Частота беременности тремя и более плодами колеблется от 1 до 6% среди всех многоплодных беременностей [1, 2]. Ожидаемая частота спонтанной многоплодной беременности, согласно правилу Hellin, составляет трехплодной 1:89² (1:7921) и четырехплодной беременности 1:89³ (1:704969) рождений соответственно [3]. Активное применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и увеличение среднего возраста беременных женщин значительно повысили частоту многоплодия, в том числе беременностей тремя и более плодами. При применении ВРТ трехплодная беременность встречается в 3% случаев, беременность четырьмя и более плодами — в 0,04—0,2% и относится к осложнениям экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [4]. В последние годы стремление к переносу только одного эмбриона привело к значительному снижению частоты трехплодной беременности, которая колеблется от 0,3 до 0,7% [5, 6]. При самопроизвольно наступившей беременности тройня может быть трихориальной (ТХ) (40%), дихориальной (ДХ) (47%) и монохориальной (МХ) (13%). Продолжение беременности при большом количестве плодов связано с осложнениями как со стороны плода, так и со стороны матери. Основными проблемами являются преждевременные роды, задержка внутриутробного развития и/или антенатальная гибель одного или нескольких плодов, высокая перинатальная смертность и детская инвалидность, врожденные пороки развития (ВПР), преэклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые гипотонические кровотечения и многое другое. При МХ-тройне два или все три плода могут иметь фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС). Альтернативой пролонгированию беременности с тремя или более плодами является инвазивная процедура, направленная на уменьшение количества плодов — редукция плода при многоплодии (РПМ).

Диагностика наследственных и врожденных заболеваний у одного или нескольких плодов при трех- и более плодной беременности является уникальной проблемой, и подобных наблюдений мало.

Цель исследования — провести анализ исходов беременности и родов при трехплодной беременности, осложненной ФФТС или ВПР у одного или нескольких плодов.

Материал и методы

Всего представлено 15 клинических наблюдений. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на сканерах Voluson 730(GE Healthcare, США) с использованием трансабдоминального конвексного (5 МГц) и трансвагинального (7 МГц) датчиков.

Цитогенетические и биохимические исследования выполнялись в генетической лаборатории ГУ РНПЦ «Мать и дитя» (Минск, Республика Беларусь).

Кариотипирование клеток амниотической жидкости проводилось методом стандартного кариотипирования с помощью дифференциального окрашивания (GTG-banding). Кариотип записывался в соответствии с правилами международной номенклатуры [7].

Процедура редукции в первом триместре беременности выполнялась по методике, описанной R. Berkowitz и соавт. в 1988 г. [8], в собственной модификации.

Патоморфологическое исследование плодов массой менее 500 г проводилось в научно-исследовательской лаборатории цитогенетических, молекулярно-генетических и морфологических исследований ГУ РНПЦ «Мать и дитя» [9]. При проведении морфологического исследования плоды второго триместра вскрывались по методике, описанной Г.И. Шором, с полной эвисцерацией. Наружные половые органы извлекались в едином комплексе с мочевой системой. Препарирование аномально сформированных органов осуществляли после их формалиновой фиксации в течение 3—4 суток.

Молекулярно-генетическое исследование зиготности выполнялось в «Научно-практическом центре Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь» и заключалось в генотипировании ДНК с помощью STR-маркеров.

Результаты и обсуждение

Для беременных тройней и четверней в Республике Беларусь выполняется весь комплекс пренатальных исследований, при этом тактика ведения отличается от таковой при двойне. Как свидетельствуют собственные клинические наблюдения по диагностике ВПР у одного плода из тройни, характеристика которых представлена в таблице [10, 11], медико-генетическое консультирование (МГК) и выбор акушерской тактики часто вызывали затруднения.

Перечень врожденных пороков развития, срок гестации на момент диагностики и исходы беременности и родов при тройне с врожденными пороками развития у плода

Примечание. МЗ — монозиготная; ДЗ — дизиготная; ТЗ — тризиготная; СОАП — синдром обратной артериальной перфузии; БВХ — биопсия ворсин хориона; СР — селективная редукция; СД — синдром Дауна; ФФТС — фето-фетальный трансфузионный синдром; ВПР — врожденные пороки развития; ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение; ВПС — врожденный порок сердца; ТХТА — трихориальная триамниотическая; ДХТА — дихориальная диамниотическая; МХДА — монохориальная диамниотическая.

