Материнская смертность (МС) — интегральный показатель, на который оказывают влияние как медицинские, так и социальные, культурные и экономические факторы, входящий в число основных индикаторов достижения Целей устойчивого развития ООН. В связи с этим проблеме снижения уровня МС уделяется пристальное внимание во всех странах международного сообщества [1—3].

Федеральная служба государственной статистики РФ (Росстат) ежегодно осуществляет учет данных о рождаемости и смертности в нашей стране и публикует в открытом доступе подробную статистику об изменениях численности населения [4, 5].

Анализ МС в РФ проводится на основании данных учетной формы №003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №500 от 23.06.06, а также пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов РФ, ежегодно подаваемых в Минздрав России к отраслевому годовому отчету по форме №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» [6, 7].

По статистическим данным Минздрава России, уровень МС в РФ в 2018 г. составил 10,0 на 100 тыс. родившихся живыми, в 2019 г. — 9,8; по данным Росстата — 9,1 и 9,0 соответственно [4, 5].

Северо-Западный федеральный округ (СЗФО) РФ состоит из 11 самостоятельных субъектов. В целом за 2019 г. во всех субъектах СЗФО отмечалось уменьшение общего количества родов по сравнению с предыдущими годами, в том числе с 2018 г. (142 532 родов в 2018 г./131 177 родов в 2019 г.), что соответствует 9,09% от общероссийских показателей в 2018 г. (1 567 740 родов) и 9,1% в 2019 г. (1 440 574 родов) соответственно. По оперативным статистическим данным органов управления здравоохранения субъектов СЗФО РФ, в 2019 г. в СЗФО имело место 16 случаев материнских смертей (в 2018 г. — 15 случаев). Уровень МС в СЗФО увеличился с 10,3 на 100 тыс. родившихся живыми в 2018 г. до 12,0 на 100 тыс. родившихся живыми в 2019 г. (на 16,5%) (рисунок, табл. 1).

Материнская смертность в 11 субъектах СЗФО РФ в 2019/2018 гг.

Таблица 1. Материнская смертность в 11 субъектах СЗФО РФ в 2018—2019 гг.

Наибольшая МС в 2019 г. в курируемых субъектах СЗФО РФ зарегистрирована: в Псковской области (56,6 на 100 тыс. родившихся живыми; 3 случая), в Калининградской области (21,5 на 100 тыс. родившихся живыми; 2 случая), в Ленинградской области (14,8 на 100 тыс. родившихся живыми; 2 случая), в г. Санкт-Петербурге (13,6 на 100 тыс. родившихся живыми; 8 случаев) и в Республике Коми (12,6 на 100 тыс. родившихся живыми; 1 случай).

Из 11 субъектов СЗФО РФ в 2019 г. в 6 субъектах (Республика Карелия, Ненецкий автономный округ, Архангельская, Вологодская, Мурманская и Новгородская области) случаев материнской смерти не было зарегистрировано. В Ленинградской области абсолютное число случаев материнской смерти за 2018—2019 гг. было без снижения (2 и 2 случая соответственно). В сравнении с 2018 г. отмечалось увеличение числа случаев материнской смерти в Псковской и Калининградской областях, г. Санкт-Петербурге и в Республике Коми (с 1 до 3, с 0 до 2, с 7 до 8, с 0 до 1 соответственно).

Подавляющее число случаев материнских смертей в субъектах СЗФО как в 2019 г., так и в 2018 г. было зафиксировано среди городских жительниц (табл. 2).

Таблица 2. Материнская смертность среди жительниц городских поселений и сельской местности в 11 субъектах СЗФО РФ в 2019 г.

