Заболевания, связанные с атеросклерозом, являются основной причиной смертности во всем мире, при этом ежегодно более 19 млн человек умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Атеросклероз — системное заболевание, поражающее в основном сосуды крупного и среднего калибра с накоплением липидов и фибрина в интиме [2]. На данный момент определены более 100 различных факторов риска и десятки шкал для стратификации сердечно-сосудистого риска. Наиболее распространенными из них являются Фремингемская шкала, шкала SCORE, NCEP-ATPIII и шкала Рекомендаций Европейского общества артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC 2003, 2007). При этом только шкала ESH/ESC (2003, 2007) предлагает использовать инструментальные методы исследования для выявления маркеров поражения сосудов, таких как утолщение комплекса интима—медиа (ТИМ), наличие атеросклеротических бляшек, повышение жесткости артериальной стенки путем измерения параметра скорости распространения пульсовой волны и лодыжечно-плечевого индекса [3]. В 2000 г. Американская ассоциация сердца (AHA) предложила применять ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и определения показаний к профилактике ССЗ [4]. В 2003 г. Американский колледж кардиологов (ACC) в свою очередь рекомендовал использовать индивидуальный подход для проведения ультразвукового исследования сосудов с учетом анамнеза и наличия традиционных факторов риска из-за ограниченности применения данного метода в широкой практике [5].

В нашем исследовании участковыми терапевтами поликлиник проводился скрининг пациентов по шкале SCORE для выявления лиц с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском. В дальнейшем проведено уточнение величины риска с использованием шкалы ESH/ESC (2003, 2007) и дуплексного сканирования сонных артерий. Результаты этой работы были изложены ранее [6]. На основании полученных данных мы попытались разработать алгоритм обследования для выявления лиц с доклиническими проявлениями атеросклероза.

Цель исследования — предложить алгоритм отбора лиц на дуплексное сканирование сонных артерий для эффективного выявления пациентов с доклиническими проявлениями атеросклероза.

В исследовании участвовали 597 человек с низким и умеренным риском по шкале SCORE (443 женщины, 154 мужчины) трудоспособного возраста от 30 до 65 лет. С августа по декабрь 2009 г. в исследование последовательно включали пациентов из Западного административного округа (ЗАО) Москвы. Критерии включения: наличие низкого и умеренного риска по шкале SCORE у лиц старше 30 лет, которые обратились за медицинской помощью к участковым терапевтам по поводу разных заболеваний и дали согласие участвовать в исследовании. Критерии исключения: диагностированные заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные с атеросклерозом, сахарный диабет, сердечная, почечная, дыхательная и печеночная недостаточность, онкологические, психические заболевания и диффузная патология соединительной ткани.

Скрининг пациентов осуществлялся участковыми терапевтами в 12 поликлиниках ЗАО в рамках реализации НИР «Апробация и внедрение в практику амбулаторно-поликлинических учреждений новых алгоритмов предупреждения, диагностики и лечения атеросклероза на примере ЗАО г. Москвы» (контракт между ФГУ «РКНПК» Минздравсоцразвития России и Департаментом науки и промышленной политики Москвы №8/3-281н-10 от 27.05.10).

Предварительный скрининг пациентов проводился по шкале SCORE, позволяющей оценить 10-летний риск смерти от ССЗ (Systematic coronary risk evaluation, 2010) [7]. Оценка риска проводится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, систолического АД и концентрации общего холестерина. Риск считается низким при его значении менее 1%, умеренным, если при проекции данных пациента на шкалу SCORE он составляет менее 5%, высоким — в пределах 5—9% и очень высоким, если равняется или превышает 10%.

Инструментальные методы. Все пациенты обследовались по единой программе. Дуплексное сканирование сонных артерий проводилось на аппаратах Philips IE33, Philips iU22, оснащенных линейными датчиками 9—11 Гц, блоками ЭКГ-синхронизации записи и программным обеспечением для сосудистых исследований Qlab. Определялись толщина комплекса интима—медиа (ТИМ) в автоматическом режиме, наличие атеросклеротических бляшек, их структура (гомогенные или гетерогенные) в соответствии с Рекомендациями Американского общества специалистов по эхокардиографии и общества по сосудистой медицине и биологии [8] (норма — ТИМ <0,9 мм по шкале рекомендаций ЕАОГ/ЕОК (2003, 2007). Компьютерная сфигмография осуществлялась с помощью прибора VasЕra (VS-1000) («Fucuda Denshi», Япония) с автоматическим вычислением плече-лодыжечной скорости распространения пульсовой волны (СПВ). За пороговое значение СПВ взята величина 12,0 м/с (по шкале рекомендаций ЕАОГ/ЕОК (2003, 2007).

