Неравенство в здоровье является общим термином, который обычно используется для определения различий, изменений и диспропорций в здоровье индивидов и групп. В то же время многие формы неравенства в здоровье являются, несомненно, несправедливыми, поскольку концепция несправедливости в здоровье фокусирует внимание на распределении ресурсов и других процессов, обусловливающих определенные виды неравенства в здоровье — т.е. на систематическом неравенстве в здоровье (или в его социальных детерминантах) между социальными группами, находящимися в более и менее выгодном положении.

В отношении английских терминов «inequality» и «inequity», обозначающих «неравенство»: в сфере здравоохранения выражение social inequalities in health (социальные неравенства в отношении здоровья) подразумевает те же различия (что и social inequities in health), которые являются несправедливыми и неправомерными (unfair and unjust) [1].

Некоторые исследователи предлагают определение, в соответствии с которым несправедливость в здоровье имеет отношение к тем неравенствам, которые считаются необязательными, устранимыми, несправедливыми и нечестными [1–5].

Неравенство в области здоровья увеличивается как внутри стран, так и между ними. Разрыв в ожидаемой продолжительности жизни между самыми богатыми и самыми бедными странами составляет более 40 лет. Кроме того, большое неравенство, с точки зрения состояния здоровья, разделяет различные группы людей во всех странах независимо от дохода. В странах с высоким уровнем доходов разница в ожидаемой продолжительности жизни, составляющая более 10 лет, существует между различными группами в зависимости от таких факторов, как этническая принадлежность, пол, социально-экономическое положение и географический район проживания. В странах с низким уровнем доходов во всех регионах наблюдаются существенные различия в показателях смертности детей в зависимости от уровня благосостояния домашнего хозяйства.

Социально-экономические условия (социальные детерминанты) оказывают значительное влияние на здоровье людей на протяжении всей жизни. У людей с низким доходом вероятность серьезной болезни и преждевременной смерти, по крайней мере, в 2 раза выше, чем у людей с высоким уровнем дохода. Более того, социальные различия в состоянии здоровья, которые также можно назвать социальным градиентом здоровья, наблюдаются на всех ступенях социальной лестницы, не ограничиваясь лишь категорией малоимущих. В частности, даже среди служащих среднего звена занимающие более низкие должности болеют гораздо чаще и умирают раньше, чем их более высокопоставленные коллеги [1]. Полное и адекватное представление о том, как формируется неравенство, будь то неравенство доходов или здоровья, какие факторы оказывают влияние на этот процесс, как эти виды неравенства связаны между собой, поиск путей снижения неравенства до социально приемлемого уровня — важнейшие условия разработки эффективной социально-экономической политики.

При рассмотрении поведенческих факторов, способствующих укреплению здоровья или же, наоборот, приносящих ущерб здоровью, множество неоспоримых фактов подтверждают, что более бедные в социально-экономическом отношении группы и контингенты населения, как правило, хуже питаются, менее физически активны во время досуга и отдыха, чаще курят или отличаются причиняющими больший ущерб здоровью особенностями и привычками, связанными с потреблением алкоголя. Специальная литература, отражающая данные исследований качественных параметров условий и обстоятельств жизни людей, находящихся в более неблагоприятном положении, свидетельствует о больших ограничениях возможностей выбора ими более здорового образа жизни, что обусловлено практическими ограничениями в плане времени, пространства и денег, а также воздействия психосоциальных механизмов. Все это усугубляется различиями в возможностях доступа к благам, условиям и услугам, которые могли бы помочь предупредить или уменьшить ущерб здоровью, причиняемый социально-экономическими факторами. Так, часто можно обнаружить различия в том, что касается доступа к основным видам медико-санитарного обслуживания и их качества применительно к различным слоям и группам населения, причем гораздо большими возможностями такого доступа пользуются более здоровые и более зажиточные контингенты и группы населения. Это касается как профилактических, так и лечебных услуг, и услуг, связанных с укреплением здоровья [6].

