Популяризация физической активности и борьба с сидячим образом жизни в реальном мире: роль программы Ажита Сан-Паулу в объединении теории и практики

Сидячий образ жизни убивает больше людей, чем сахарный диабет, ожирение, повышенный уровень холестерина в крови. Низкая физическая активность опасна ничуть не меньше, чем курение, и является второй по важности причиной роста общей смертности в мире [1]. Для населения Бразилии также характерен низкий уровень физической активности [2, 3]. Нарастание неблагоприятных изменений в эпидемиологии физической активности и питания в стране вызывает особое беспокойство. Проведенные в штате Сан-Паулу в начале 90-х годов исследования показали, что примерно у 69% взрослого населения уровень физической активности ниже рекомендованного [4]. Результаты недавно проведенного исследования [5] продемонстрировали негативную тенденцию: с 2002 по 2007 г. число взрослых с активностью ниже требуемых 150 мин в неделю увеличилось с 41 до 52%. Другие данные [6] о трендах в отношении физической активности в Бразилии практически отсутствуют, так как недавно внедренная в стране система мониторинга факторов риска хронических заболеваний еще слишком молода и не позволяет судить о динамике изменений.

В развивающихся странах на физическую активность значительное влияние оказывают социальные факторы. Мужчины, относящиеся к нижней квартиле распределения по социально-экономическим признакам, в 4 раза менее активны физически, чем мужчины из высшей квартили, а женщины имеют разницу в 15 раз. Однако большее влияние на физическую активность оказывает уровень образования - так, мужчины, относящиеся к нижней квартиле по данному признаку, в 5 раз, а женщины - в 17 раз менее активны физически, чем лица обоих полов с высоким образовательным уровнем [7].

Увеличение физической активности - задача сложная, и она еще более усложняется при переходе с клинического на популяционный уровень. Если же принять во внимание все разнообразие жителей в городах, странах и мире, то решению этой проблемы придется посвятить ни одну жизнь [8]. Признание гиподинамии всеобщей проблемой привело к разработке политики и программ вмешательства, направленных на изменение поведения населения в целом, а также мотивировало Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) к созданию Глобальной стратегии по питанию, физической активности и здоровью [9].

Значение регулярных занятий физкультурой в улучшении психического здоровья также доказано, однако несмотря на наличие доказательств, значительная часть взрослого населения не достигла оптимального уровня физической активности. Как видно, одних доказательств для изменения поведения недостаточно. В октябре 2006 г. мы провели анализ, который показал, что число публикаций по вопросам физической активности и ее связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями составило 8357, из них 2941 статья была опубликована в последние 5 лет, а 561 - в 2005 г. По тематике связи умеренной физической активности и сердечно-сосудистых заболеваний опубликовано 740 статей, из них 309 в последние 5 лет и 57 - в 2005 г. Таким образом, сложилась парадоксальная ситуация: с одной стороны, количество публикаций экспоненциально возрастает, а с другой - уровень физической активности резко снижается. Становится очевидным, что знание, хотя и необходимый компонент, но явно недостаточный для того, чтобы вызвать соответствующие изменения в поведении людей. Поэтому для нас управление знанием стало критическим элементом для изменения ситуации. В этой связи необходимо сочетать разные способы подачи информации наряду с традиционным «печатным словом».

Недавно предложенное мобильное управление экологической моделью [10] включает учет личностных, социальных факторов и факторов окружающей среды (рис. 1).

Во всем мире женщины менее активны физически, чем мужчины. Такая ситуация наблюдалась и в Сан-Паулу в начале 90-х годов: сидячий образ жизни вели около 80% женщин и 60% мужчин. Принимая во внимание этот факт, программа Ажита подключила специальные мероприятия для женщин: это и эмблема программы - персонаж женского рода, названный «Леди Полчаса» (рис. 2), и популяризация умеренной физической активности (наиболее осуществимой для женщин), и спортивные мероприятия по случаю Международного женского дня и т.д.

Анализ 5 лет работы программы вмешательства (1999-2004) показал, что по сравнению с мужчинами женщины продемонстрировали лучшие результаты по узнаванию бренда программы (на 13%), знание ее целей (на 39,1%), снижение сидячего образа жизни (на 33,1%) и рост физической активности (на 12,8%). У женщин снизилась вероятность сидячего образа жизни на 37% (относительный риск (ОР)=0,63; доверительный интервал (ДИ) - 0,46-0,88), нерегулярной физической активности - на 23% (ОР=0,77; ДИ - 0,60-0,99), а вероятность быть более физически активными увеличилась на 53% (ОР=1,53; ДИ - 1,22-1,91) [16].

