Материнская смерть, определяемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее прерывания, является большим бременем для семьи и общества, в связи с чем привлекает огромное внимание специалистов во всем мире [1]. За последние три десятилетия удалось добиться значительных успехов в сокращении материнской смертности (МС). В период с 1990 по 2015 г. предполагаемое число смертей сократилось на 43% — с 532 тыс. до 303 тыс. [2, 3]. За тот же период коэффициент МС — число случаев на 100 тыс. живорождений — снизился с 385 до 216 [2]. В различных регионах наблюдаемые темпы снижения варьировали от 43% в Западной Азии до 72% в Восточной Азии [2]. Однако последние успехи не дотягивают до цели развития тысячелетия, предусматривающей сокращение МС на 75% в указанный период [2]. Среди стран — членов ВОЗ только 10 достигли этой цифры. Согласно недавним оценкам, в мире ежедневно происходит около 800 случаев материнской смерти от причин, в значительной степени предотвратимых [2]. Около 99% всех смертей приходится на развивающиеся страны, где вероятность смерти женщин от осложнений беременности и родов в 20 раз выше, чем в развитых [2, 3]. Очевидно, что проблема остается нерешенной, в связи с чем в 2016 г. ВОЗ была принята Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков на 2016—2030 гг., направленная, в том числе, на ликвидацию предотвратимых случаев материнской смерти [4].

Важно отметить, что ситуация в России в течение последних лет имеет тенденцию к улучшению.

По данным Минздрава России, за период 2014—2018 гг. показатель МС в Российской Федерации снизился на 16,0% (с 11,9 на 100 тыс. родившихся живыми в 2014 г. до 10,0 в 2018 г.). В 2019 г. показатель МС в стране составил 9,8 на 100 тыс. родившихся живыми, т.е. снизился на 2,0% к уровню показателя в 2018 г.

По данным 2018 г., наибольшая доля материнских смертей пришлась на Центральный (23,6% от общего числа умерших в Российской Федерации), Приволжский (18,0%) и Сибирский (14,9%) федеральные округа, в то же время в Дальневосточном, Южном (УФО) и Уральском федеральных округах доля умерших от общего числа материнских смертей в стране составила 8,7, 8,1 и 6,2% соответственно [5, 6].

Наибольшие показатели МС в 2018 г. зарегистрированы в Дальневосточном (14,3 на 100 тыс. родившихся живыми), Северо-Кавказском (СКФО) (12,7) и Сибирском (12,2) федеральных округах [5].

ЮФО РФ образован указом Президента РФ от 13 мая 2000 г. №849 (в редакции от 21 июня 2000 г. №1149) в составе 13 субъектов РФ: республики Адыгея, Калмыкия, Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия — Алания; Чеченская, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская республики; Краснодарский и Ставропольский края; Астраханская, Волгоградская и Ростовская области [7]. Первоначально округ назывался Северо-Кавказским федеральным округом, но уже 21 июня 2000 г., был переименован в ЮФО. Затем указом Президента РФ от 19 января 2010 г. №82 из состава ЮФО был выделен СКФО. В составе ЮФО остались республики Адыгея, Калмыкия, Краснодарский край, Астраханская, Волгоградская и Ростовская области. Указом Президента РФ от 28 июля 2016 г. №375 Крымский федеральный округ был упразднен, а входившие в его состав субъекты (Республика Крым и город федерального значения Севастополь) были включены в состав ЮФО [7].

Цель исследования — анализ МС в ЮФО и СКФО за 2-летний период (2018—2019 гг.).

Материал и методы

Проведен анализ МС в ЮФО и СКФО за 2-летний период (2018—2019 гг.).

Результаты

Число случаев материнской смерти в ЮФО увеличилось на 15,4% — с 13 в 2018 г. до 15 в 2019 г. Данные по субъектам ЮФО представлены в табл. 1.

Таблица 1. Материнская смертность в 8 субъектах ЮФО РФ в 2018—2019 гг.