При выявлении высокого риска по хромосомным болезням, прежде всего, по синдрому Дауна (СД) у одного плода из тройни или четверни проводится пренатальное МГК и пациентке предлагается выполнение РПМ плода с высоким риском без предварительного пренатального кариотипирования. Подобный подход принципиально отличается от ведения двойни с высоким риском по СД у одного плода. Такая тактика позволяет решить две акушерские проблемы: снизить ятрогенный риск самопроизвольного выкидыша за счет уменьшения числа инвазивных вмешательств и уменьшить вероятность преждевременных родов до 32 недель гестации за счет сокращения количества развивающихся плодов. Подобная тактика нами выбрана в 4 из 12 клинических наблюдений, представленных в таблице.

При диагностике курабельной врожденной патологии при МГК обсуждается прогноз для жизни и здоровья новорожденного и даже при хорошем витальном прогнозе семье предлагается проведение селективной редукции (СР), что также отличает ведение тройни от двойни.

При выявлении ВПР у одного плода из тройни или четверни предлагается проведение СР, в том числе и при высоком риске саморедукции пораженного плода. В представленном нами третьем клиническом наблюдении (№3, см. таблицу) в сроке беременности 13 недель выполнена СР плоду с множественными врожденными пороками развития (МВПР), пентадой Кантрелла, которая включала аплазию мышц передней брюшной стенки, омфалоцеле и эктопию сердца за счет аплазии нижней трети грудины. Беременность продолжилась в интересах МХ-пары близнецов и завершилась в 36 недель гестации рождением двух живых детей.

Как видно из таблицы, при тройнях нами применялись как диагностические — биопсия ворсин хориона (БВХ), так и лечебные (СР) инвазивные процедуры в комплексе. Такая тактика выбрана в девятом наблюдении (№9), когда при проведении комбинированного скрининга первого триместра на выявление группы высокого риска по хромосомным болезням у одного плода из трихориальной триамниотической (ТХТА) тройни диагностирована гигрома шеи, у второго — высокий риск по СД (1:123), третий плод в группу высокого риска по СД не попал. Проведена БВХ плоду с риском 1:123, получен нормальный кариотип. Затем, через 3 дня, выполнена СР плода с гигромой шеи. Беременность завершилась родами двойней в 36 недель гестации.

При проведении МГК одним из ключевых моментов является обсуждение типа плацентации, что позволяет планировать вид и этапность проведения инвазивных вмешательств, а также диагностировать осложнения, связанные с МХ-типом плацентации, такие как ФФТС и синдром обратной артериальной перфузии (СОАП). Нами представлены три клинических наблюдения ФФТС при тройне. В клиническом примере №11 трансфузия произошла у всех трех плодов, два из которых оказались донорами, один — реципиентом [12].

Как видно из таблицы, в целом перинатальные исходы беременности и родов неблагоприятные. Прервано до 22 недель 4 (26,7%) беременности, роды состоялись у 11 (73,3%) из 15 женщин. Частота родов до 32 недель при пролонгировании беременности тройней с ВПР у одного из плодов высока и составила 45,5% (5 случаев из 11 родов). В раннем неонатальном периоде умерли четверо детей, четверо погибли антенатально. Исходы беременности при диагностике ФФТС при тройне также неблагоприятные. Перинатальная смертность составила 275,9±83,00‰.

Оценка типа плацентации при большом количестве плодов в матке на основании ультразвуковых маркеров может вызывать серьезные затруднения, и в таком случае необходимо проводить молекулярно-генетическое тестирование зиготности [13]. Случаев проведения молекулярно-генетического тестирования для определения зиготности при тройне и четверне, описанных в литературе, немного. Например, описано наблюдение тройни с анэнцефалией у двух из трех плодов; беременность осложнилась многоводием во втором триместре [14].

Нами выполнялись лабораторные исследования для определения происхождения близнецов. В представленных ниже клинических наблюдениях №№1, 2, 3, 4, 11, 12, 13, 15 выполнена молекулярно-генетическая диагностика зиготности для определения тактики ведения беременности, результаты представлены в таблице. Сложные варианты пренатальной диагностики и МГК проиллюстрированы клиническими примерами.

