В последние годы на фоне нешуточной войны с потреблением табака в мире резко возрос интерес к альтернативной форме потребления никотина - к так называемым электронным сигаретам. Они «подоспели» как надежная альтернатива табачным изделиям, вначале как якобы безопасный продукт для курения в любом месте, а потом и как «эффективное средство» для отказа от потреб­ления табака. Электронные сигареты быстро завоевали потребительский рынок, несмотря на то что их безвредность, безопасность, а также эффективность как средства для снижения вреда от табака, и тем более как средства для отказа от курения не доказаны, недостаточно известно о новых формах и составах последних поколений этих изделий. В России на фоне внедрения нового Федерального закона №15-ФЗ от 23.02.13 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» [1], участились обсуждения вопросов, где и почему запрет на курение должен распространяться на электронные сигареты. Эти обсуждения, в частности, касаются закона о запрете курения в кафе, барах и ресторанах, вступившего в силу с 01.07.14, и спекуляций им в аспекте разрешения потребления электронных сигарет в этих заведениях.

При растущем предложении электронных сигарет, которое сопровождается их агрессивной рекламой и продвижением, в условиях отсутствия научно обоснованной информации не только простому потребителю, но часто и медработникам трудно составить свое отношение к этим изделиям. Тем более трудно предвидеть, какую угрозу могут таить эти «безвредные» новинки не только для курильщиков табака, но и для тех, кто еще не начал курить, а также для всей антитабачной политики в стране.

Электронная сигарета - это устройство, в котором в процессе курения генерируется пар, обычно состоящий из пропиленгликоля, глицерина и химических ароматизаторов, которые попадают в организм курящего при затяжке сигареты и вдыхании генерируемого пара. Электронная сигарета состоит из испарителя (атомайзер), который преобразует заправляемую жидкость в пар, элемента питания для подачи электрического тока на испаритель, что необходимо для нагрева жидкости и генерации пара, и жидкости, заправляемой в испаритель. Жидкость для заправки содержит никотин, пропиленгликоль, растительный глицерин, эфирные масла и эссенции, придающие генерируемому пару вкус табачного дыма или другие, менее характерные вкусы (например, ментола, алкогольных напитков, фруктов, карамели, кофе или шоколада).

Электронные сигареты производятся в виде сигарет, сигар и курительных трубок, широко различаются не только по виду, размеру и мощности испарителя и батареи, но и по объему и составу заправляемой жидкости, в частности по содержанию в ней никотина. Этот состав пока никак не регулируется [2]. Более того, потребители электронных сигарет могут приспособить их и для курения наркотиков, например марихуаны [3].

За последние годы резко возросла распространенность курения электронных сигарет в мире. С 2010 по 2011 г. потребление электронных сигарет увеличилось с 3,4 до 6,2% среди взрослых, а с 2011 по 2012 г. - с 3,3 до 6,6% среди юношества [4]. В странах ЕС и в США потребление электронных сигарет выросло с 6,2% в 2011 г. до 7% в 2012 г., в Великобритании - с 2,7% в 2010 г. до 17,7% в 2012 г. [5-7]. Все популяционные исследования указывают на то, что основные потребители электронных сигарет - не только постоянные курильщики табака, но и те, кто уже бросил курить к моменту приобщения к электронным сигаретам, а также лица, до того не курившие. Следует отметить, что потребление электронных сигарет растет во всех этих группах [5, 7, 8]. Например, в исследовании, изучавшем потребление электронных сигарет среди посетителей веб-сайта, посвященного этой продукции, и отказа от курения, оказалось, что 72% потребителей электронных сигарет изначально были бывшими курильщиками [9].

Распространенность потребления электронных сигарет, как показывают исследования, проведенные в 5 странах (США, Польша, Латвия, Финляндия и Корея), стремительно растет также среди детей и подростков. В странах Европы распространенность пробы и рутинного потребления электронных сигарет оказалась выше, чем в США и в Корее [10-13]. При этом результаты этих исследований показывают, что в Корее доля подростков, когда-либо употребивших электронные сигареты, резко возросла - от 0,5% в 2008 г. до 9,4% в 2010 г. [11], а в США - с 3,3 до 6,8% за тот же период [10]. За 2011-2013 гг. среди школьников 8, 10 и 12-х классов в штате Юта (США), несмотря на действующий запрет продажи этих изделий детям и подросткам, потребление электронных сигарет увеличилось в 3 раза с вероятностью рутинного потребления электронных сигарет по сравнению со взрослыми также в 3 раза [14].