По данным ЮФО, наибольшие показатели МС в 2019 г. зарегистрированы в Волгоградской области (19,1 на 100 тыс. родившихся живыми; 4 случая смерти) и Ростовской области (13,3 на 100 тыс. родившихся живыми; 5 случаев). В 2 из 8 субъектов ЮФО РФ (Республика Калмыкия, г. Севастополь) случаев материнской смерти, по данным за 2019 г., не было. В Краснодарском крае абсолютное число случаев материнской смерти в 2018 и 2019 г. осталось без изменений (2 и 2 соответственно), в Республике Крым абсолютное число случаев материнской смерти снизилось с 4 до 2. В Республике Адыгея в 2019 г. был зарегистрирован 1 случай материнской смерти от экстрагенитального заболевания, который произошел в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (в настоящее исследование не включен).

Следует отметить, что случаев материнской смерти среди юных женщин, гибели женщин с беременностью после применения вспомогательных репродуктивных технологий, а также смерти, связанной с осложнениями анестезии, за указанный период зарегистрировано не было. В структуре МС в ЮФО за анализируемый период чаще регистрировались случаи смерти беременных со сроком гестации более 22 нед — 10 (71,4%) случаев, менее 22 нед — 4 (28,6%) случая. Половина всех случаев материнской смерти в сроке более 22 нед зарегистрирована в Ростовской области (5 случаев). Наибольшая частота материнской смерти в сроке гестации до 22 нед выявлена в Волгоградской области (2 случая), здесь же зарегистрирована наибольшая частота непредотвратимых случаев смерти, причиной которой стала тяжелая экстрагенитальная патология (4 случая). В целом в структуре МС в ЮФО лидирующее место заняли непрямые причины, связанные с тяжелой экстрагенитальной патологией, — 28,6% (4 случая, в том числе — сердечная недостаточность, панкреатит, артериовенозная мальформация мозжечка) и кровотечения — 28,6% (4 случая), на II месте оказался сепсис — 21,4% (3 случая), III место заняла преэклампсия — 14,3% (2 случая), 4-е место — единичный случай акушерской эмболии (7,1%). По данным ЮФО, в 2019 г. по сравнению с предыдущим, процентное соотношение случаев материнской смерти среди жительниц городских поселений увеличилось на 87,5%, а соотношение МС среди городского населения к сельскому составило 13:1. Среди причин материнской смерти у городских жительниц I ранговое место заняли экстрагенитальная патология и кровотечения, частота их оказалась одинакова и составила 30,8% (4 случая), на II месте был сепсис — 23,1% (3 случая), акушерская эмболия и преэклампсия заняли III место, частота их составила по 7,7% (1 случай). В сельской местности был зарегистрирован всего 1 случай материнской смерти в результате преэклампсии (Ростовская область).

Данные по МС в СКФО представлены в табл. 2. В целом уровень МС в СКФО в 2019 г. снизился по сравнению с 2018 г. с 12,7 до 9,6 на 100 тыс. родившихся живыми. В Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской республиках и Республике Ингушетия случаи материнской смерти отсутствовали. Значительное снижение МС в 2019 г. по сравнению с 2018 г. зарегистрировано в Чеченской Республике (16,7 и 10,1 на 100 тыс. родившихся живыми соответственно) и в Республике Дагестан (20,8 и 10,9 соответственно). Однако в Республике Северная Осетия — Алания впервые за последние 5 лет были зарегистрированы 2 случая материнской смерти. В Ставропольском крае уровень МС увеличился в 3 раза (3,3 и 10,7 соответственно). Необходимо отметить, что качество анализа причин материнских смертей в Чеченской Республике, Республике Дагестан низкое, поскольку в 100% случаев не производилось патологоанатомическое исследование.

Таблица 2. Материнская смертность в субъектах СКФО РФ в 2018—2019 гг.

Основными причинами материнской смерти в 2019 г. в СКФО явилась акушерская эмболия, она заняла I место в структуре причин МС (на ее долю пришлось 41,7%), экстрагенитальная патология заняла II ранговую позицию (16,8%). По одному случаю смерти (8,3%) было обусловлено следующими причинами: преэклампсия; кровотечения, связанные с отслойкой и предлежанием плаценты; кровотечения в родах и послеродовом периоде; сепсис во время родов и в послеродовом периоде; тромбоэмболия легочной артерии (в анализ структуры МС в СКФО не включен 1 случай смерти женщины, зарегистрированный в Республике Дагестан, умершей в Тульской области).

