Введение

Актуальность исследования определяется высокой распространенностью плацентарной недостаточности (ПН) у беременных, а также высоким риском и тяжестью осложнений данной патологии для матери и плода [1]. В соответствии с различными источниками мировой литературы, ПН в популяции наблюдается в 30—45% случаев, а у пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) — в 75% [2]. Понятие ПН вызывает множество спорных вопросов. Различные факторы, влияющие на материнский организм, с ранних сроков приводят к нарушениям имплантации, становления фетоплацентарного комплекса, маточно-плацентарного кровотока (МПК), внутриутробному повреждению эмбриона, невынашиванию и другим осложнениям гестации, одним из которых является ПН [3]. Осложненное течение беременности особенно характерно для женщин с ПНБ в анамнезе. Установлено, что у таких женщин в 51% случаев выявляются негативные исходы беременности для плода, обусловливая высокий уровень перинатальной патологии и смертности [2].

В настоящее время рассматривается большое число патогенетических механизмов, способствующих развитию ПН: нарушения МПК с последующей ишемией плаценты, иммунных взаимодействий в системе «мать—плацента—плод», формирование синцитиотрофобласта, плацентарного ангиогенеза, развитие ворсинчатого хориона, наличие окислительного стресса плацентарных тканей, дисбаланс апоптоза и клеточной пролиферации, изменения в цитокиновом и гормональном профиле, недостаточный плацентарный энергообмен [3]. Достаточный МПК способен обеспечить обмен веществ, необходимый для полноценного роста и развития плода. В случае различных нарушений формирования фетоплацентарной системы, особенно в ранние сроки гестации, закладываются основы ПН [4].

В современном научном сообществе большое значение придается изучению иммунопатологических реакций, связанных с развитием ПН. В настоящее время одним из направлений предиктивной медицины является продолжение поиска иммунологических маркеров, ассоциированных с развитием данной патологии, в том числе у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и коморбидным фоном [5, 6].

Существуют различные способы прогнозирования ПН. Так, Т.Л. Боташева и соавт. предлагают прогнозировать данную патологию во втором триместре беременности путем иммуноферментного исследования сыворотки крови. При определении повышенных значений интерлейкина (ИЛ)-12, эпидермального фактора роста, эндотелина 1-го типа, ИЛ-1β, фактора некроза опухоли α, снижения уровня фактора роста плаценты прогнозируют развитие ПН [7]. Известны также способы прогнозирования ПН по повышенному содержанию ИЛ-18, DcR3 в сыворотке крови [2].

Прогностически значимыми показателями относительно декомпенсированной ПН являются увеличение индекса цитотоксичности антиэндотелиальных антител, плацентарного альфа-1-микроглобулина, общего иммуноглобулина E, лимфоцитов, экспрессирующих Fas/APO-1/CD 95-рецептор [8]. Система CD95-CD178 — это один из главных индукторов апоптоза. Нарушенная экспрессия хотя бы одной из этих молекул влияет на процессы апоптоза трофобласта и может поставить под угрозу имплантацию и дальнейшее развитие беременности [2]. Известно, что CD178 экспрессируется моноцитами, макрофагами, Т-лимфоцитами, стромой эндометрия, а CD95 в основном экспрессируется зрелыми T-лимфоцитами, а также в небольшом количестве трофобластом [5].

За счет взаимодействия CD95, экспрессируемого клетками трофобласта, и CD178, продуцируемого клетками стромы эндометрия, происходит апоптоз стромальных клеток, что способствует имплантации плодного яйца. Кроме того, моноциты/макрофаги, экспрессирующие CD178, инициируют апоптоз как эндотелиальных, так и гладкомышечных клеток в спиральных артериях миометрия, которые экспрессируют CD95, тем самым обеспечивая инвазию вневорсинчатого трофобласта с дальнейшим их расширением и обеспечением полноценного кровоснабжения, независимо от действия сосудосуживающих факторов [9, 10].

Известно, что нарушение становления и функционирования фетоплацентарного комплекса характеризуется появлением дисбаланса проангиогенных и антиангиогенных ростовых факторов [2].

Поэтому актуальной задачей является разработка способов прогнозирования развития ПН у пациенток с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием беременности (ПНБ).

Цель исследования — разработать способ прогнозирования ПН на основании изучения содержания CD178 в периферической крови у пациенток с угрожающим выкидышем в первом триместре и ПНБ в анамнезе и у женщин с физиологическим течением беременности и ненарушенной репродуктивной функцией.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведена проспективная оценка течения беременности у 90 женщин.

Критерии соответствия

В исследование включены женщины, беременные одним плодом с угрожающим выкидышем ранних сроков и ПНБ. Критерии исключения: многоплодие, индуцированная беременность, декомпенсированная экстрагенитальная патология.