Во всех исследованиях отмечается высокая распространенность сочетанного потребления электронных сигарет наряду с традиционными табачными изделиями как среди взрослых [5, 7, 8, 15], так и среди детей и подростков [10, 11, 16]. Также доказано, что ⅓ подростков, попробовавших курение электронных сигарет, до того момента не были потребителями табака [10, 11, 14].

Маркетинговая стратегия производителей электронных сигарет направлена на представление этих продуктов как устройств, выпускающих «безвредный пар», которыми можно наслаждаться везде, где курение табака запрещено, а значит, безопасный способ получить удовольствие, а также как средство борьбы с табачной зависимостью, превосходящее по своей эффективности никотинзаместительную терапию [17-20].

Однако рассмотрим, так ли это.

Начнем с того, что заявления, будто электронные сигареты выпускают просто безвредный пар, в корне не верны. В аэрозолях, генерируемых электронными сигаретами, содержатся высокотоксичный никотин, вызывающий развитие и поддержание психической и физической зависимости, сверхтонкие частицы, ряд химических токсинов и канцерогенов. Пары, генерируемые электронными сигаретами, содержат токсичные и канцерогенные карбониловые соединения, такие как формальдегид, ацетальдегид, акролеин и ацетон, являющиеся продуктами распада пропиленгликоля и растительного глицерина под воздействием высокой температуры. Более того, доказано, что формальдегид и ацетальдегид содержатся также в жидкости для заправки электронных сигарет. Содержание карбониловых соединений в парах электронных сигарет достоверно зависит от уровня содержания этих веществ в жидкости, а также от мощности батареи. Высоковольтные электронные сигареты нового поколения опаснее для потребителей с точки зрения воздействия карбониловых соединений, правда, возможно в меньшей степени, чем курение табака [21].

Долгосрочное воздействие вдыхаемого горячего пропиленгликоля и глицериновых аэрозолей пока мало из­учено, но уже доказано, что 5-минутное «курение» электронной сигареты приводит к достоверному повышению бронхиального сопротивления; пары пропиленгликоля могут вызвать раздражение глаз и дыхательных путей, что уже противоречит утверждениям безвредности электронных сигарет [22].

Тонкие и сверхтонкие частицы, которые содержатся в аэрозоле, их химический состав и токсичность для организма человека активно изучается. Доказано, что их содержание в аэрозоле не меньше, а в сигаретах с высоким содержанием никотина - даже больше, чем в дыму обычных сигарет [23]. В жидкости для заправки и в самом аэрозоле электронных сигарет обнаруживались тяжелые металлы, такие как олово, медь, хром и никель. Содержание олова делает электронные сигареты цитотоксичными для легочных фибробластов. Концентрация никеля в пару электронных сигарет может превышать его содержания в сигаретном дыме в 2-100 раз [24]. Предполагают, что наночастицы никеля и хрома генерируются от испарителя. Будучи соразмерными с частицами табачного дыма, токсичные частицы аэрозолей электронных сигарет также проникают в легкие и дальше в кровоток [25]. Все вышесказанное, как минимум, опровергает утверждение производителей, что аэрозоли электронных сигарет - просто «невинный» пар.

С другой стороны, поскольку нет утвержденного состава жидкости электронных сигарет и самого устройства, заявленное на маркировке содержание никотина и других химических веществ часто не совпадает с фактическим в жидкости картриджей электронных сигарет и в аэрозоли [26-29].

Аэрозоли содержат химические токсины и канцерогенные вещества (хотя и в меньшей степени, чем традиционные сигареты), поэтому также опасны для окружающих [30]. Исследования показали, что у некурящих лиц, подвергшихся воздействию аэрозолей электронных сигарет, в крови обнаруживался метаболит никотина - котинин. Содержание высокотоксичных химических веществ (например, карбониловых соединений) и никотина в парах электронных сигарет делает их опасными для беременных, если они сами потребляют электронные сигареты либо пассивно подвергаются воздействию их паров.