В структуре МС за анализируемый период 15 случаев (93,75%) произошли в послеродовом периоде (табл. 3). Только 1 случай материнской смерти, зарегистрированный в г. Санкт-Петербурге, который был определен как непредотвратимый, произошел при сроке гестации 6—7 нед (неразвивающаяся беременность) вследствие тяжелой экстрагенитальной патологии (венозные тромбоэмболические осложнения, тромбофлебит с поражением воротной вены, брыжеечных вен, внутрипеченочных вен с перифлебитом, венозный тотальный геморрагический инфаркт тонкой кишки, абсцессы печени, острая сердечная недостаточность).

Таблица 3. Структура материнской смертности в 11 субъектах СЗФО РФ в 2019 г.

В 2019 г. среди причин материнской смерти ведущее место занимала экстрагенитальная патология (5 случаев; 31,25%) и сепсис (5 случаев; 31,25%). Далее следуют прямые акушерские причины: акушерские кровотечения (2 случая; 12,5%) вследствие геморрагического шока при разрыве матки по рубцу и массивного акушерского кровотечения при предлежании плаценты на фоне тяжелой преэклампсии; акушерская эмболия (эмболия околоплодными водами) (2 случая; 12,5%); 1 случай эклампсии и 1 случай HELLP-синдрома (острая жировая дистрофия печени) (табл. 4).

Таблица 4. Причины материнской смерти в 11 субъектах СЗФО РФ в 2019 г в сравнении с 2018 г.

В 2019 г. так же, как и в 2018 г., наибольший вклад в структуру МС внесли экстрагенитальные заболевания (31,25 и 46,5% соответственно). Среди причин (как прямых, так и косвенных) материнской смерти вследствие экстрагенитальной патологии выявлены: венозные тромбоэмболические осложнения при беременности (распространенный тромбофлебит с поражением воротной вены, брыжеечных и внутрипеченочных вен), ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа (2 случая) и ее осложнения, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия при врожденном пороке сердца (ВПС) (коарктация аорты, разрыв стенки аорты).

Важно подчеркнуть, что по сравнению с 2018 г. выявлено значительное снижение (более чем в 2 раза) уровня МС вследствие массивных кровотечений (27% в 2018 г. и 12,5% в 2019 г.), а также тяжелой преэклампсии (20% в 2018 г. и 12,5% в 2019 г.). Однако был зафиксирован существенный рост числа материнских смертей вследствие септических осложнений в послеродовом периоде — с 6,5% в 2018 г. до 31,25% в 2019 г. (рост в 4,8 раза).

Причины материнских смертей в 2019 г. среди городского населения не отличались от статистики по СЗФО в целом — подавляющий процент причин составляли сепсис (35,7%) и тяжелая экстрагенитальная патология (28,6%). Причины 2 случаев материнской смерти среди жительниц сельской местности были обусловлены наличием акушерской эмболии (50,0%) и экстрагенитальной патологии (50,0%) (табл. 5).

Таблица 5. Причины материнских смертей в 11 субъектах СЗФО РФ среди городского и сельского населения в 2019 г.

Следует обратить внимание, что в 2019 г. среди пациенток с летальным исходом беременность завершилась в учреждении III уровня (акушерские стационары) в 31,25% случаев, II уровня — в 18,8%, в многопрофильных стационарах, не оказывающих акушерскую помощь, — в 43,8% случаев. В стационарах I уровня так же, как и в 2018 г., МС зафиксирована не была. Отмечается уменьшение в 1,2 раза числа женщин с летальным исходом в акушерском стационаре III уровня за счет увеличения доли стационаров II уровня (в 1,5 раза) и смерти вне лечебного учреждения (на дому) в 2019 г. по сравнению с 2018 г. (табл. 6).

Таблица 6. Динамика распределения женщин, умерших в СЗФО РФ от всех причин материнской смерти, по уровням медицинских организаций, где произошла смерть (абс. числа и доля (%) от числа женщин, умерших в стационаре), в 2018—2019 гг.

