%. Если не учитывать страны бывшего СССР, получается, что разница в смертности России и европейских стран выросла с 2,68 раза в 1960 г. до 6,19 раза в 2013 г. На рис. 1 изображены данные о смертности молодых лиц тех стран, которые отражают общую динамику.

Как видно, в России уровень смертности молодежи снизился меньше, чем в других странах, за последние 50 лет. В 2013 г. уровень смертности российской молодежи был на 15% ниже, чем в 1959 г. Во всех остальных странах смертность уменьшилась в 2 раза и более. В Белоруссии, Литве, Эстонии снижение составило 37, 39 и 51% соответственно. Основываясь на характере динамики уровня смертности, можно выделить три группы стран. В 1-ю группу попадают страны Западной, Центральной и Северной Европы, где наблюдалось постепенное снижение молодежной смертности с небольшими колебаниями, а сейчас отмечен сравнительно низкий уровень смертности. 2-ю группу составили страны бывшего СССР (Украина, Белоруссия, Литва, Латвия, Эстония), в которых, как и в России, первоначально наблюдался период стагнации в динамике уровня смертности с небольшим ее увеличением, затем наступил период стремительного роста до начала 1990 г., а далее отмечено плавное снижение. Сейчас коэффициенты смертности в странах 2-й группы выше в 1,4 раза и более, чем в 1-й группе. И наконец, в 3-й группе находится Россия, молодежь которой имеет самый высокий коэффициент смертности.

Из данных, представленных на графике, видно, что европейские страны по-разному продвигались по пути эпидемиологического перехода, а наметившаяся конвергенция в показателях смертности в 60-х годах сменилась нарастающей дивергенцией. В начале 60-х годов XX века сложно выделить группы стран со схожими показателями смертности. Причем дисперсия между всеми рассматриваемыми странами достаточно большая: минимальное значение смертности молодежи отмечалось в Нидерландах - 68 человек на 100 тыс. населения в возрасте 15-29 лет, максимальное значение уже тогда было закреплено за Россией - 184 человека на 100 тыс. населения в возрасте 15-29 лет. С начала 2000-х годов формируются три описанные выше группы стран со схожим уровнем молодежной смертности. Дисперсия внутри групп уменьшилась (стандартное отклонение уменьшилось на 21% внутри 1-й группы и на 15% внутри 2-й за последние 10 лет), а дисперсия между группами увеличилась (разница между средними значениями уровня смертности 1-й и 2-й группы выросла на 3%, 1-й и 3-й - на 15%).

Какие же причины смерти определяют столь высокую смертность российской молодежи (рис. 2)?

Во всех представленных странах по доли причин смерти первое место занимает класс Международной классификации болезней «Внешние причины смерти». В большинстве стран на втором месте в структуре причин смерти молодежи находится класс «Новообразования». В странах с относительно высоким уровнем смертности, например в России, Литве и Латвии, вторым по доли классом причин смерти молодежи является класс «Болезни системы кровообращения» (9, 7 и 11% соответственно). Больше половины случаев смерти российской молодежи в рамках данного класса приходится на возраст 25-29 лет как у женщин, так и у мужчин. Внутри класса «Болезни системы кровообращения» большее количество случаев смерти в молодых возрастных группах 15-29 лет приходится на «Прочие болезни сердца» (17 случаев смерти на 1 млн женщин и 54 смерти на 1 млн мужчин), «Алкогольная кардиомиопатия» (9 смертей на 1 млн женщин и 33 смерти на 1 млн мужчин), «Кардиомиопатия» (9 смертей на 1 млн женщин и 37 смертей на 1 млн мужчин) и «Другие формы острой ишемической болезни сердца» (8 смертей на 1 млн женщин и 45 смертей на 1 млн мужчин). Совместно рубрики «Алкогольная кардиомиопатия» и «Прочие нарушения нервной системы», в которой находится наркотическая смертность, составляют 25,9% в возрасте 15-19 лет, 18,4% в возрасте 20-24 лет и 20,7% в возрасте 25-29 лет от всех смертей класса «Болезни системы кровообращения».

В 1960 г. структура причин смерти молодежи отличалась от современной. Внешние причины смерти составляли меньшую долю в общей структуре причин смерти молодежи, особенно у женщин (рис. 3). Это было связано с относительно высокой долей смертности по причине осложнений беременности, родов и послеродового периода: от 3-4% в Дании, Бельгии, Швеции и Польше до 9-11% в России, Австрии, Португалии и Италии. Выше была и доля смертности от инфекционных и паразитарных болезней. Если в современной структуре причин смерти молодежи доля этой группы составляет не более 4% (высока доля только в России и Эстонии - 7 и 6% соответственно), то в 1960 г. доля случаев смерти, вызванных инфекционными и паразитарными болезнями, была существенно выше и доходила до 27%. Низкая доля этой группы причин в общей структуре причин смерти молодежи была в странах Северной Европы, в которых раньше наступил эпидемиологический переход, а высокая - в странах Южной Европы, России и Польше.

