Амниотическая жидкость (околоплодные воды) — это биологически активная среда, поддерживающая гомеостаз системы мать—плацента—плод и представляющая собой в основном фильтрат плазмы крови матери. На протяжении всего срока беременности нарастание количества околоплодных вод происходит неравномерно: максимальный объем отмечается на сроке 37—38 нед и в среднем составляет 1000—1500 мл, к концу беременности этот объем уменьшается до 800 мл, а при перенашивании становится менее 800 мл [1, 2].
Амниотическая жидкость на 98% состоит из воды. В растворенном виде в околоплодных водах содержатся кислород и углекислый газ, а также все электролиты, которые присутствуют в крови матери и плода. В амниотической жидкости обнаружены белки, липиды, углеводы, гормоны, ферменты, разнообразные биологически активные вещества, витамины. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в амниотической жидкости фосфолипидов, которые входят в состав сурфактанта [1—5].
Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), то есть излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности и на любом сроке беременности, встречается в 10,7% случаев всех беременностей. В 18—20% случаев это осложнение сочетается с перинатальной смертностью [6—8].
До сих пор вопрос этиопатогенеза преждевременного излития околоплодных вод остается открытым и обсуждаемым [9, 10].
Среди многих зарубежных авторов есть мнение, что в основе патогенеза ПИОВ лежит изменение механических и биологических свойств нитей коллагена, содержащихся в плодных оболочках, которое, в свою очередь, приводит к их разрыву. Так, концентрация коллагена в плодных оболочках у пациенток с ПИОВ ниже, чем у женщин со своевременным излитием околоплодных вод [11]. А.Л. Жилко предполагает, что причиной морфологических изменений плодных оболочек является изменение биофизических свойств коллагена, происходящее без нарушения целостности мембран клеток поверхностного слоя плодных оболочек [12].
Некоторые зарубежные авторы в своих работах также говорят о роли соединительной ткани, а именно коллагена, в патогенезе ПИОВ: в месте разрыва плодных оболочек происходят нарушения морфологической структуры, характеризующиеся изменением трофобласта, утолщением компонентов соединительной ткани и разрывом связей между амнионом и хорионом [12, 13].
В конечном итоге все теории сводятся к одному выводу: плодные оболочки не выдерживают давления околоплодных вод, что обусловливает их преждевременный разрыв. Причинами этого могут стать многоводие, многоплодная беременность, кровотечения в первом триместре беременности, бактериальный вагиноз, никотиновая зависимость. Зная причины, можно выделить факторы риска возникновения ПИОВ. Согласно данным американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG), ими являются акушерско-гинекологический анамнез (беременность в анамнезе, осложнившаяся ПИОВ или преждевременными родами, два и более самопроизвольных или искусственных аборта в анамнезе, аномалии развития матки), осложнения настоящей беременности (угроза прерывания беременности на ранних сроках, многоплодная беременность, многоводие, тазовое предлежание плода, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции в период беременности, преэклампсия), экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, воспалительные заболевания мочеполовой системы) [10, 14].
Готовность организма женщины к родам определяется совокупностью факторов и связями между ними. Одним из этих факторов являются гормоны. Количество эстрогена и прогестерона в крови беременной женщины как таковое имеет меньшее значение, чем их соотношение — прогестерон—эстрогеновый индекс, по мнению Е.А. Чернухи (2005). Согласно ее заключению, готовность организма к родам выше при наиболее низком прогестерон—эстрогеновом индексе. Согласно исследованиям А.Д. Джумалиевой (2006), прогестерон—эстрогеновый индекс снижается через 8—14 ч после излития околоплодных вод, что доказывает целесообразность выжидательной тактики с точки зрения патогенеза [5, 10].
Один из важных аспектов готовности женщины к родам — психологический. Боязнь боли во время родов, предыдущий негативный опыт или неполная информированность беременной о родах как о физиологическом процессе приводят к психологической блокаде начала родовой деятельности.