Клиническое наблюдение 12. Пациентка К., белоруска, 39 лет. Настоящая беременность третья, первая беременность завершилась самопроизвольным выкидышем в первом триместре, вторая — срочными родами через естественные родовые пути без осложнений мальчиком массой 3280 г. Акушерско-гинекологический и семейный анамнез не отягощены. Применение ЭКО и индукции овуляции семья категорически отрицает. При УЗИ в сроке беременности 12 недель 6 дней диагностирована ТХТА тройня. Копчико-теменной размер (КТР)_1плод — 59,4 мм, толщина воротникового пространства (ТВП)_1плод — 1,7 мм, КТР_2плод — 63,9, ТВП _2плод — 0,9 мм, КТР_3плод — 67,0, ТВП_3плод — 0,9 мм. Один из плодов попал в группу высокого риска по СД. Риск составил 1:263. Четко определялись три хориона, расположенные раздельно: один по задней стенке и два из них по передней стенке матки слева и справа. Обе межамниотические мембраны были толстыми, оба λ-признака — положительными.

Пациентке проведено МГК в связи с многоплодной беременностью и высоким риском по СД у одного плода. Предварительно, учитывая тип плацентации и возраст женщины, тройню оценивали как тризиготную. Обсудив неблагоприятные акушерские исходы при трехплодной беременности, предложили провести РПМ плода без предварительного кариотипирования. Взвесив всю информацию, семья приняла решение о проведении РПМ. Для редукции выбран плод с высоким риском по СД, ориентиром для выбора плода послужила наибольшая ТВП, которая была видима, и именно этот плод имел хорион, расположенный раздельно по задней стенке матки. При проведении комбинированного скрининга позиция хорионов, их отношение к плодам четко задокументированы. Кроме того, мы рекомендуем и скрининг, и диагностические инвазивные пренатальные процедуры при многоплодии, особенно при трех и более плодах в матке, выполнять с участием врача, владеющего техникой РПМ и СР. По завершению процедуры РПМ образец амниотических вод отправлен для дальнейшего цитогенетического исследования и 10 мл вод заморожены для проведения ДНК-диагностики зиготности. Результат кариотипирования амниоцитов — 47,ХХ+13 (синдром Патау).

При повторном УЗИ в 19 недель беременности установлено, что один из развивающихся плодов имел двустороннюю варусную деформацию стоп, его наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Второй плод женского пола ВПР не имел. Проведено повторное МГК. Поскольку наличие ВПР у плода и возраст матери 39 лет являются показанием для проведения пренатального кариотипирования, семье предложено провести диагностический амниоцентез, который и выполнен в 19 недель. Кариотип плода с двусторонней косолапостью — 47, XYY, плода без ВПР — 46,XX1qh+. Кроме того, поскольку от всех трех плодов имелся биологический материал (амниотические воды), проведено молекулярно-генетическое исследование и установлено тризиготное происхождение близнецов. Следует отметить, что данные кариотипирования косвенно свидетельствовали о тризиготном происхождении плодов.

По результатам цитогенетического и молекулярно-генетического исследования проведено МГК для оценки рисков:

1. Плод мужского пола с косолапостью и кариотипом 47, XYY:

— риск по МВПР — 7—10% (средний);

— риск по олигофрении — 3% (низкий).

2. Плод женского пола с кариотипом 46,XX1qh+:

— риск по ВПР — 3% (низкий популяционный);

— риск по олигофрении — 2% (низкий популяционный).

3. Риск по многоводию — 10—12% (средний).

4. Риск по преждевременным родам — 95% (высокий).

Сочетание двусторонней косолапости и дисомии Y нами расценено как несвязанные события, и поэтому риск по МВПР и умственному отставанию указан средний и низкий. Тем не менее семье предложено как вариант ведения беременности выполнить СР во втором триместре, от которой семья воздержалась.

Частота кариотипа 47,XYY в популяции не высока и составляет 0,75—1‰ [15]. Такой кариотип у эмбриона возникает в результате нерасхождения Y-хромосом во втором делении отцовского мейоза с образованием сперматозоида, несущего одновременно две Y-хромосомы — 24,YY. Возможно также постзиготическое митотическое происхождение дисомии Y [16]. Для индивидуумов с кариотипом 47,XYY не описывается специфический фенотип, как правило, это абсолютно здоровые мужчины без пороков развития и каких-либо дисморфий. Для данных пациентов характерен высокий рост более 186 см, нормальные пропорции тела. Информация о нарушении поведения и сложностях социальной адаптации в настоящее время опровергается. Таким образом, в целом прогноз для жизни и здоровья плодов благоприятный, рекомендовано продолжение беременности и родоразрешение в срок через естественные родовые пути. Беременность завершилась родами в 38 недель гестации мальчиком массой 2920 г и девочкой 2470 г. На 4-е сутки новорожденные осмотрены врачом-генетиком. Помимо косолапости у новорожденного мальчика других дисморфий у детей не выявлено.