Показатели смертности от причин, входящих в класс «Внешние причины смерти», в современной России превосходят показатели остальных европейских стран. Так, в 2013 г. стандартизированный коэффициент смертности молодежи от внешних причин в России составил 97 случаев смерти на 100 тыс. человек, в то время как в Эстонии в 2012 г. смертность от всех причин смерти молодежи была на уровне 92 случаев на 100 тыс. человек в возрасте 15-29 лет.

Структура класса «Внешние причины смерти» в 2012-2013 гг. показывает, что бóльшая часть случаев смерти молодежи России и Европы вызвана прежде всего транспортными несчастными случаями и преднамеренными самоповреждениями (рис. 4). Доля этих двух рубрик в классе «Внешние причины смерти» составляет от 34% (в Эстонии) до 81% (в Бельгии и Германии). В Эстонии рубрика «Прочие случайные отравления» (не вызванные алкогольным отравлением) составила 47% смертельных случаев, причем именно эта рубрика занимает первое место по доли среди всех рубрик класса «Внешние причины смерти». Относительно высока доля прочих случайных отравлений еще в четырех рассматриваемых странах: в Норвегии (23%), Финляндии (22%), Швеции (19%), Дании (15%). На рубрику «Преднамеренные самоповреждения» в России приходится 21%. Также немалую долю в структуре класса «Внешние причины смерти» занимает рубрика «Повреждения с неопределенными намерениями» (14%).

В России смертность от причин группы «Транспортные несчастные случаи» росла практически на протяжении всего рассматриваемого периода. У женщин в возрасте 15-29 лет увеличение коэффициента по данной причине смерти отмечено с 1965 по 2003 г. Достигнув максимального уровня (176 случаев смерти на 1 млн женщин в возрасте 15-29 лет), смертность молодых женщин от транспортных несчастных случаев начала постепенно снижаться: за последние 11 лет снижение составило 30%. В таких типичных странах первой группы (с низким уровнем смертности), как Италия и Польша, смертность от транспортных несчастных случаев также немного увеличивалась в период до конца 80-х - начала 90-х годов прошлого века, но уровень смертности от этой причины не доходил до таких высоких показателей, как в России.

Динамика смертности российских мужчин в возрасте 15-29 лет по причине «Транспортные несчастные случаи» соответствует таковой среди женщин: наблюдаются периоды роста (до начала 80-х годов XX века и в первой половине 90-х) и снижения смертности (во второй половине 80-х и 90-х годов и с начала 2000-х). У мужчин младшей возрастной группы 15-19 лет смертность по причине транспортных несчастных случаев на 30-50% ниже, чем у мужчин в возрасте 20-29 лет. У женщин такая значительная разница была только в годы стремительного роста смертности. Уровень смертности молодых мужчин в России от группы причин «Транспортные несчастные случаи» выше, чем в европейских странах. Пиковые значения приходятся на 1993 г. (382 случая смерти на 1 млн мужчин в возрасте 15-29 лет и 769 случаев смерти на 1 млн мужчин в возрасте 20-29 лет). В европейских странах смертность по причине «Транспортные несчастные случаи» не превышала 680 случаев смерти в Польше, 550 случаев смерти в Италии и 760 случаев смерти на 1 млн мужчин в возрасте 15-29 лет в Эстонии. Тенденция снижения смертности от транспортных происшествий началась в европейских странах в 90-х годах прошлого века, тогда как в России - лишь с середины-конца 2000-х годов.

Динамика смертности от самоубийств (рубрика «Преднамеренные самоповреждения» в МКБ-10 и рубрика «Самоубийства и самоповреждения» в МКБ-9, 8, 7) в России с 1959 по 2014 гг. показывает, что и у женщин, и у мужчин максимальный уровень смертности от этой причины приходится на начало 2000-х годов.

Положительная тенденция снижения смертности молодых женщин в России от самоубийств наблюдается с 1959 до 1986-1987 гг. После уровень смертности по причине самоубийства начал расти. Вернуться к относительно низким показателям смертности женщин в возрасте 15-29 лет от самоубийств удалось только недавно - в 2013-2014 гг. Стоит отметить, что, по данным 2014 г., разница между 5-летними возрастными группами небольшая (до 17%). В странах с низким уровнем смертности молодежи, в частности в Италии, женская смертность от самоубийств постепенно снижалась в течение всего рассматриваемого периода и не достигала российских показателей. В Польше отмечен небольшой период стагнации до начала 80-х годов, после которого смертность по причине самоубийств также начала постепенно снижаться.