Содержащийся в жидкости для заправки электронных сигарет сульфат никотина - мощный нейротоксин, который ранее использовался как инсектицид, но был запрещен из-за высокой токсичности. При попадании в организм через кожу или желудок он способен вызвать тяжелые отравления вплоть до смертельного исхода. И таких случаев становится все больше. В США случаи отравлений жидкостью электронных сигарет за 2012 г. выросли на 300%, особенно часты случаи отравления среди маленьких детей [31-33].

И наконец, высокое содержание высокотоксичного никотина также означает, что электронные сигареты могут вызывать никотиновую зависимость у потребителей буквально с первых попыток, что особенно опасно, когда эти потребители - подростки, не практиковавшие до того курение сигарет [4].

Кроме того, самая большая опасность электронных сигарет состоит в том, что их потребители, обретая или поддерживая высокую степень никотиновой зависимости, полностью не переключаются с обычного табака на электронные сигареты, а продолжают курить и обычные, и электронные сигареты, переходя на так называемое сочетанное потребление, что было показано в ряде исследований [34-36]. Поскольку курение табака поражает сердце, сосуды, бронхи и легкие даже при минимальном потреблении, а также при пассивном курении, то понятно, что сокращение количества потребляемого табака при переходе на электронные сигареты не поможет защитить организм от вредного воздействия табачного дыма и снизить риск сердечно-сосудистых, бронхолегочных и других заболеваний [37, 38]. Поэтому применение электронных сигарет для сокращения количества выкуриваемого табака не может привести к снижению риска заболеваемости и смертности, как полный отказ от курения. В частности, в случае сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не существует линейной зависимости «доза-эффект» между воздействием компонентов табачного дыма и риском развития кардиоваскулярной патологии [39, 40]. Известно, что даже курение 1-4 сигарет в день связано со значительным повышением риска ССЗ [41]. Более того, потреб­ление электронных сигарет обеспечивает сохранение высокой никотиновой зависимости, что сводит к нулю все шансы курильщика когда-нибудь полностью отказаться от потребления табака. Именно на этом построен тонкий расчет производителей электронных сигарет и табачной индустрии, продвигающих электронные сигареты как «наименьшее из зол».

Почему курильщики порой предпочитают выбрать такой способ борьбы с курением для уменьшения ущерба от потребления табака, несмотря на то что так мало известно об эффективности и безопасности электронных сигарет? Потому что для них такой способ приятнее и «круче», чем, например, обыкновенный никотиновый ингалятор [42]. И в этом бесспорная заслуга маркетинговой политики производителя.

Некоторые исследователи и специалисты утверждают, что электронные сигареты служат курильщикам системой для поставки в организм никотина, и что в таком качестве они могут использовать их для замещения табачных изделий или отказа от них [18, 19, 43].

Поскольку проблема нова, исследований, изучающих связь между применением электронных сигарет и отказом от потребления табака в мире не так много. Однако имеющиеся проспективные популяционные и клинические исследования показывают, что потребление электронных сигарет не способствует отказу от курения [8, 44-47].

В частности, метаанализ многочисленных популяционных исследований, включающий международное исследование по контролю над табаком, проведенное в США, Великобритании, Канаде и Австралии с проспективным наблюдением в течение одного года, показал, что при потреблении электронных сигарет вероятность отказа от курения была достоверно ниже, чем без них. Вопреки предположениям, что электронные сигареты будут работать как улучшенная форма никотинзаместительной терапии, эти популяционные исследования доказали, что в реальной жизни потребление электронных сигарет вовсе не приводит к успешному отказу от курения [8, 44-46, 48].

В одномоментном клиническом исследовании, где изучалась эффективность электронных сигарет (с содержанием и без содержания никотина) по сравнению с никотинсодержащими пластырями, было показано, что электронные сигареты не превосходят по эффективности никотиновые аппликации [36].

Таким образом, все исследования показывают, что применение электронных сигарет не помогает курильщикам окончательно отказаться от потребления табака.