С экономической точки зрения приводятся доводы о том, что такие проявления несправедливости и неравенства в вопросах охраны здоровья приводят к огромным потерям населения. Социальная солидарность в свою очередь декларирует, что неравенство и неравноправие в вопросах здоровья и его охраны являются лишь одним из проявлений более общего процесса дезинтеграции общества, поэтому деятельность, направленная на преодоление неравенства и неравноправия в вопросах охраны здоровья, могла бы стать средством сосредоточения усилий и возможностей, направленных на восстановление или возрождение социальной сплоченности. Неравенство и неравноправие в вопросах здоровья и его охраны означает, что значительные слои населения лишены возможности достичь своего полного потенциала здоровья и это препятствует их доступу к возможностям реализации и других основных прав человека. Из этого следует вывод, что общество должно равноправным и справедливым образом организовывать и распределять свои ресурсы, чтобы они были доступны для всех и каждого [7].

Социально-экономические различия — значимые факторы неравенства в здоровье. В основе данного предположения лежат представления о механизмах связи здоровья с неравенством в социально-экономическом положении. В одних случаях эти механизмы достаточно очевидны, в других — сложны и не лежат на поверхности. Так, уровень доходов определяет различия в жизненных стандартах — количестве и качестве потребляемых товаров и услуг, от чего в свою очередь зависит калорийность, разнообразие и сбалансированность питания, защитные и санитарно-гигиенические свойства используемой одежды и обуви, удобство и комфорт микросреды обитания. Различия в жизненных условиях формируют неодинаковые возможности адаптации, способность справляться с физическими и эмоциональными нагрузками. Неравенство в жизненных стандартах определяет неравенство возможностей в использовании эффективных мер и способов в борьбе с возникающими отклонениями от здоровья. С подобными механизмами «передачи» влияния социально-экономического неравенства на здоровье связана общая гипотеза о том, что связь между показателями здоровья и социально-экономическим положением имеет форму зависимости «чем лучше экономическое положение, тем лучше здоровье». На состояние здоровья существенно влияют особенности индивидуального поведения — курение, злоупотребление алкоголем, плохое или неправильное питание, недостаточная физическая активность. Различия в здоровье, обусловленные образом жизни, являются несправедливыми, когда выбор образа жизни ограничивается социально-экономическими факторами, не зависящими непосредственно от человека. Так, для более неблагополучных в социально-экономическом плане групп населения характерна тенденция вести себя неблагоприятным или причиняющим ущерб здоровью образом [8].

Ряд европейских исследований [5, 9, 10] показали, что показатели смертности, как правило, в 2—3 раза выше у людей, находящихся внизу социальной лестницы, а ожидаемая продолжительность жизни у неквалифицированных рабочих в среднем на 5 лет меньше, чем у квалифицированных специалистов, тогда как временной разрыв в ожидаемой продолжительности жизни, свободной от нетрудоспособности/инвалидности, между бедными и богатыми составляет от 9 до 19 лет.

Изучение социальных неравенств в здоровье и их изменений во времени является одним из ключевых направлений современных исследований в социологии здоровья. Такие исследования помогают осознать социальные механизмы формирования здоровья, способствуют пониманию того, насколько неравенства в здоровье обусловлены экономическими и социальными изменениями, происходящими в обществе, и дают представление о тенденциях нарастания или, напротив, сокращения различий в здоровье у представителей разных социальных слоев. Эти исследования [5, 9, 10] имеют большое значение для выработки государственной социальной политики, направленной на улучшение состояния общественного здоровья, и оценки эффективности предпринимаемых в этом направлении мер. В основе такой политики, согласно документам ведущих международных организаций [2, 11], лежит концептуализация здоровья как специфического общественного блага, доступ к которому должен определяться в соответствии с принципами социальной справедливости. Речь идет о равенстве возможностей в обеспечении ключевых ресурсов здоровья для представителей различных социально-статусных групп населения. Реализация этого требования предполагает особенно пристальное внимание к тем общественным слоям, чье социальное положение менее благоприятно [5, 12].

Важно отметить, что политика, направленная на смягчение груза проблем со здоровьем в низкостатусных социальных группах, не только соответствует принципам справедливости, но и способствует существенному улучшению состояния здоровья населения в целом [9, 13, 14].