Биохимические анализы. Использовался биохимический автоанализатор модели Architect 8000 Systems (фирма «Abbott», США), на котором определяли:

— показатели липидного спектра: общий ХС (норма ≤5,0 ммоль/л), ХС ЛПНП (норма ≤3,0 ммоль/л), ХС ЛПВП (норма ≥1,0 ммоль/л для мужчин и ≥1,2 ммоль/л для женщин), триглицериды (норма ≤1,7 ммоль/л). За нормативы параметров липидного спектра взяты значения, рекомендованные ЕОК (2011);

— глюкозу сыворотки крови натощак (норма 5,6—6,9 ммоль/л);

— концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови (норма у мужчин 210—420 мкмоль/л, у женщины 150—350 мкмоль/л);

— креатинин сыворотки крови: кинетический, фотометрический метод Яффе (норма для мужчин 62—115 мкмоль/л, для женщин 44—106 мкмоль/л);

— клиренс креатинина (формула Кокрофта—Гаулта: (140 – возраст)×масса тела)/(0,814× концентрация креатинина); норма >60 мл/мин).

Кроме того, оценивались факты неблагоприятного семейного анамнеза по ССЗ и курения, измерялась окружность талии (см) и вычислялся индекс массы тела (ИМТ), а также определялось наличие или отсутствие метаболического сердечно-сосудистого синдрома (МС) по критериям Всероссийского научного общества кардиологов и РМОАГ (2009).

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием пакетов прикладных программ Statistica 8.0 и SPSS 14. Для непрерывных величин в зависимости от типа их распределения приведены либо среднее и стандартное отклонение, либо медиана и квартили распределения. Для сравнения параметров распределений в двух группах использовался t-критерий Стьюдента или его непараметрический аналог: критерий Манна—Уитни. Для анализа таблиц сопряженности 2×2 применялся двусторонний точный критерий Фишера. Шансом в каждой группе пациентов называлась вероятность наличия атеросклеротических бляшек к вероятности их отсутствия. Для сравниваемых групп вычислялись отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) для ОШ. Выявление наиболее значимых показателей, связанных с обнаружением бляшек, в младшей возрастной группе проводилось с помощью многомерной логистической регрессии. Каждый из параметров, включенных в модель логистической регрессии, представлялся в виде бинарной переменной: переменной присваивалось значение «0», если значение параметра не превышало верхней границы нормы, и значение «1» в противном случае. Верхние границы нормы для параметров представлены в табл. 1, 2.

Все пациенты обследовались по единой программе в ФГУ «РКНПК» Минздравсоцразвития России через 1 мес после обращения к участковому терапевту. В результате проведенного анализа оказалось, что возраст мужчин (48±7,5 года) в полученной выборке был статистически значимо (p=0,001) ниже, чем возраст женщин (50±6,8 года). Таким образом, можно утверждать, что умеренный и низкий сердечно-сосудистый риск у мужчин выявляется в более раннем возрасте, чем у женщин, поэтому мы предлагаем алгоритмы выявления сердечно-сосудистого риска в зависимости от возраста и пола пациента.

По нашим данным, нижняя квартиль возраста мужчин с выявленными атеросклеротическими бляшками составила 46 лет, следовательно, у мужчин пороговая величина возраста — 45 лет, поэтому рассматривались две возрастные группы: 45 лет и младше, а также старше 45 лет. Отметим, что при делении по нижнему квартилю мы повышаем именно чувствительность алгоритма. При таком пороговом значении по возрасту шанс обнаружения атеросклеротических бляшек в выборке мужчин увеличивался в старшей возрастной группе по сравнению с младшей в 4,24 раза (ОШ=4,24, 95% ДИ [2,05—8,78]). Нижняя квартиль возраста женщин с выявленными атеросклеротическими бляшками составила 49 лет. Однако мы предлагаем рассматривать пороговое значение возраста 50 лет и соответственно две возрастные группы: 50 лет и младше и старше 50 лет. Такое округление удобно для простоты использования алгоритма. При таком пороговом значении шанс обнаружения бляшек в выборке женщин увеличивался в старшей возрастной группе по сравнению с младшей в 2,90 раза (ОШ=2,90, 95% ДИ [1,96—4,29]). Таким образом, в исследуемой выборке возраст и пол являются факторами сердечно-сосудистого риска.