Клиническое наблюдение 13. Пациентка К., белоруска, 31 год. Постоянно проживает в Москве. Настоящая беременность первая, наступила в результате проведения ЭКО в одном из медицинских центров г. Москвы. Супруг пациентки, чеченец, 36 лет, страдает сахарным диабетом 2-го типа. Со слов семьи, бесплодие связано с трубным фактором. При проведении ЭКО выполнен перенос двух эмбрионом на 5-е сутки. При УЗИ в 9 недель гестации диагностирована «МХ моноамниотическая тройня, анэнцефалия и саморедукция одного из плодов».

В сроке беременности 10 недель с признаками угрожающего самопроизвольного выкидыша, клинически проявившимися мажущими кровянистыми выделениями, пациентка госпитализирована в гинекологическую больницу Минска. Для уточнения диагноза беременная направлена в ГУ РНПЦ «Мать и дитя». При УЗИ определялись единственный хорион, расположенный по передней стенке матки, и три отдельных амниотических полости. Два плода соответствовали сроку беременности 11 недель 2 дня, третий плод имел сформированное туловище, головной конец, единственную нижнюю конечность. Сердце плода не визуализировалось. При допплерометрическом исследовании определялся кровоток в туловище и пуповине плода-акардиуса (рис. 1). В динамике осмотра четко фиксировалась двигательная активность плода-акардиуса. Таким образом, установлен диагноз: беременность 11 недель. Тройня. МХТА. СОАП. Данное состояние при МХ-тройне является исключительно редким событием, и подобных клинических наблюдений в мире описано мало [17—19].

Рис. 1. Ультразвуковое изображение тройни с плодом-акардиусом в 11 недель беременности.

а — в едином ультразвуковом скане представлены срезы обеих головок двух плодов (1 и 2) и сагиттальный срез туловища третьего плода-акардиуса (3); б — плод-акардиус (указан стрелкой).

Согласно литературным данным, акушерскую тактику ведения многоплодной беременности с СОАП следует планировать на основании оценки рисков для здорового плода (плода-«помпы») и возможных акушерских осложнений. T. Moore и соавт. (1990 г.) провели анализ исходов 49 случаев двойни с СОАП и установили, что в 18% случаев произошел спонтанный выкидыш, в 12% — плод-«помпа» замер внутриутробно, в 14% — проведена СР. Только 24% беременностей завершились рождением живого и зрелого ребенка, это только 36% от всех беременностей, которые пролонгированы. Родоразрешение путем кесарева сечения выполнено в 38% случаях: из них в связи с положением плода — 33%, состоянием плода (дистресс) — 30%. Средний срок родоразрешения составил 29±7 недель, средний вес акардиуса — 651±571г, плода-«помпы» — 1370±1047 г. Интенсивная терапия к новорожденным применялась в 41%, 5 (10%) новорожденных умерли в неонатальном периоде. Частота многоводия составила 40% и прямо коррелировала с сердечной недостаточностью у плода-«помпы» и преждевременными родами. В целом прогноз для беременности двойней с СОАП неблагоприятный.

Прогноз для здоровья плода-»помпы» зависит от массы акардиуса и рассчитывается по формуле:

масса (г)= –1,66×L+1,21×L²,

где L — максимальная длина акардиуса (см) [18].

Для оценки рисков имеет значение отношение массы акардиуса к массе плода-«помпы», выраженное в процентах. Среднее значение отношения массы акардиуса к массе плода-«помпы» в работе T. Moore и соавт. (1990) оказалось 52±8%. При сердечной недостаточности у плода-«помпы» — 88±8,2%, при отсутствии сердечной недостаточности — 21±5%. Подобная корреляция установлена и для многоводия (81±8% по сравнению с 44±9%), и для преждевременных родов (60±2% по сравнению с 25±2%), и для интенсивной терапии новорожденных (71±3%, по сравнению с 40±2%). Таким образом, если масса акардиуса составляет более 50% от массы «помпы», то риск по многоводию, сердечной недостаточности и преждевременным родам следует оценивать в 44, 25 и 94% соответственно [20].