С возрастом физическая активность снижается и у женщин, и у мужчин. Эта тенденция наблюдается во всем мире. Учитывая этот факт, программа Ажита особо подчеркивает положительное влияние умеренной физической активности в течение длительного времени, что обеспечивает кумулятивный эффект и помогает привлекать эту группу населения к ее реализации. В Сан-Каэтану-ду-Сул, входящем в состав метрополии Сан-Паулу, была применена комбинация этой стратегии с изменениями в городской инфраструктуре (например, обустройство пешеходных дорожек и «тротуаров здоровья»), а также с созданием благоприятного социального климата - использование эмблем «Дедушка Полчаса» и «Бабушка Полчаса», проведение танцевальных вечеров для пожилых, празднование Дня нестарения и т.д.

Проведенный анализ в группе пожилых женщин (n=62) со средним возрастом 61,2 года, которые участвовали в 12-недельной программе, базирующейся на принципах Ажиты, показал увеличение количества умеренных по интенсивности тренировок на 47% и длительности выполнения упражнений на 123% [17]. С учетом ходьбы результаты были еще лучше: увеличение частоты на 98% и длительности - на 151% (рис. 3).

Ажита Галера (Движение в массы) является наиболее важным событием программы Ажита в школах Сан-Паулу. Оно проходит в последнюю пятницу августа и привлекает к участию более 6 млн школьников из 6 тыс. государственных школ в 645 городах штата.

При недавно проведенной оценке эффективности программы сравнили государственные школы, где проводится это мероприятие, с частными школами, не участвующими в программе. Данные показали с высокой достоверностью (р<0,01), что учащиеся государственных школ намного лучше узнавали бренд программы (78,7% против 42,8% в частных школах) и задачи (62% против 11%) программы Ажита, а также лучше были знакомы с рекомендациями по частоте (79% против 42% в частных школах), длительности (77% против 32%), характеру (66% против 45%) и интенсивности (72% против 60%) физической активности, оказывающей положительный эффект на здоровье [18]. Более того, дети в государственных школах были более активны (44,16%), чем ученики частных школ (32,21%) (рис. 4), что представляет разницу (р<0,05), типичную для системы образования в целом [19].

Ильябела - небольшой город у северного берега Сан-Паулу с населением 23 084 жителей. Местные городские власти, являясь партнерами программы Ажита, проводят мероприятия, направленные на улучшение личностной, социальной и физической среды, уделяя особое внимание образовательной системе. Создание благоприятной для занятий спортом инфраструктуры, например обустройство пешеходных и велосипедных дорожек вдоль побережья, привело к увеличению физической активности на 33% среди той части горожан, которая ими пользовалась [20]. Сравнение данных, полученных при использовании Международного опросника по физической активности (IPAQ) в 1997-1999 гг. и в 2002-2003 гг., показало, что число респондентов, ведущих сидячий образ жизни, сократилось с 12,8 до 2,1%, а имеющих нерегулярную физическую активность - с 23,3 до 13%. Число лиц, ведущих физически активный образ жизни, увеличилось с 43,8 до 50,8%, а очень активный образ жизни - с 20 до 33,9% (рис. 5).

Сорокаба - город в штате Сан-Паулу с населением около 600 тыс. человек (565 180 жителей по переписи 2005 г.), с Индексом развития человеческого потенциала, равным 0,828. Этот Индекс был предложен ООН для классификации городов и стран на основании данных о продолжительности жизни, образовании, распределении доходов и варьирует от 0,0 до 1,0. Местный секретариат здравоохранения в центре здоровья (первичное звено здравоохранения) запустил программу оздоровительной ходьбы, которая распространилась и на другие центры, насчитывая в настоящее время 27 клубов ходьбы. В этих клубах пациенты занимаются оздоровительной ходьбой под наблюдением медицинского персонала. В результате социальной мобилизации городскими властями были обустроены пешеходные зоны в центре города и на периферии. Вклад этих мероприятий в сохранение здоровья и профилактику заболеваний оказался впечатляющим [22]: в 2005 г. по сравнению с 2000 г. число случаев госпитализации больных сахарным диабетом сократилось на 57%, а пациентов с инсультом - на 50% (рис. 6).

Изучение данных двух различных систем мониторинга, базирующихся на случайных рандомизированных выборках (около 2000 человек, подобранных по полу, возрасту, уровню образования и социально-экономическому фактору), показало, что в течение последних лет уровень физической активности в штате Сан-Паулу неуклонно увеличивался [23]. Каждый год 520 тыс. человек начинают регулярно ходить не менее 150 мин в неделю (рис. 7) [24].

Число лиц, не имеющих физической активности, снизилось с 9,6% в 2002 г. до 2,7% в 2008 г., часть населения, имеющая недостаточную для влияния на здоровье физическую активность (менее 150 мин в неделю) сократилась с 43,7% в 2002 г. до 11,6% в 2008 г. (рис. 8).