Несмотря на то что меры по снижению неравенства в Европе принимаются на протяжении последних 10 лет, в ряде стран проявляется все большая озабоченность тем, что данные различия в неравенстве и несправедливости продолжают расширяться, что особенно наглядно прослеживается в странах Центральной и Восточной Европы, где эти особенности являются совершенно беспрецедентными по своим масштабам для промышленно развитых стран в этом столетии. В некоторых странах, таких как Российская Федерация, где очевидно общее ухудшение состояния здоровья населения, усилившееся неравенство и неравноправие являются драматическим следствием тяжелейших социально-экономических потрясений. Однако и в странах с благоприятным положением в области здравоохранения (например, в Дании, Нидерландах и Швеции) также немало свидетельств сохранения или даже усиления и усугубления неравенства и несправедливости, что делает их одним из первостепенных объектов озабоченности и тревоги для общественного здравоохранения. Дифференцированное ухудшение здоровья женщин, в частности относящихся к социальным группам, находящимся в неблагоприятном положении, стало проблемой, привлекающей все больше внимание лиц, разрабатывающих и определяющих политику в этих странах. В некоторых странах налицо явные проявления неравенства в отношении здоровья в зависимости от этнической принадлежности. Данные из Соединенного Королевства, а также из других стран свидетельствуют о том, что это в значительной мере — результат и следствие неблагоприятного социально-экономического положения некоторых групп этнических меньшинств.

Неравенства и несправедливости весьма значительно и существенно различаются и варьируют от местности к местности в разные периоды времени, свидетельствуя о том, что они не являются фиксированными с неизбежностью и могли бы в принципе меняться. Наилучшие уровни, достигнутые или достигаемые в той или иной стране, должны явиться образцом и руководством для достижения реально осуществимых целей в области укрепления здоровья и для других стран.

При рассмотрении причин, лежащих в основе наблюдаемых различий в отношении здоровья, налицо все большее единодушие в вопросе о той существенной роли, которую играют систематически проявляющиеся различия и дифференциация во всем, что касается воздействия опасных для здоровья факторов и сопряженных с риском условий жизни населения. Это означает, что некоторые группы общества имеют гораздо более худшие шансы и возможности для достижения и реализации своего полного потенциала здоровья, чем другие, что обусловлено их конкретными жизненными факторами и обстоятельствами, заключающимися в различии физических, социально-психологических и социально-экономических условий их жизни.

Социальное неравенство в отношении здоровья — систематические различия в состоянии здоровья различных социально-экономических групп. Это неравенство является социально обусловленным (и потому поддающимся изменению) и несправедливым. Это суждение о несправедливости основано на всеобщих принципах прав человека. Факты указывают на существование огромного (и растущего) социального неравенства в сегодняшней Европе, по крайней мере, в относительных показателях [6].

Спектр социально-экономических неравенств широк: половозрастные, образовательные, расово-этнические, профессиональные, властные, материально-имущественные, территориальные и пр. Так или иначе, наличие социально-экономических неравенств является нарушением принципа социальной справедливости, в связи с чем важно рассмотреть само понятие социальной справедливости.

Социальная справедливость не имеет четко выраженных пределов. Все общественные представления о справедливости являются гетерогенными, многослойными и неунифицированными. Даже внутри определенных групп можно встретить совмещение различных представлений о справедливости или наложение разных идеологий справедливости. Условно выделяется три нормы справедливости:

— справедливость услуг (принцип «кто больше делает, тот должен больше получать» неолиберального толка, при котором государство должно ограничивать доступ к социальным услугам и стимулировать самообеспечение на рынке);

— справедливость потребностей (ресурсы разделяются на основании государством предписанных правил потребностей);

— функционалистская справедливость (неравенство на рынке справедливо в среднесрочной перспективе, поскольку оно в конечном итоге максимизирует благосостояние для всех) [15].

Социальное неравенство существовало на протяжении практически всей истории человечества. Несмотря на то что во все века неравенство осуждалось, подвергалось уничтожающей критике и никогда не вызывало симпатий у членов общества, люди с поразительным упорством сопротивлялись созданию «совершенных» обществ, основанных на социальном равенстве и отсутствии угнетения и принуждения одних социальных групп другими.

Особую озабоченность вызывает проявление социального неравенства, когда оно проявляется в здоровье детей. Между тем в отчете, посвященном теме неравенства в здоровье, в том числе вопросам количественной оценки гендерных, возрастных, географических и социально-экономических факторов, влияющих на различия в состоянии здоровья, собраны данные о здоровье подростков в возрасте 11, 13 и 15 лет в 2005—2006 гг. в 41 стране и территориях Европейского региона ВОЗ и Северной Америки. Цели отчета заключались в следующем: выявление фактических различий в состоянии здоровья молодежи, предоставление информации, полезной при разработке и реализации конкретных стратегий, содействие улучшению здоровья молодежи в целом.