Как показывают данные, смертность от самоубийств в России среди мужчин в возрасте 15-29 лет выше в 3 раза и более, чем среди женщин. Смертность мужчин в возрасте 15-29 лет от самоубийств в России отличается от смертности женщин не только по уровню, но и по динамике. Мужская смертность вследствие самоубийств увеличивалась с начала рассматриваемого периода до середины 80-х годов. В большей степени этот рост отразился на лицах в возрастной группе 20-29 лет. С начала 90-х годов смертность мужчин от самоубийств резко выросла. Это соответствует значительному увеличению общей смертности мужчин 15-29 лет в этот период. После достижения пика в 2001 г. мужская смертность от самоубийств в России начала постепенно снижаться. Разница в показателях смертности между 5-летними возрастными группами тоже начала сокращаться, но еще не достигла такого соотношения, как у женщин: смертность мужчин в возрасте 15-19 лет в 2 раза ниже смертности мужчин 20-29 лет. При этом смертность лиц младших возрастных групп 15-19 лет и 20-24 лет стала ниже, чем в 1986 г. и составила 255 случаев смерти и 503 смерти на 1 млн мужчин. Смертность в возрастной группе 25-29 лет пока еще на 6% выше минимума второй половины 80-х годов - 464 случая смерти на 1 млн мужчин.

В Италии в отличие от России, смертность мужчин в возрасте 15-29 лет по причине «Преднамеренные самоповреждения» начала снижаться еще с середины 60-х годов. В результате за 50 лет смертность от этой причины снизилась на 67% в возрастной группе 15-19 лет, на 59% - в 20-24 года, на 51% - в 25-29 лет. В Польше смертность по причине «Преднамеренные самоповреждения» среди молодежи не снизилась, но и уровень смертности от данной причины как в начале 60-х годов прошлого века, так и в 2013 г. был ниже, чем в России - 135 и 221 случаев смерти на 1 млн мужчин в возрасте 15-29 лет соответственно.

В последние 3-4 года отмечено замедление темпа снижения смертности молодежи в России. Российская молодежь уступает европейской не только в снижении смертности, но и по многим параметрам самосохранительного поведения (табл. 1). В России 34,7% людей в возрасте 15-29 лет не занимаются спортом, тогда как в странах с относительно низкой смертностью этот показатель значительно ниже: в Германии он равен 8,1%, в Франции - 8,8%, в Дании - 3,7%. Относительно высока и доля российской молодежи, которая курит сигареты каждый день (38,6%) и употребляет алкоголь несколько раз в неделю или чаще (5,5%). По первому показателю Россию превосходит только Болгария (48,2%), а по второму - Великобритания (6,3%). И только сравнительно небольшая часть российской молодежи оценивает свое здоровье как отличное или очень хорошее - 23,3%. В остальных странах больше 30% молодежи высоко оценивает свое состояние здоровья.

XX век ознаменован многими важными демографическими процессами, одним из которых стал эпидемиологический переход [7]. Уменьшение смертности от инфекционных болезней значительно снизило смертность детей, молодых и взрослых среднего возраста [8]. С помощью модернизации медицины были достигнуты значительные успехи в сохранении жизни людей, снижение случаев смерти от инфекционных болезней [9]. Несмотря на то что Россия с запозданием вступила на путь эпидемиологического перехода, уже к началу 60-х годов Россия по уровню смертности в совокупности от всех причин почти догнала страны Западной Европы. И если бы положительная динамика в эволюции снижения смертности населения России сохранилась, то численность населения в 2011 г. могла бы быть выше на 10% [10].

Однако преодоление второго этапа эпидемиологического перехода - снижение и перераспределение в сторону лиц старших возрастных групп смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней еще не завершено [1]. До сих пор высока доля класса «Болезни системы кровообращения» в структуре причин смерти как у молодежи, так и у остальной взрослой части населения, в то время как в европейских странах с низким уровнем смертности выше доля класса «Новообразования».

Высокая доля смертности от болезней системы кровообращения также связана с алкогольной и наркотической смертностью (рубрики «Алкогольная кардиомиопатия» и «Прочие нарушения нервной системы»), которая занижает реальные показатели уровня смертности класса «Внешние причины смерти» из-за кодирования случаев смерти в класс «Болезни системы кровообращения» [11]. Алкоголь и наркотики - фактор риска не только для здоровья, но и насильственной смерти: вероятность умереть для пьяных повышается в 10,4 раза [12].