Кроме того, в 2019 г. возрос процент near-miss по сравнению с 2018 г: связанных с экстрагенитальной патологией (17,2 и 7,1% соответственно); сепсисом во время родов и послеродовом периоде (9,2 и 7,0%); разрывом матки (9,2 и 5,6%); акушерской эмболией (3,9 и 0%). Положительным моментом является снижение летальных исходов, связанных с преэклампсией: в 2019 г. выявлен наименьший показатель за последние 5 лет (8,3%). Кроме того, важно отметить, что в указанный период случаи материнской смерти в результате внематочной беременности, разрывов матки, медицинских абортов вне лечебного учреждения, осложнений анестезии зарегистрированы не были.

Анализ динамики распределения МС в ЮФО по уровням медицинских организаций показал, что в 2019 г., по сравнению с предыдущим годом, значительно реже материнская смерть наступала в акушерских стационарах I группы (23,0% против 7,1% в 2018 и 2019 гг. соответственно). В акушерских стационарах II и III группы частота материнских смертей в 2019 г. снизилась на 17,1 и 9,9% соответственно относительно 2018 г. В 2019 г. был зарегистрирован единичный случай смерти женщины на дому, произошедший в Краснодарском крае.

В СКФО, по данным 2019 г., согласно уровню оказания помощи случаи материнской смерти распределились следующим образом: III уровень — 25,0%, II уровень — 66,7%, I уровень — 8,3%, дома — 0% (рис. 1).

Таблица 3. Распределение женщин, умерших в ЮФО РФ от основных причин в структуре МС, по уровням медицинских организаций 2019 г.

Рис. 1. Распределение материнской смертности в ЮФО и СКФО в зависимости от уровня акушерского стационара в 2019 г.

Обращает на себя внимание уровень МС в акушерских стационарах II уровня в СКФО, в 3 раза превышающий показатели для ЮФО. Вместе с тем остальные показатели оказались сопоставимы, за исключением случаев смерти на дому: в СКФО в 2019 г., в отличие от ЮФО, таковых не зарегистрировано.

Оценка случаев материнской смерти в ЮФО в 2019 г. свидетельствует о неравном количестве предотвратимых исходов (7,1%) и непредотвратимых случаев материнской смерти (50,0%). Условно предотвратимые случаи составили 42,9%. В Республике Крым в структуре условно предотвратимого случая имелось несовпадение клинического и паталогоанатомического диагноза.

В СКФО за указанный период условно предотвратимыми признаны 3 (25%) случая, что выше, чем в предыдущем году (22,2% в 2018 г.), 9 (75%) случаев признаны непредотвратимыми, что выше предыдущего показателя (61,1% в 2018 г.). Отмечено снижение МС от условно предотвратимых причин. МС от предотвратимых причин в 2019 г. не было.

На международном уровне признанным является тот факт, что эффективность работы систем здравоохранения определяется в первую очередь состоянием кадровых ресурсов [2, 3]. С этой целью в последние годы получило свое развитие обучение в симуляционных центрах. Нами было проанализировано число акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов, прошедших обучение в таком формате за прошедший год в ЮФО и СКФО (рис. 2, 3).

Рис. 2. Число врачей, занятых в системе родовспоможения, обученных с использованием симуляционных центров, по субъектам ЮФО в 2019 г.

Рис. 3. Количество врачей различных специальностей, прошедших обучение в симуляционных центрах СКФО.

Обращает на себя внимание, что число врачей, обученных с помощью симуляционных технологий, в Краснодарском крае занимает лидирующие позиции среди всех субъектов ЮФО и СКФО. Среди регионов СКФО по числу обученных в симуляционных центрах лидирует Чеченская Республика, напротив, в Республике Северная Осетия — Алания и Республике Дагестан специалисты не обучались.

Стоит отметить, что подавляющее большинство специалистов, обученных в симуляционном центре, в ЮФО представлено акушерами-гинекологами — 1031 человек, на 2-м месте анестезиологи-реаниматологи — 427 врачей, на 3-м месте неонатологи — 410 врачей.