Данное исследование убедительно показало, что, несмотря на высокий уровень здоровья и благополучия многих молодых людей, значительная часть молодежи испытывает серьезные проблемы с избыточной массой тела и ожирением, низкой самооценкой, неудовлетворенностью жизнью, употреблением наркотических и психотропных веществ [1, 16].

ВОЗ сформулировала амбициозную программу «Здоровье для всех», предусматривающую снижение к началу XXI века неравенств в здоровье между странами и внутри стран на 25% [11]. Однако, принимая во внимание результаты многочисленных исследований, Европейское региональное Бюро ВОЗ вновь формулирует Европейские задачи по снижению неравенства в здоровье.

ЗДОРОВЬЕ-21: Европейская задача 1 — Солидарность в интересах здравоохранения в Европейском регионе. К 2020 г. существующий в настоящее время разрыв в состоянии здоровья населения между государствами—членами Европейского региона должен быть сокращен, как минимум, на ¹/₃.

ЗДОРОВЬЕ-21: Европейская задача 2 — Равенство в вопросах охраны здоровья. К 2020 г. разрыв в уровне здоровья между социально-экономическими группами внутри стран должен быть сокращен, по крайней мере, на ¹/₄ во всех государствах-членах за счет значительного улучшения уровня здоровья групп населения, не получающих достаточного обслуживания.

ЗДОРОВЬЕ-21: Европейская задача 14 — Межсекторальные обязательства в отношении здоровья. К 2020 г. все секторы обязаны признать и принять на себя ответственность за здоровье [6].

Прежде чем начать решать проблему выраженного неравенства в здоровье следует разобраться в основных причинах и проявлениях неравенства в здоровье. Полное и адекватное представление о том, как формируется неравенство, будь то неравенство доходов или здоровья, какие факторы влияют на этот процесс, как эти виды неравенства связаны между собой, поиск путей снижения неравенства до социально приемлемого уровня — важнейшие условия разработки эффективной социально-экономической политики [17].

Наиболее уязвимыми группами остаются молодежь, женщины, лица пенсионного возраста, малоквалифицированные рабочие. Наряду с бедностью и нищетой (иногда именуемой глубокой бедностью) выделяют обездоленность. Обычно ими являются дети, инвалиды, безработные, пенсионеры, представители другой расы или нации, а также хронически бедные.

В обществе может быть ликвидирована абсолютная бедность, но всегда сохранится относительная, ведь неравенство — неизменный спутник сложных обществ. Таким образом, относительная бедность сохраняется даже тогда, когда жизненные стандарты всех слоев общества повысились.

Зависимость уровня смертности от размеров доходов, вероятность более короткой жизни формируется в результате длительного аккумулирования негативного воздействия материальных лишений и связанных с ними эмоциональных реакций. Состояние индивидуального здоровья обусловлено в значительной мере принадлежностью человека к определенной социально-структурной группе. Первичный анализ данных о характере связи неравенства в здоровье с экономическим статусом свидетельствует о том, что по отношению к различным показателям здоровья прослеживается как обратная связь (чем выше статус, тем меньше болезней), так и прямая. Позиция, которую занимает индивид в социальной иерархии, как бы она ни определялась — профессией, уровнем образования или размером дохода, является определяющим фактором и статуса здоровья, и распространенности деструктивных для здоровья типов поведения.

У лиц, занятых трудом с низким социальным статусом и низкой оплатой, относительно чаще возникают симптомы стресса. Стресс может действовать как модификатор эффекта. Это означает, что при сравнимых уровнях воздействия вредных факторов испытывающие стресс с большей вероятностью подвергаются заболеваниям и несчастным случаям. Также следует принимать во внимание дополнительные эффекты поведенческих проявлений стресса, таких как курение, неумеренное потребление алкоголя или насилие.

Эмпирической иллюстрацией существования связи неравенства в здоровье, связанного с неравенством в доходах, служат, например, данные о дифференциации среднего числа отклонений от здоровья в различных группах субъективного экономического статуса. Самое большое число отклонений от здоровья в группах низкого экономического статуса, и оно уменьшается по мере роста статуса. Социальную обусловленность здоровья подтверждают и работы отечественных авторов [18–22].