В 2019 г. зарегистрирован 1 непредотвратимый случай материнской смерти на дому (Калининградская область, 30-летняя жительница сельской местности) вследствие разрыва стенки аорты, правостороннего гематоракса после выписки из стационара III уровня (6-е сутки), где произошло досрочное родоразрешение при сроке беременности 33 нед по поводу наличия осложнений на фоне ВПС (коарктация аорты: локализованное сужение просвета аорты, открытый артериальный проток, двустворчатый аортальный клапан), вторичной артериальной гипертензии.

Анализ распределения женщин, умерших в 2019 г. в СЗФО РФ от основных причин материнских смертей, по уровням медицинских организаций, где произошел летальный исход, свидетельствует о хорошем уровне организации и функционирования системы оказания медицинской помощи пациенткам, находившимся в критическом состоянии. Так, смерть пациенток в 93,8% случаях произошла в стационарах, при этом в 31,25% в стационарах III уровня, в многопрофильных медицинских организациях высокого уровня оказания медицинской помощи, не оказывающих акушерскую помощь (после перевода из акушерских стационаров II—III уровней), — в 43,8% случаев (табл. 7).

Таблица 7. Распределение женщин, умерших в СЗФО РФ от основных причин материнской смерти, по уровням медицинских организаций, где произошла смерть (абс. числа и доля (%) от числа женщин, умерших в стационаре), в 2019 г.

Оценка МС в 2019 г. свидетельствует о безусловном превалировании количества непредотвратимых исходов (68,8%) над предотвратимыми и условно-предотвратимыми случаями материнских смертей (31,2%) (табл. 8).

Таблица 8. Предотвратимость случаев материнской смерти в 2019 г.

Все случаи материнских смертей были разобраны на заседаниях КИЛИ и ВК, проанализированы с принятием соответствующих мер, в том числе организационного характера. По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи 11 анализируемых случаев смертей признаны непредотвратимыми (11 случаев из 16; 68,8%). Из их числа: 2 жительницы сельской местности (Калининградская область и Республика Коми), остальные — городские жительницы (7 женщина из г. Санкт-Петербурга, 1 женщина из Псковской области и 1 — из г. Калининграда). Средний возраст пациенток составил 34,5 года. По паритету 6 из них были первородящими и первобеременными, 5 — повторнородящими. Из числа пациенток анализируемой группы 6 женщин состояли на учете в женских консультациях, 5 — не осуществляли амбулаторное антенатальное наблюдение. Сроки гестации на момент родоразрешения: до 22 нед — 2 случая, 22—28 нед — 1 случай, 34—37 нед — 6 случаев, 37—41 нед — 2 случая.

Наибольший вклад в структуру непредотвратимой МС в 2019 г. внесли экстрагенитальные заболевания (45,5%), а также сепсис (27,3%). Практически во всех случаях отмечалось наличие у пациенток экстрагенитальных заболеваний, явившихся фоном или непросредственной причиной: хронический активный гепатит (ХАГ) (3 случая), ВИЧ в стадии СПИДа (3 случая), ВПС (2 случая).

Из факторов, которые могли бы предотвратить летальный исход, преобладают отсутствие своевременного обращения за медицинской помощью (со стороны пациентов) и, как следствие, несвоевременная госпитализация. Недостатков/дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи 5 анализируемых случаев смерти признаны предотвратимыми или условно предотвратимыми (5 случаев из 16; 31,25%). Все — городские жительницы. Средний возраст пациенток составил 32,6 года. По паритету 1 из них была первородящей и первобеременной, 4 — повторнородящими. Из числа пациенток анализируемой группы 3 женщины состояли на учете в женских консультациях, 2 — не осуществляли амбулаторное антенатальное наблюдение. Сроки гестации на момент родоразрешения: 28—34 нед — 1 случай, 34—37 нед — 1 случай, 37— 41 нед — 3 случая.