Условия проведения

Клинические подразделения (гинекологические отделения №1, №2, №3) ФГБУ «ИВ НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России, а также женские консультации г. Иваново.

Продолжительность исследования

Проведение исследований и наблюдение — 2013—2015 гг.

Описание медицинского вмешательства

Для исследования процентного количества CD178 из периферической крови выделяли мононуклеарные клетки методом центрифугирования. Полученную суспензию клеток отмывали дважды изотоническим раствором и добавляли 20 мкл моноклональных анти-CD178, затем оценивали процентное содержание CD178+ мононуклеарных клеток с использованием проточного цитофлуориметра FACScanto.

Основной исход исследования

Плацентарная недостаточность.

Дополнительные исходы исследования

Анализ в подгруппах

В основную группу включены 54 пациентки с угрожающим выкидышем ранних сроков и ПНБ в анамнезе, в контрольную группу — 36 женщин с физиологическим течением беременности без угрожающего выкидыша и репродуктивных потерь в анамнезе.

Методы регистрации исходов

ПН установлена на основании результатов клинического и инструментального обследования (по данным допплерометрии — нарушение маточно- и/или фетоплацентарного кровотока, по данным ультразвукового исследования — задержка роста плода).

Этическая экспертиза

Исследование выполнено согласно принципам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и Хельсинской Декларации. Научное исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «ИВ НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России. До проведения исследования у всех женщин получено письменное информированное добровольное согласие.

Статистический анализ

Нормальность распределения оценивали с применением критерия Шапиро—Уилка, равенства дисперсий. Параметры с нормальным распределением описывали в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD), использовали критерий Стьюдента. Качественные показатели представляли абсолютным и относительным числами и использовали критерии χ2 Пирсона и Фишера. Критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05. Диагностический метод проанализирован с помощью чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста, диагностической точности метода, которые оценивали с помощью ROC-анализа, а также по общепринятой формуле. Для статистической обработки данных использовали «Statistica for Windows 10.0».

Результаты

Объекты (участники) исследования

В основную группу включены 54 пациентки с угрожающим выкидышем ранних сроков и ПНБ в анамнезе. Контрольную группу составили 36 женщин с физиологическим течением настоящей беременности без угрожающего выкидыша и репродуктивных потерь в анамнезе.

Основные результаты исследования

Анализ полученных нами данных показал, что женщины исследуемых групп сопоставимы по возрасту, гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. У пациенток основной группы чаще развивались осложнения настоящей беременности, такие как гестационный сахарный диабет, угрожающие преждевременные роды, ПН, преждевременные роды. Осложнения течения беременности у женщин исследуемых групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Особенности течения гестационного периода у женщин исследуемых групп

Для исследования механизмов апоптоза при развитии угрожающего выкидыша у женщин с ПНБ проведена оценка данных, отражающих апоптоз-индуцирующую способность мононуклеарных клеток крови. Ретроспективно пациентки основной группы разделены на подгруппы в зависимости от формирования у них в последующем ПН. Нами установлено, что у женщин основной группы с развившейся в последующем ПН процентное содержание CD178+ моноцитов ниже данных показателей у пациенток основной группы без ПН (p<0,001). Полученные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Содержание CD178+ моноцитов у женщин основной группы

Примечание. Данные представлены в виде M (SD). Статистическая значимость различий указана относительно параметров у женщин с отсутствием плацентарной недостаточности.

Следует отметить полученный нами результат снижения содержания CD178+ моноцитов у женщин основной группы с развившейся ПН. Мы решили, что данный параметр можно использовать в качестве прогностического критерия формирования ПН у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре и ПНБ в анамнезе. Мы провели обследование 54 беременных с угрожающим выкидышем ранних сроков и ПНБ и выявили, что у 21 женщины процентное содержание CD178+ моноцитов равное и менее 30,3% характеризовалось развитием ПН. У 33 женщин относительное количество CD178+ моноцитов составило более 30,3%, при этом у 32 из них беременность протекала без ПН. ROC-анализ продемонстрировал отличную диагностическую ценность — AUC 0,99 (95% ДИ 0,93—1,0). Показатель чувствительности составил 95,5% (95% ДИ 82,5—95,5), специфичности — 100% (95% ДИ 91,1—100), прогностической ценности положительного результата — 100% (95% ДИ 86,5—100), прогностической ценности отрицательного результата — 97% (95% ДИ 87,4—100), точности — 98,1% (см. рисунок). Преимуществами способа явились высокое значение точности — 98,1%, чувствительности — 95,5% и специфичности — 100%, доступность метода, хорошая воспроизводимость и простота в интерпретации показателей обследования. Наши данные указывают на необходимость исследования апоптоз-индуцирующей активности моноцитов, начиная с первого триместра беременности, для прогнозирования ПН.