Аналогичная зависимость здоровья от объективного экономического статуса прослеживается и на распространенности отдельных болезней, в частности болезней органов кровообращения. Самая высокая концентрация перенесших инфаркт миокарда наблюдается в группе жителей с самым низким статусом, и она уменьшается по мере повышения субъективного экономического статуса [10, 23—26].

Зависимость здоровья от объективного экономического статуса иллюстрирует и характер отклонений от здоровья.

Зависимость между объективным экономическим статусом и уровнем здоровья характерна в основном для групп населения пожилого и самого старшего возраста, что говорит в пользу гипотезы о том, что в формировании устойчивой негативной зависимости между здоровьем и экономическим положением большую роль играет фактор аккумулирования негативного воздействия материальных лишений и их последствий в течение длительного периода времени. Таким образом, зависимость между хроническими заболеваниями и экономическим положением имеет прямой характер. Дополнительный анализ этой зависимости с учетом возрастного состава лиц с различным уровнем доходов также говорит о том, что среди бедных доля лиц, имеющих диагностированные хронические заболевания, во всех возрастных группах меньше, чем в тех же возрастных группах населения с максимальными доходами. Что касается острых, инфекционных заболеваний, то от них более других и практически одинаково не застрахованы бедные и богатые, и в меньшей степени им подвержены средние слои.

Распределение населения различного возраста с отклонениями здоровья в группах субъективного экономического статуса также приводит к заключению, что в молодые годы или в первой половине жизни доля лиц с установленными (диагностированными) отклонениями от здоровья возрастает по мере роста субъективного экономического статуса. Однако ближе к концу жизни заметнее становится тенденция: чем ниже субъективный экономический статус, тем выше концентрация в нем людей с отклонениями от здоровья.

Достаточно обеспеченные люди обладают большими материальными возможностями для получения необходимых медицинских услуг и с большей заинтересованностью следят за своим здоровьем, поддерживают и берегут его. На это указывает, в частности, и распространенность посещений медицинских учреждений с профилактическими целями. Среди достаточно обеспеченных людей она выше по сравнению с малоимущими в целом и в разрезе отдельных возрастных и образовательных групп [22, 27—29].

Таким образом, по отношению к различным показателям здоровья обнаружены прямая и обратная зависимости от объективного и субъективного экономических статусов. С одной стороны, чем выше экономический статус, тем чаще жители обращаются в медицинские учреждения с профилактическими целями и тем выше доля лиц с выявленными хроническими заболеваниями. С другой стороны, чем выше экономический статус, тем в среднем меньше количество отклонений от здоровья, меньше доля лиц с серьезными сердечно-сосудистыми болезнями (инфаркт миокарда), меньше доля лиц со значительной и стойкой утратой здоровья. В целом индивидуальные показатели здоровья подтверждают выводы и предположения о пролонгированном и текущем влиянии дохода на здоровье, сделанные на основе результатов изучения связи между социально-экономическим неравенством и территориальными различиями в здоровье населения. Прослеживается как кумулятивный эффект, «переход количества (денег) в качество (здоровья)» по прошествии определенного периода времени, так и стимулирующая роль высокого уровня дохода в отношении текущего контроля над здоровьем и оперативного реагирования на его сбои.

Прежде всего, экономический статус — лишь один из множества социально-структурных и поведенческих факторов, влияющих на здоровье. Наиболее естественно и целесообразно считать одной из самых существенных детерминант здоровья человека его возраст — непосредственный индикатор степени «исчерпанности» биологического ресурса здоровья, данного человеку от природы. В среднем, чем моложе человек, тем выше его биологический ресурс, чем старше, тем этот ресурс беднее.

Связь между социальным статусом и различными аспектами психического расстройства давно вызывала интерес у врачей и у исследователей; многие исследования продемонстрировали значимость социального статуса в понимании психического заболевания и инвалидности. В эпидемиологических исследованиях, проводившихся во всем мире, выявлена обратная связь между психическим заболеванием и социальным классом. Получены согласующиеся данные о том, что психические расстройства чаще наблюдаются среди представителей низшего социального класса [30]. Статус занятости был основным фактором, объясняющим различия в показателях распространенности всех психических расстройств у взрослых. Безработица также существенно повышала отношение шансов развития психических расстройств по сравнению с референтной группой, шансы развития наркотической зависимости возрастали почти в 4 раза после внесения поправки на другие социально-демографические показатели, фобии и функционального психоза — почти в 3 раза, депрессивного эпизода, генерализованного тревожного и обсессивно-компульсивного расстройств — более чем в 2 раза, а смешанной тревоги и депрессивного расстройства — более чем на ²/₃.