Мы имеем собственный клинический опыт ведения двухплодных беременностей с СОАП. Он включает оценку массы плодов с использованием формулы, предложенной T. Moore и соавт., хирургическое разделение кровообращения путем лазерной коагуляции пуповины плода-акардиуса [21]. В клиническом наблюдении №13 беременность была трехплодной, и прогноз для жизни и здоровья плодов и тактика ведения беременности были неоднозначны. В целом, учитывая установленный диагноз и продолжающиеся кровянистые выделения, высокий риск по акушерским осложнениям во втором триместре, прогноз для благополучного завершения беременности оценен как неблагоприятный. В связи с этим семье предложено прерывание беременности в первом триместре, от которого семья отказалась.

Контрольное УЗИ выполнено в 14 недель, ранее декларированного срока (16 недель) по настоянию семьи. Установлено, что два плода соответствуют сроку гестации 14 недель 6 дней (массой 89 г) и 15 недель 1 день (массой 102 г) и не имеют признаков сердечной недостаточности. Максимальная длина акардиуса — 53 мм, масса — 24 г. Поскольку определиться какой из плодов является «помпой» до момента появления ультразвуковых признаков сердечной недостаточности невозможно, проведен расчет соотношения массы плода-акардиуса к обоим другим плодам, и оно составило 27 и 24% соответственно.

В сроке беременности 16 недель начали подтекать амниотические воды. При УЗИ установлено, что один из плодов массой 120 г соответствовал сроку 15 недель 5 дней, ВПР не выявлено, второй плод массой 105 г по фетометрии выглядел на 15 недель 3 дня, третий плод-акардиус длиной 63 мм имел массу 38 г. У второго плода определялся максимальный пакет вод 12 мм, что соответствовало выраженному маловодию. При УЗИ через неделю установлено выраженное маловодие уже у двух плодов (рис. 2). С учетом неблагоприятного акушерского прогноза повторно рекомендовано прерывание беременности, которое выполнено одномоментно в 18—19 недель. Проведено патоморфологическое исследование постабортного материала (материал разрушен путем кюретажа). Установлено, что первый и второй плоды женского пола без ВПР и соответствуют 17 неделям беременности; третий плод — холокардиус (holocardius), анцепс (anceps): свод черепа сформирован, анофтальм, носовые структуры и небо сформированы, рудиментарные верхние конечности, олигодактилия (слева — 2 пальца, справа — 3), монодактилия нижних конечностей. Отмечена деформация (полупозвонки) в грудном отделе позвоночника. Сердце в доставленном материале не обнаружено, имеются петли тонкого кишечника. При проведении молекулярно-генетического тестирования зиготности установлено монозиготное происхождение близнецов. Это доказывает, что после трансфера двух пятидневных эмбрионов в период с 5-х по 8-е сутки один из них поделился на три эмбриона с формированием МХТА тройни с бластопатией — СОАП, а второй не имплантировался.

Рис. 2. Ультразвуковое изображение тройни с плодом-акардиусом в 17 недель беременности.

а — резко выраженное маловодие у двух плодов; б — плод-акардиус (сагиттальный срез).

Как показывает клиническое наблюдение №13, сложности МГК могут быть связаны с информацией о переносе нескольких эмбрионов или индукции овуляции при ВРТ, что порой вводит врача в заблуждение относительно происхождения многоплодия. Ультразвуковые признаки хориальности не всегда достоверны и только косвенным образом позволяют предполагать события, произошедшие с эмбрионом.

Заключение

Диагностика врожденных пороков развития при трех- и более плодной беременности является ситуацией, требующей от врача-акушера-гинеколога знаний в области тератологии и медицинской генетики, понимания типов плацентации, этапов деления монозиготных эмбрионов и тех осложнений, которые связаны с монохориальным типом плаценты. Поскольку многие пороки развития плода являются редкими, иногда врач с ними сталкивается один раз за все годы практической деятельности. Диагностика таких состояний при многоплодной беременности и особенно при тройне представляется уникальным событием, и не может быть готовых рецептов, методических рекомендаций и протоколов по тактике ведения. Только мультидисциплинарный подход, работа команды таких специалистов как акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, генетический консультант (клинический генетик), цитогенетик и молекулярный генетик позволят принять правильное решение в отношении тактики ведения беременности, планировании этапов диагностических и лечебных инвазивных процедур, что обеспечит благополучное завершение беременности, снизит младенческую смертность и детскую инвалидность.

Благодарность. Автор высказывает благодарность сотрудникам «Научно-практического центра Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь».

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.