Наибольший вклад в структуру предотвратимой МС в 2019 г. внесли случаи септических послеродовых осложнений (12,5%). Только в 2 случаях отмечалось наличие у пациенток экстрагенитальных заболеваний, явившиеся фоном летальных исходов: ХАГ (2 случая), а осложнения течения беременности — тяжелая преэклампсия — отмечается у 3 пациенток.

Из факторов, которые могли бы предотвратить летальный исход, преобладали отсутствие своевременного адекватного лечения, в том числе оперативного. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи: неадекватный объем и метод оперативного вмешательства.

Таким образом, на основании проведенного аудита МС в СЗФО РФ в 2019 г. можно сделать следующие выводы:

1. За последние 3 года уровень МС в СЗФО снизился с 16,8 на 100 тыс. родившихся живыми в 2017 г. до 12,0 на 100 тыс. родившихся живыми в 2019 г., или на 28,6% (абс. число случаев смерти сократилось с 26 до 16 соответственно), однако превышает среднероссийский показатель, который в 2017 г. составлял 9,6 на 100 тыс. родившихся живыми, в 2019 г. — 9,8.

2. Наибольший вклад в структуру МС в 2019 г. внесли экстрагенитальные заболевания (31,25%), так же как и в 2018 г. (46,5%), доля которых несколько снизилась.

3. Отмечается значительное снижение числа материнских смертей в сравнении с 2018 г. вследствие массивных акушерских кровотечений (27% в 2018 г. и 12,5% в 2019 г.), а также тяжелой преэклампсии (20% в 2018 г. и 12,5% в 2019 г.).

4. Отмечается значимый рост (в 4,8 раза) числа материнских смертей вследствие септических осложнений в послеродовом периоде — с 6,5% в 2018 г. до 31,25% в 2019 г.

5. Анализ распределения женщин по уровням медицинской организации, где произошел летальный исход, свидетельствует о хорошем уровне организации и функционирования системы оказания медицинской помощи пациенткам, находившихся в критическом состоянии и/или в состоянии near miss. Случаи летальный исходов зафиксированы в 31,25% в стационарах III уровня или в многопрофильных медицинских организациях высокого уровня оказания медицинской помощи, не оказывающих акушерскую помощь (после перевода из акушерских стационаров II—III уровней) — в 43,8% случаев.

6. По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи 68,8% случаев материнский смертей (11 женщин) признаны непредотвратимыми (экстрагенитальные заболевания (45,5%), сепсис (27,3%), акушерская эмболия, массивное акушерское кровотечение и эклампсия — по 9% от общего числа случаев).

7. Наибольший вклад в структуру предотвратимой МС в 2019 г. внесли случаи септических послеродовых осложнений (40%). По 20% в структуре причин предотвратимых смертей (5 случаев) составляют акушерская эмболия, массивное акушерское кровотечение и HELLP-синдром.

8. Сохраняется тренд отсутствия МС от эктопической беременности и абортов, поздней МС, а также отсутствие МС в акушерских стационарах I уровня. Отсутствуют случаи материнских смертей от осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий, а также вследствие осложнений беременности, наступившей в результате применения методов ВРТ.

9. Изменения структуры МС в кратко- и долгосрочной перспективе отражают эффективность реализации мер по предотвращению и снижению МС, демонстрируют возможность управления (контроля) теми или иными причинами.