Электронные сигареты агрессивно рекламируют по всем каналам коммуникаций во всем мире, подобно табачной продукции, начиная с 50-60-х гг. XX века и до недавнего времени. Возникновение и дальнейшее сверхактивное продвижение электронных сигарет продиктовано появлением жесткого противостояния табаку во многих странах мира и антитабачными законами. Реклама и продвижение электронных сигарет активно поддерживается табачной индустрией: многие табачные кампании сами владеют производствами электронных сигарет [49-51].

И в этой войне - все средства хороши: от позиционирования электронных сигарет как способа «безопасного» курения и снижения вреда от табака, как это было с «легкими» сигаретами или с продвижением бездымного табака, до способа отказа от курения и лечения табачной зависимости [52-54]. Главное, чтобы больше людей, новых потребителей, коими являются дети и подростки, оказывались и оставались в никотиновом плену.

Но самое страшное, особенно для начинающих курильщиков, то, что в странах, где реклама электронных сигарет еще не запрещена, эти изделия позиционируются как продукты имиджа, часть красивого образа жизни, точно так, как долгое время рекламировались табачные изделия. Электронные сигареты опасны не только и не столько тем, что они способствуют поддержанию никотиновой зависимости, сколько тем, что они способны вернуть социальный имидж курения, с таким трудом преодоленный во многих странах, втянуть больше детей и подростков в сети табачной индустрии.

Некоторые страны, такие как Канада, Сингапур, Бразилия, Уругвай полностью запретили электронные сигареты. Другие страны, у которых антитабачные законы издавались, когда не было очевидной угрозы электронных сигарет, спешно принимают политические меры, чтобы удержать хрупкие достижения многолетней антитабачной борьбы. Известно, что ВОЗ планирует классифицировать электронные сигареты как табачные изделия и запретить их применение в качестве доступной альтернативы обычной табачной продукции, так как считает электронные сигареты «угрозой» для общественного здоровья.

В России Федеральный закон №15-ФЗ от 23.02.13 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» только делает первые шаги. В нем прописан «…запрет на использование и имитацию табачного изделия при производстве других видов товаров, не являющихся табачными изделиями, при оптовой и розничной торговле такими товарами», коими, несомненно, являются и электронные сигареты. А значит все, что регламентирует закон в отношении табачных изделий, автоматически распространяется и на электронные сигареты.

Правоприменение этой статьи закона крайне важно, поскольку в России электронные сигареты, не попадая под российский технический регламент табачных изделий, никак не регламентированы по составу, их вредность никак не изучается, не тестируется их состав и безопасность, нет регулирования маркетинга и продаж этих изделий.

Безусловно, находятся заинтересованные лица, пытающиеся найти лазейки в законе, например классифицировать электронные сигареты как продукцию, не являющуюся табачными изделиями, а потому не являющуюся предметом запрета статьи 12 закона относительно курения в общественных местах. Есть также попытки упразднить запрет на курение электронных сигарет в московских кафе и ресторанах наряду с бестабачными фруктовыми кальянами со ссылками на «согласование с Роспортребнадзором». Курение электронных сигарет, также как и бестабачных кальянов в кафе и ресторанах, по закону запрещено, их использование, в том числе в московских кафе и ресторанах, будет нарушением закона, как считают в Госдуме, и «…ни Роспортребнадзор, ни московские власти самостоятельно интерпретировать закон не имеют права» [55].

Также немыслимо рассматривать вопрос о возможности отнесения этих продуктов к медицинским изделиям - это будет противоречить Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [56].

Российский «антитабачный» закон направлен на достижение задач «Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010-2015 гг.», основными из которых являются:

- снижение распространенности потребления табака среди населения на 10-15% и до 25% в долгосрочной перспективе;

- недопущение его потребления детьми, подростками и беременными женщинами;

- достижение ежегодного снижения показателей заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака, как основной цели борьбы с потреблением табака.

Если мы сейчас проявим минимальную терпимость к применению электронных сигарет и разрешим их использование в том или ином качестве, мы навсегда перечеркнем возможность достижения этих целей. Мы задушим младенца еще в колыбели.

Конфликт интересов отсутствует.