«Зрелость» шейки матки является одним из главных факторов готовности организма женщины к родам. Так, по мнению А.Д. Подтетенева (2004), при незрелой шейке матки вероятность развития дискоординированной родовой деятельности в 36 раз выше, чем при зрелой и недостаточно зрелой шейке матки. Более чем в 90% случаев дискоординация родовой деятельности формируется на фоне незрелой шейки матки. Таким образом, этот фактор имеет решающее значение в развитии дискоординации родовой деятельности. Согласно современным представлениям, главенствующую роль в подготовке шейки матки к родам играют простагландины Е2 и F2α. Простагландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, в организме плода и шейкой матки. Именно под его воздействием начинается родовая деятельность. Простагландин Е2 способствует расслаблению шейки матки и нижнего сегмента, а также изменяет структуру тканей шейки матки. В то же время простагландин F2α поддерживает уже начавшуюся родовую деятельность, обеспечивая сильные и эффективные сокращения матки, и ограничивает кровопотерю в родах. Он вырабатывается материнской частью плаценты и стенками матки [10, 15].
Исходя из этого, рациональным и эффективным для подготовки шейки матки к родам будет использование простагландина Е2. Наиболее доступными и простыми способами введения простагландинов являются интравагинальный и эндоцервикальный (в виде геля, суппозиториев, таблеток и пессариев), а также внутривенный в виде инфузии. Максимальная концентрация простагландина в крови при внутривенном введении достигается через 10—30 мин, период полувыведения составляет до 5 мин, а при эндоцервикальном введении максимум достигается через 30—45 мин, продолжительность действия составляет 6—8 ч, поэтому местное применение простагландина Е2 более оправдано.
В 2014 г. J. Thomas и соавт. провели анализ 70 исследований с участием в общей сложности 11 487 женщин, в которых изучалась эффективность местного (интравагинального) применения простагландинов по сравнению с иными путями введения, а также с плацебо либо с полным отсутствием лечения. Их анализ показал, что простагландины при местном (интравагинальном) применении увеличивают вероятность родов через естественные родовые пути в течение 24 ч. Несмотря на то что простагландины также могут стимулировать чрезмерное сокращение матки, они не увеличивают частоту оперативных родов [16].
E. Hutton и E. Mazurkewich исследовали экстраамниальный путь введения простагландинов и пришли к выводу, что экстраамниальное введение простагландинов может быть столь же эффективно, как и интравагинальное, однако ввиду недостаточного количества результатов применения этого метода их интерпретация затруднительна [17]. Применение простагландинов эффективно в 80—83% случаев, однако с учетом возможности развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а также гиперстимуляции матки и дискоординации родовой деятельности введение простагландинов должно производиться исключительно в стационаре под кардиотокографическим контролем сердечной деятельности плода и контролем сократительной активности матки [18].
На фоне описанных осложнений, а также ввиду своей доступности и экономичности, весомое преимущество имеют механические методы подготовки шейки матки к родам. Давление на ткани шейки матки механически расширяет ее, а также вызывает внутреннюю секрецию простагландина. Основные методы — это баллонная дилатация шейки матки с помощью одно- или двухбаллонного катетера (катетер Фолея, катетер ARD соответственно) и гигроскопические расширители — Дилапан-С (Dilapan-S).
В 2005 г. FDA сертифицирован двухбаллонный катетер ARD, обладающий дополнительным баллоном, что позволяет ему оказывать давление и на наружный, и на внутренний зев, а также придает катетеру более устойчивое положение. Д.А. Бабич и соавт. в своей обзорной статье приводят результаты метаанализа ряда исследований, в которых сравнивали одно- и двухбаллонный катетеры. Некоторые исследователи говорят о большей эффективности двухбаллонного катетера, некоторые — о большей эффективности катетера Фолея, но есть мнение и об их сходной эффективности. И хотя авторы обзора называют методом выбора двухбаллонный катетер, катетер Фолея, ввиду своей доступности и экономической выгоды остается самым распространенным механическим методом подготовки незрелой шейки матки к родам [19].