Вместе с тем в последнее время обнаружены иные каналы существенного влияния неравенства на здоровье, в частности хронические стрессы, связанные с неудовлетворенностью занимаемым социально-экономическим положением, могут приводить к изменению нейроэндокринного и психологического функционирования организма и увеличивать риск заболеваний. Длительное состояние страха, неуверенности, низкая самооценка, социальная изоляция, невозможность принимать решения и контролировать ситуацию на работе и дома оказывают серьезное влияние на здоровье: вызывают депрессию, повышают предрасположенность к инфекционным заболеваниям, диабету, высокому уровню холестерина в крови, сердечно-сосудистым заболеваниям. Низкое социально-экономическое положение воздействует, следовательно, на здоровье непосредственно через депривацию и материальные лишения и через субъективное восприятие людьми своего «неравного» положения в обществе и связанные с этим оценки, отношения, переживания. При изучении влияния социально-экономического неравенства на здоровье населения в поле зрения должны находиться объективный социально-экономический статус и субъективный. Таким образом, наличие связи между материальным благополучием и здоровьем населения не вызывает сомнений [27—29].

Низкий социально-экономический статус ассоциируется с высокой распространенностью расстройств настроения [31]. Выявлена положительная связь между социально-экономическим статусом и уязвимостью в отношении расстройств настроения, при этом более высокие показатели уязвимости обнаружены среди индивидов с более низким уровнем образования и социальных достижений.

Также высказывалось предположение, что принадлежность к определенному социальному классу влияет на характер психопатологической симптоматики при депрессии. Пациенты с симптомами соматизированного и тревожного расстройств чаще принадлежали к низшему социальному классу. В то же время когнитивные симптомы чаще наблюдались у пациентов, представляющих высший класс. Степень тяжести депрессии, связанной с экономическими трудностями, среди взрослых может зависеть от возраста. Установлено, что с возрастом она снижается [32]. Экономические лишения и плохие супружеские отношения — существенные факторы риска возникновения и хронического течения депрессии [33]. Как депрессия, так и бедность обычно имеют хронический характер и требуют внимания со стороны тех, кто оказывает помощь и принимает политические решения.

По сравнению с генеральной популяцией люди, предпринимающие попытку суицида, чаще относятся к социальным категориям, в которых наблюдаются социальная дестабилизация и бедность.

Была изучена связь между самоубийством, парасуицидальным поведением и социально-экономическими лишениями [34]. Выявлена сильная связь между самоубийством и парасуицидальным поведением, при этом неблагоприятное социально-экономическое положение почти полностью объясняло эту связь. Более того, убийства и самоубийства чаще совершаются в густонаселенных бедных районах [35]. M. Crawford и M. Prince [36] также подтверждают эти данные. Они отметили возрастание показателей самоубийств среди молодых безработных мужчин, живущих в условиях крайней социальной депривации. Верно и то, что частота случаев передозировки кокаина и опиатов ассоциируется с бедностью [37].

Алкогольная и наркотическая зависимость соответствует общей тенденции: среди мужчин и женщин она гораздо чаще наблюдается в группе безработных. Социальный класс — фактор риска смертности, вызванной употреблением алкоголя, которая также связана с социальными структурными факторами — бедностью, невыгодным положением и социальным классом. Показатели смертности, связанной с употреблением алкоголя, выше среди мужчин, занимающихся физическим трудом, чем среди служащих, но относительная величина показателя зависит от возраста. Среди мужчин, выполняющих неквалифицированную физическую работу, 25—39-летние умирают вследствие расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в 10—20 раз чаще, чем представители класса специалистов, 55—64-летние — лишь в 2,5—4 раза чаще, чем специалисты с аналогичными демографическими показателями [38].

Таким образом, учет влияния социально-экономических детерминант здоровья на уязвимые группы населения является важным элементом в осуществлении эффективной социальной политики в отношении уменьшения неравенства в здоровье.