В списке основных рубрик класса «Болезни системы кровообращения» находятся и «Прочие болезни сердца», «Другие формы острой ишемической болезни сердца». Высокая смертность от данных причин в нашей стране относительно европейских может быть связана не только с последствиями низкой грамотности молодых людей в вопросах здоровья и здорового образа жизни [13], но и с ошибками кодирования, сознательным сокрытием алкогольной или наркотической смерти [12] или недостаточным уровнем экспертизы для выявления точных причин. Косвенным индикатором качества статистики также является высокая доля рубрики «Повреждения с неопределенными намерениями», так как в эту категорию могут попадать как убийства, так и самоубийства [14]. Высока доля смертности от этих причин также в Литве и Португалии. Следовательно, похожая ситуация может наблюдаться в этих странах.

Одним из факторов стагнации и роста смертности молодежи является низкое качество медицинских услуг, не соответствующее современным стандартам. Снижению смертности в России в первой половине XX века способствовало как применение новых методов в лечении больных, так и увеличение количества врачей [15]. Тем не менее и во времена Советского Союза, и в настоящее время продолжают заниматься самолечением [15, 16], не посещая медицинские учреждения. Это коррелирует с низкой оценкой населением удовлетворенности медицинской помощью в России [15, 17]. Доверяют врачам в России только 46,6% молодежи, ниже показатель лишь в Польше (39,4%) и Болгарии (39%), молодые люди в остальных европейских странах чаще соглашаются с утверждением, что врачам можно доверять (62,2-83,2%) [6]. В России только 19,7% молодежи посещают врачей, тогда как во Франции или Великобритании - 46,4 и 49,7% соответственно [6]. Поэтому со стороны государства особенно важно и внедрять новые технологии, доступность медицинских услуг, и увеличивать мотивацию населения следить за своим здоровьем, обращаться к специалистам для решения возникающих проблем со здоровьем [18].

Следовательно, другим фактором высокой смертности является поведение молодых людей - их действия, направленные на сохранение своего здоровья и жизни окружающих людей. В самосохранительное поведение молодежи входит как забота о своем здоровье, так и снижение рискованных ситуаций, которые могут привести к собственной смерти или смерти окружающих.

Чрезмерная рискованность поведения молодых людей проявляется, в частности, в нарушениях правил дорожного движения. Российская молодежь, в отличие от их сверстников в Западной Европе, считает менее вероятным наступление формальных санкций со стороны государственных органов за легкое нарушение правил дорожного движения [19]. И хотя нарушение правил на дороге свойственно не только российской молодежи [20], однако именно в России уровень смертности в результате дорожно-транспортных происшествий значительно выше, чем в европейских странах [21]. Нарушение правил дорожного движения может происходить как со стороны водителей, так и со стороны пешеходов. В России высока доля погибших пешеходов в общей структуре случаев смерти от дорожно-транспортных происшествий, причем свыше 20% случаев ДТП происходит по вине пешеходов [22]. Нарушение правил дорожного движения коррелирует с высоким уровнем смертности от класса «Внешние причины смерти», в частности «Транспортные несчастные случаи» [19].

Другой распространенной причиной смерти молодежи являются самоубийства. «Суициду подвержены лица разных социальных и демографических групп. К группам риска в первую очередь относятся: молодежь и подростки (как правило, из-за конфликтов в семье, проблем с учебой, на работе, из-за взаимоотношений с противоположным полом)» [23]. Как показывают результаты исследования ценностных ориентаций, молодежь России низко по сравнению со сверстниками в европейских странах оценивает и получение помощи от других людей, и оказание помощи другим людям [24]. Получается, что молодежь живет с неразрешимыми конфликтами, которые не обсуждаются ни с врачами, ни с окружающими людьми. В итоге это может привести к самоубийствам. Такие страны, как Эстония и Литва, в которых уровень самоубийств выше, чем в Западной и Центральной Европе, близки к России в оценках получения поддержки от окружающих [24].

Все вышесказанное свидетельствует о том, что решение проблемы снижения смертности молодежи нужно осуществлять и на государственном, и на индивидуальном уровнях. Необходимо улучшать дорожно-транспортную систему сообщения, доносить опасные последствия несоблюдения правил дорожного движения, реализовывать психологическую и социальную поддержку уязвимых и склонных к суициду молодых людей, усиливать защиту от рисков насильственной смерти, изменять отношение к здоровью, к ценности собственной жизни.

Россия начала отставать в снижении смертности молодых лиц от других стран с начала 70-х годов XX века. Когда во многих других европейских странах смертность молодежи продолжала снижаться, в России этот процесс не наблюдался, что привело к увеличению разницы в показателях смертности молодежи России и других европейских стран. Катастрофический рост смертности в 90-е годы еще больше увеличил этот разрыв. С началом этапа снижения смертности российской молодежи в середине 2000-х годов разрыв в смертности с европейскими странами сократился. Однако уже сейчас (в последние 3-4 года) наблюдается замедление темпов снижения смертности молодежи России, так как дальнейшее ее изменение требует перемен в самосохранительном поведении.

Конфликт интересов отсутствует.