С учетом проведенного анализа все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — женщины в возрасте 50 лет и младше, мужчины в возрасте 45 лет и младше; 2-я группа — женщины старше 50 лет и мужчины старше 45 лет. При этом шанс обнаружения бляшек в старшей возрастной группе в 3,26 раза выше, чем в младшей (ОШ=3,26; ДИ [2,31—4,59]), что еще раз подтверждает зависимость наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях от возраста.

Доля лиц с отклонениями изучаемых параметров от нормы в выборках женщин и мужчин приведена в табл. 1 и 2.

В младшей и старшей возрастной группах встречалось значительное число женщин с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²) без статистически значимых различий между ними (см. табл. 1). В старшей возрастной группе достоверно чаще отмечались повышенные значения уровней общего ХС, триглицеридов и ХС ЛПНП. Статистически значимых различий по количеству пациенток с отклонениями от нормы уровней ХС ЛПВП и мочевой кислоты в сравниваемых группах не выявлено. В старшей возрастной группе чаще выявлялись пациентки с повышенными относительно нормы величинами СПВ, ТИМ, с наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях и артериальной гипертонией, в то время как число курящих женщин было больше в младшей группе. Различий по частоте МС между группами не выявлено.

Количество мужчин с повышенным ИМТ в двух возрастных группах статистически не различалось. Также не было статистически значимых различий в сравниваемых группах ни по показателям липидного обмена, ни по показателям СПВ, ТИМ. При этом атеросклеротические бляшки достоверно чаще (р=0,001) выявлялись в старшей возрастной группе. Статистически значимых различий ни по величине систолического и диастолического АД, ни по количеству пациентов с артериальной гипертонией и МС не выявлено. Курящих мужчин было больше в младшей возрастной группе (р=0,001).

Следует отметить, что артериальная гипертония была выявлена у 220 (36,6%) человек: 159 (35,9%) женщин и 61 (39,6%) мужчина. Всем пациентам была назначена антигипертензивная терапия в соответствии с рекомендациями РМОАГ и ВНОК. Средние уровни креатинина и клиренса креатинина находились в пределах нормы. В целом в изучаемой выборке курящих мужчин было существенно больше, чем женщин.

Алгоритм обследования пациентов для более эффективного выявления лиц с ранними (субклиническими) проявлениями атеросклероза. Первый этап включает общеклиническое обследование, биохимический и общий анализ крови и мочи для выявления традиционных факторов риска ССЗ, таких как курение, артериальная гипертония, дислипидемии, МС, повышенная масса тела, сахарный диабет. Эти исследования могут быть выполнены в условиях поликлиники.

На втором этапе решается вопрос о проведении дуплексного сканирования сонных артерий для выявления каротидного атеросклероза. В настоящее время это общепризнанный метод диагностики субклинического атеросклероза [9]. Однако он пока еще не широко доступен в условиях поликлинического звена здравоохранения, и не только в России [10]. По нашим данным, среди 597 пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE при использовании метода дуплексного сканирования сонных артерий выявлено около 60% пациентов с атеросклеротическими бляшками (357 человек с бляшками, 240 — без), причем среди мужчин — 67,5% (104 — с бляшками, 50 — без), а среди женщин — 57,1% (253 — с бляшками, 190 — без). Поскольку в исследуемой выборке возраст являлся наиболее значимым показателем, всех пациентов старшей возрастной группы (2-я группа) рекомендовано направлять на дуплексное сканирование. На этом этапе можно сразу же выявить 67% пациентов среди всех пациентов с атеросклеротическими бляшками (239 человек из 357) (см. ниже). Однако в младшей возрастной группе осталось 33% пациентов (n=118) с бляшками. При этом следует отметить, что выявление ранних признаков атеросклероза, а именно бляшек, наиболее важно в молодом возрасте, поскольку это позволит вовремя предпринять необходимые профилактические меры по предупреждению сердечно-сосудистых катастроф. В связи с этим был применен метод многомерной логистической регрессии для выявления наиболее значимых факторов риска для пациентов младшей возрастной группы (1-я группа) среди таких факторов, как артериальная гипертония, параметры липидного спектра, ИМТ и уровень мочевой кислоты (пороговые значения для каждого из исследуемых показателей приведены в табл. 1, 2).