В 2012 г. опубликованы результаты исследований Р.И. Шалина и соавт., в которых сравнивали методы подготовки шейки матки. Катетер Фолея оказался эффективным на 95% у женщин со зрелостью шейки матки не более, чем 2 балла по шкале Бишопа независимо от срока гестации. Авторы сделали вывод, что при минимальном исходном значении зрелости шейки матки при использовании катетера Фолея динамика созревания шейки матки выражена значительно больше, чем при использовании других методов. Таким образом, он оказался методом выбора при зрелости шейки матки менее 2 баллов при всех сроках гестации.
Новым механическим методом подготовки шейки матки являются гигроскопические расширители. Одним из наиболее распространенных является синтетический осмотический расширитель Дилапан-С. Его гидрофильные свойства позволяют поглощать жидкость из цервикального канала и клеток за счет дегидратации, что приводит к увеличению его в объеме, это, в свою очередь, расширяет цервикальный канал механически, способствует высвобождению эндогенных простагландинов и размягчению тканей цервикального канала [20].
Гидрофобная часть расширителя обеспечивает ему хорошие механические свойства, что сводит к минимуму риск разрыва стержня при извлечении и позволяет поддерживать более высокое радиальное давление по сравнению с другими механическими методами. Один расширитель способен увеличить цервикальный канал на 12 мм. Синтетический материал этого расширителя инертен, что обусловливает минимальность связанных с ним аллергических реакций.
В 2017 г. Е.С. Брега и соавт. исследовали комбинированный метод подготовки шейки матки, сравнивая его с механическими (Дилапан-С и катетер Фолея) и фармакологическими (простагландиновый гель). Показано, что применение Дилапана-С оказалось более эффективным, чем применение катетера Фолея, однако самым эффективным оказался комбинированный метод — введение 4 расширителей Дилапан-С в сочетании с мифепристоном (200 мг).
Перед началом как местного применения простагландинов, так и механической подготовки шейки матки следует взять мазок из влагалища во избежание влагалищной инфекции, которая при таком методе лечения может осложниться хориоамнионитом.
В последнее время в акушерстве наметилась тенденция к отходу от так называемого «агрессивного» акушерства, подразумевающая малоинвазивные и более комфортные для беременных методы.
В 2010 г. Э.К. Айламазян и В.М. Болотских предложили способ подготовки к родам беременных с ПИОВ — мифепристон 200 мг сразу после излития вод и повторно через 6 ч. Достоинствами этого метода являются неинвазивный способ, а также возможность применения мифепристона при нарушенном биоценозе влагалища. Мифепристон — синтетический стероидный препарат, являющийся антагонистом прогестерона. Он разработан в 1980 г. Главными результатами его действий считаются повышение сократительной активности миометрия и его чувствительности к простагландину. Мифепристон быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигают 2,5 мг/л примерно через час [21—23]. Т.Л. Смирнова и Н.В. Чернышева, изучая действие мифепристона при переношенной беременности, обнаружили, что у 90% женщин отмечено начало родовой деятельности после первого курса мефипристона, а у оставшихся 10% — после второго.
О.Р. Баев и соавт. обследовали 82 женщины, которым проводили подготовку шейки матки к родам с помощью мифепристона и пришли к выводу, что он является «препаратом выбора» для первородящих пациенток с незрелой шейкой матки, а оптимальным для подготовки шейки матки к родам, по мнению авторов, является гестационный срок 40—41 неделя [24].
В 2015 г. коллектив российских авторов в своем исследовании использовал два этапа подготовки шейки матки: мифепристон на первом этапе и динопростон местно в виде геля на втором этапе [17].
Заключение
Каждый из методов имеет свою этапность и показания к применению, а каждая беременная — свой индивидуальный анамнез. Такой подход предполагает правильный выбор метода подготовки шейки матки к родам. Подготовка незрелой шейки матки к родам при преждевременном излитии околоплодных вод является важным медицинским вмешательством и одним из определяющих моментов для течения родов. Врачу следует рассчитывать эффективность и оценивать прогностические факторы данного вмешательства для того, чтобы сделать выбор наиболее подходящего и безопасного метода как для матери, так и для плода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.