Программа Ажита Сан-Паулу вдохновила на создание аналогичных программ в других городах и штатах Бразилии (Ажита, Бразилия), а также в других странах Америки. В 1999 и 2000 гг. во время международных симпозиумов по науке и спорту в Сан-Паулу, представители международного сообщества одобрили Манифест Сан-Паулу о повышении физической активности населения в странах американского континента [26]. Этот документ заложил основу для инициативы по созданию американской ассоциации по физической активности - Physical Activity Network of America (PANA). Эта организация является платформой для проведения работы в условиях большого разнообразия социально-экономических, демографических, образовательных, экологических и др. факторов, характерных для этого региона. Она объединяет страны с беднейшим населением и самые богатые государства, страны с повсеместно распространенной неграмотностью и страны с ведущими центрами образования, науки и технологии. Ассоциация сотрудничает с Международным союзом по укреплению здоровья и образованию (IUHPE), ее работа поддерживается Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США, научной лабораторией Центра изучения физической активности (CELAFISCS) в Бразилии и Пан-Американской организацией здравоохранения (РАНО). PANA проводит ежегодные конференции, ежемесячные телеконференции для членов исполнительного комитета, организует работу четырех комитетов (по планированию и стратегии, организации исследований и оценке программ, развитию научного потенциала и по пропаганде идей организации), публикует информационный бюллетень «Новости PANA» [27, 28].

В 2002 г. ВОЗ одобрила включение темы повышения физической активности как центральной при проведении Всемирного дня здоровья и предложила использовать девиз программы Ажита «Движение для здоровья» как официальный лозунг Всемирного дня. Празднование Дня здоровья проводилось и в Сан-Паулу, чтобы «подчеркнуть успех программы Ажита Сан-Паулу». Доктор Гру Врундтлэнд, занимавшая пост генерального директора ВОЗ, приехала в Сан-Паулу для объявления о начале празднования Всемирного дня здоровья. Успех мероприятия был огромен - по всему миру в тот день было проведено более 2000 мероприятий (май, 2002). Всемирная ассамблея здравоохранения решила ежегодно отмечать Всемирный день здоровья. Наряду с этим Высшим руководящим органом ВОЗ была разработана Глобальная стратегия по здоровому питанию, физической активности и здоровью, одобренная на Генеральной ассамблее в мае 2004 г. В октябре 2002 г. группа представителей научных центров из разных стран объединилась в организацию «Движение и здоровье». На сегодняшний день она включает около 310 организаций из 58 стан и успешно занимается организацией Всемирного дня физической активности - 6 апреля каждого года [29]. Организация «Движение и здоровье» опубликовала руководство по повышению физической активности, используя мировой опыт, и в частности опыт CELAFICSC, CDC и IUHPE [30]. 

В большинстве случаев проблема повышения физической активности населения остается без должного внимания со стороны представителей здравоохранения, образования и спорта. Для изменения этой ситуации чрезвычайно важно сделать акцент на социальную значимость риска низкой физической активности, которая определяется как соотношение относительного риска, с точки зрения эпидемиологии, и степени важности, с точки зрения общества. В качестве иллюстрации можно привести такой пример: несмотря на то что относительный риск получить огнестрельное ранение значительно ниже, чем опасность утонуть, родители с большей тревогой воспринимают игру ребенка в доме соседей, где есть огнестрельное оружие, чем в доме, где есть бассейн. Это происходит потому, что в обществе большее чувство опасности вызывает огнестрельное оружие. С нашей точки зрения, центральным звеном повышения общественной значимости является мобилизация населения. Поэтому применение правильной стратегии в пропаганде физической активности, включающей выбор соответствующей идеи, привлечение средств массовой информации и проведение мегамероприятий, в конечном итоге приведет к пониманию обществом риска гиподинамии и поможет мобилизовать общественность. В соответствии с этим принципом программа Ажита поддерживает направления «Ажита Галера» в школах, «Активный рабочий день» на предприятиях, «Ажита - здоровая старость» для пожилых и «Ажита Мундо», организующее Всемирный день физической активности. 

Недавние исследования по экономической эффективности, проведенные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), показали, что Ажита приносит экономическую выгоду [31], а Всемирный банк в 2005 г. сделал вывод о том, что Ажита сохранила 310 млн долларов из бюджета здравоохранения штата Сан-Паулу [32].

В 2005 г. ВОЗ опубликовала отчет по профилактике хронических заболеваний, в котором Ажита рассматривается как пример эффективного вмешательства. На этом основании сделан вывод о том, что многоуровневые программы, синхронно воздействующие на различные стороны общества, с большей вероятностью приводят к успеху в борьбе с сидячим образом жизни и к увеличению физической активности [33].