Статистически значимыми оказались артериальная гипертония и общий ХС (табл. 3).

Таким образом, на основании изучения отношения шансов различных факторов риска с наличием или отсутствием атеросклеротических бляшек в сонных артериях вторым по значимости фактором у мужчин и женщин оказалась артериальная гипертония (табл. 4).

Следует еще раз отметить, что дуплексное сканирование сонных артерий рекомендуется проводить всем мужчинам старше 45 лет и женщинам старше 50 лет независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии. Мужчинам младше 45 лет и женщинам младше 50 лет при наличии гипертонии также показано проведение дуплексного сканирования. При таком подходе среди молодых людей можно выявить 14% пациентов с бляшками (50 из 357).

Другим по значимости фактором, повышающим шансы выявления атеросклеротических бляшек, оказался повышенный уровень общего ХС в крови (табл. 5).

Таким образом, в изучаемой выборке среди 33% молодых обследованных (118 из 357) атеросклеротические бляшки, согласно алгоритму, можно выявить у 89,83% (106), из них у 10,16% (12) бляшки могут остаться невыявленными.

Результаты проверки эффективности работы предлагаемого алгоритма представлены в табл. 6, 7.

Из всей выборки в соответствии с алгоритмом дуплексное сканирование было необходимо провести 408 женщинам (см. табл. 6). В результате из всей выборки бляшки обнаружены у 243 (54,85%) женщин. Однако у 165 (37,24%) женщин они не выявлены. Кроме того, из тех, кому дуплексное сканирование в соответствии с алгоритмом не было рекомендовано (35 женщин моложе 50 лет без гипертонии и с нормальным уровнем общего ХС) бляшки выявлены у 10 (2,25%).

Реализация алгоритма позволяет выявить атеросклеротические бляшки у 66,23% мужчин из всей выборки (см. табл. 7). Однако из 143 человек, рекомендованных на дуплексное сканирование, у 41 (26,62%) мужчины бляшки не обнаружены. Проведение сканирования в соответствии с алгоритмом не было показано 11 (7,14%) пациентам, однако из них у 2 (1,29%) мужчин бляшки были выявлены.

В целом по всей выборке (n=597) в соответствии с алгоритмом дуплексное сканирование рекомендовано было провести 551 пациенту, из которых у 345 (57,78%) бляшки выявлены, а у 206 (34,50%) — нет. Из группы обследованных, которым, согласно алгоритму, сканирование может быть не проведено (n=46), бляшки обнаружены у 12 (2,01%) человек и не обнаружены у 34 (5,69%).

Следует отметить, что основной целью исследования было выявление не менее 90% пациентов среди всех пациентов с атеросклеротическими бляшками в сонных артериях. В связи с этим мы считаем, что основным достоинством алгоритма является высокий процент выявления (97%) таких пациентов среди всех пациентов с бляшками. Иными словами, алгоритм направлен на выявление пациентов с ранними субклиническими признаками атеросклероза.

Таким образом, мы предлагаем следующий алгоритм проведения дуплексного сканирования сонных артерий:

1) всем женщинам старше 50 лет и мужчинам старше 45 лет;

2) всем женщинам не старше 50 лет и мужчинам не старше 45 лет при наличии артериальной гипертонии;

3) женщинам не старше 50 лет и мужчинам не старше 45 лет без артериальной гипертонии, но с уровнем общего ХС ≥5,0 ммоль/л.

Дуплексное сканирование сонных артерий нецелесообразно проводить женщинам не старше 50 лет и мужчинам не старше 45 лет без артериальной гипертонии и с уровнем общего ХС <5,0 ммоль/л.

Предложенный алгоритм подбора пациентов на дуплексное сканирование сонных артерий является, на наш взгляд, простым, удобным в применении и может использоваться врачами первичного поликлинического звена для более эффективного выявления лиц с доклиническими признаками атеросклероза.