Обсуждение

При анализе МС за 2018—2019 гг. в ЮФО и СКФО отмечены дефекты как на этапе оказания амбулаторной помощи, так и при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара. Основными ошибками на амбулаторном этапе явились недостатки консультативной помощи смежных специалистов, неполная и запоздалая диагностика соматической патологии и осложнений беременности. При оказании стационарной помощи наиболее частыми ошибками явились: недооценка тяжести состояния, неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия, недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов, неполная и несвоевременная диагностика, недоучет анамнестических и клинических данных, отсутствие госпитализации в стационар высокой степени риска и несовпадение клинического и паталогоанатомического диагнозов.

Хочется отметить, что имеется положительная динамика по снижению МС в таких регионах, как г. Севастополь, республики Калмыкия, Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Чеченская Республика. При этом в Карачаево-Черкесской Республике за последние 2 года ни одного случая материнской смерти не зарегистрировано.

Вместе с тем обращает на себя внимание высокий, продолжающий расти уровень МС вследствие экстрагенитальной патологии в субъектах СКФО. Так, при анализе МС, связанной с экстрагенитальной патологией, в Республике Дагестан выявлено отсутствие преемственности между женскими консультациями и первичным амбулаторно-поликлиническим звеном. При разборе случаев материнских смертей в данном регионе установлено, что обе беременные поступили в акушерский стационар в тяжелом состоянии, обусловленном декомпенсацией основного соматического заболевания, не выявленного на амбулаторном этапе. В Чеченской Республике имела место смерть родильницы вследствие массивного акушерского кровотечения, обусловленного полным предлежанием плаценты с врастанием ее в рубцово-измененный нижний сегмент матки и мочевой пузырь. Беременная родоразрешалась в 37—38 нед, не была направлена ранее в акушерский стационар IIIБ уровня по причине ее категорического отказа. При оказании медицинской помощи родильнице, у которой произошла акушерская эмболия, в Республике Северная Осетия — Алания имело место несоблюдение клинического протокола в части объема оперативного вмешательства, а именно — выполнена субтотальная гистерэктомия.

Казалось бы, в настоящее время имеются современные достижения медицинской науки, новейшие технологии, которых вполне достаточно, чтобы не допустить ни одного случая смерти женщин от класса причин «осложнения беременности, родов и послеродового периода». Однако случаи материнской смерти продолжают иметь место даже в высокоразвитых странах [3]. Учитывая, что значительное число случаев материнской смерти можно предотвратить, а акушерские осложнения напрямую зависят от качества медицинской помощи, оказываемой при родах, эффективность подготовки квалифицированных специалистов является одним из важнейших средств ее снижения [8]. В связи с этим, помимо реализации традиционных этапов работы службы родовспоможения, необходимо как можно более полное привлечение врачей как на этапе последипломного образования, так и на этапе обучения в медицинском вузе к работе в симуляционных центрах [9]. По данным зарубежных коллег, обучение, основанное на симуляции, облегчало переход студента-медика в клиническую среду [10].

Важно помнить, что классическая система медицинского образования не способна в полной мере решить проблему качественной практической подготовки современного врача, поскольку не может отразить всего многообразия клинических ситуаций. Определенным препятствием являются также существующие морально-этические и законодательные ограничения. В таких условиях ключевой задачей последипломного медицинского образования является создание условий для развития у обучающихся широкого спектра компетенций и прочно закрепленных практических навыков без риска нанесения вреда пациенту. Данный аспект особенно важен для неотложных состояний в системе родовспоможения. По мнению специалистов ВОЗ, роды в присутствии квалифицированного персонала — показатель, имеющий решающее значение для сокращения перинатальной, неонатальной и МС [1, 2].

Таким образом, укрепление материнского здоровья требует многокомпонентного участия и должно рассматриваться как ключевой фактор эффективной реализации политики здравоохранения, поскольку оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно, с будущим государства и нации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В.А., О.С.Ф.

Сбор и обработка материала — Н.В.З., В.А.К.

Статистическая обработка — Н.В.З., В.А.К.

Написание текста — А.В.Д., В.А.К.

Редактирование — О.С.Ф., В.А.К., Е.В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.