ROC-анализ вероятности развития плацентарной недостаточности (ПН) по процентному содержанию CD178+ моноцитов.

0 — подгруппа женщин без ПН; 1 — подгруппа женщин с ПН. Точка разделения (cut-off) соответствует максимальным показателям чувствительности и специфичности для прогнозирования формирования ПН и равна 30,3%. Результаты трактуются следующим образом: при процентном содержании CD178+ моноцитов ≤30,3% прогнозируется развитие ПН; при процентном содержании CD178+ моноцитов >30,3% прогнозируется отсутствие развития ПН.

Обсуждение

В литературе отсутствуют данные о влиянии CD178 на процесс плацентации. Продолжающееся выявление новых морфологических путей инвазии трофобласта свидетельствует о наличии различных подтипов вневорсинчатого трофобласта. Пока не ясно, каким путем происходит миграция вневорсинчатого трофобласта, но точно известно, что данный механизм изменяется в зависимости от воздействия какого-либо фактора. Существующее многообразие осложнений беременности напрямую связано с изменениями инвазии трофобласта в артерии, вены, железы или лимфатические сосуды [11]. Известно, что регуляция инвазии трофобласта контролируется многими факторами. Инвазивный характер трофобласта частично обусловлен его способностью секретировать матриксные металлопротеиназы (MMP). Доказано, что MMP-2 и MMP-9 в высокой степени экспрессируются в трофобласте и имеют решающее значение для инвазии трофобласта. Несколько исследований показали, что MMP-9 является ключевым ферментом инвазии трофобласта in vitro. HLA-G может подавлять инвазию клеток JEG-3 со сниженной экспрессией MMP-9 и MMP-2. Между тем данные ряда исследований предполагают новые роли HLA-G в регуляции продукции β-hCG посредством модуляции пути Erk1/2. Растворимый HLA-G подавляет стимулированную фактором роста подвижность и инвазию клеток трофобласта. Описано потенциальное аутокринное участие HLA-G в регуляции префолдина, продукции MMP и, тем самым, инвазивной функции трофобласта. Проведено несколько исследований, демонстрирующих снижение экспрессии HLA-G в плаценте и материнской сыворотке при преэклампсии по сравнению с нормальной беременностью. Кроме того, сообщалось, что уровни MMP-2 и MMP-9 снижены в плацентах беременных с тяжелой преэклампсией по сравнению с плацентами женщин с нормально протекающей беременностью. В частности, преэклампсия, вероятно, вызвана повреждением эндотелия и аномальной инвазией трофобласта [12].

Известно, что антифосфолипидный синдром играет значительную роль в невынашивании беременности. Многие основные патофизиологические процессы, включая венозный тромбоз, тромбоцитопению и апоптоз плаценты, продемонстрированы при потере беременности, связанной с антифосфолипидным синдромом. Тканевый фактор, как считается, оказывает решающее действие при развитии у беременных женщин антифосфолипидного синдрома. Поэтому именно тканевый фактор и/или бета-2 гликопротеин I, индуцированный тканевым фактором, может играть важную роль в повышении индекса апоптоза в плаценте, особенно в ранние сроки беременности [13]. Проведенное нами исследование свидетельствует о несомненной роли CD178 в формировании ПН у женщин с угрожающим ранним выкидышем и ПНБ в анамнезе, однако выяснить, каким путем изучаемая молекула влияет на процесс плацентации, предстоит в дальнейших исследованиях.

Резюме основного результата исследования

В сроке 5—12 нед гестации в сыворотке крови беременных с угрожающим выкидышем ранних сроков и ПНБ определяют процентное содержание CD178+ моноцитов и при результате исследования 30,3% и менее прогнозируют формирование ПН.

Обсуждение основного результата исследования

Снижение экспрессии CD178 моноцитами в периферической крови при угрожающем выкидыше ранних сроков может способствовать нарушению апоптоза, следствием которого служит расстройство процессов инвазии трофобласта, трансформации спиральных артерий, что, вероятно, обусловливает развитие ПН у женщин с ПНБ в анамнезе.

Выводы

Снижение экспрессии CD178 моноцитами в периферической крови при угрожающем выкидыше ранних сроков может быть одним из факторов, ведущих к нарушению апоптоза, следствием которого является нарушение процессов трансформации спиральных артерий, инвазии трофобласта, что обусловливает развитие плацентарной недостаточности у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Способ может быть применен как скрининговый для отнесения женщин в группу риска по развитию плацентарной недостаточности, своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий с целью снижения перинатальных осложнений для матери и ребенка.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сотникова Н.Ю., Малышкина А.И.

Сбор и обработка материала — Батрак Н.В., Крошкина Н.В.

Статистический анализ данных — Батрак Н.В.

Написание текста — Батрак Н.В.

Редактирование — Малышкина А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.