Заключение

Основные причины материнских смертей — вектор реализации мер по их предотвращению, заложенные в основу концепции «на шаг вперед». Основа разработки системной стратегии предотвращения случаев материнской смерти в краткосрочной и долгосрочной перспективе — практическая реализация профилактики ее основных причин. В 2016 г. ВОЗ обозначила 6 групп прямых акушерских причин материнской смерти: гипертензивные расстройства; кровотечение; аборт, выкидыш и внематочная беременность; затрудненные роды и разрыв матки; сепсис и другие материнские инфекции; другие материнские расстройства [8]. Критические акушерские состояния (КАС) или (near miss), которые верифицируются при пребывании пациенток в отделениях реанимации и интенсивной терапии, при применении интервенционной радиологии, экстренной лапаротомии (гистерэктомия и др., исключая кесарево сечение), а также использовании препаратов крови, отражают эффективность мер, направленных на предотвращение критического, необратимого нарушения функции жизненно важных органов, демонстрируют то, или иное использование ресурса по снижению МС [9—11]. Большинство из этих причин могут и должны быть квалифицированы как предотвратимые. Сохраняющаяся стойкая тенденция по снижению уровня МС в регионе в течение последних лет за счет уменьшения доли МС вследствие прямых акушерских причин — демонстрация эффективного выполнения современных клинических протоколов лечения, основанных на стандартизации алгоритмов оказания акушерской помощи, как общенациональных (Минздрав России), так и региональных (локальных).

Ресурс предотвращения МС в регионе, как и в целом в РФ, в значительной степени не реализован за счет уменьшения доли непрямых (неакушерских) причин материнской смерти. Одной из доминирующих непрямых причин материнской смерти как в РФ, так и в высокоэкономически развитых странах в целом, являются так называемые потенциально угрожающие жизни состояния (potentially life-threatening conditions) — обширная категория клинических состояний, которые могут угрожать жизни женщины в анте-, интра- и постнатальный периоды, связанных с экстрагенитальными заболеваниями (кардиоваскулярные, респираторные, почечные, гематологические, печеночные, неврологические и др.) [12—14].

Учитывая этот факт, сохраняется актуальность необходимости разработки, внедрения и неукоснительного выполнения совместных со специалистами соответствующего профиля клинических протоколов по прегравидарной/преконцепционной подготовке, ведению беременности, родов, послеродового периода, послеродовой реабилитации женщин с экстрагенитальной патологией, сопряженной с высоким риском материнской смерти [15].

Кроме того, в Санкт-Петербурге, как в мегаполисе, и в других крупных городах год от года возрастает уровень МС, обусловленный социально-демографической обстановкой и миграционными процессами (сезонная работа мигрантов, отсутствие постоянного места жительства — группа так называемых «неместных» (non-local)/мигрантов, и др.). Беременные, роженицы и/или родильницы из таких социально неблагополучных групп, лишенные по разнообразным причинам доступа к реализации эффективной структурированной и непрерывной антенатальной помощи, характеризуются высоким паритетом; высоким риском развития гипертензивных расстройств (прежде всего, преэклампсии) и родоразрешением в недопустимо поздние сроки беременности; высоким риском преждевременных родов и, как следствие, необходимостью пребывания новорожденного в отделениях реанимации и интенсивной терапии стационаров III уровня; высоким риском наличия недиагностированного гестационного и/или манифестного сахарного диабета; высоким риском развития акушерских кровотечений, связанных с разрывом матки (при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения в анамнезе), патологическим расположением или прикреплением плаценты (placenta praevia/placenta accreta), а также с высоким риском септических послеродовых заболеваний и осложнений.

Таким образом, в перспективе возможности предотвращения МС лежат в реализации следующих основных направлений/мероприятий:

1. Аудит и анализ критических акушерских состояний и состояний, потенциально угрожающих жизни, что требует систематизации факторов риска (медицинских, организационно-методических, социально-демографических, экономических), а также требование предусмотреть ответственность пациентки на всех этапах оказания акушерско-гинекологической помощи [6, 7, 16].

2. Модернизация и активизация работы амбулаторного звена антенатального наблюдения (женские консультации, Центры охраны здоровья семьи и репродукции и другие медицинские организации) по ранней постановке женщин на учет по беременности, строгое выполнение плана комплексного обследования беременных в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (приказ Минздрава России от 12.11.12 №572н).

3. Полноценный охват женского населения субъектов округа в системе диспансеризации и своевременное выявление экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение и исход беременности.

4. Обеспечение проведения перинатального и комплексного междисциплинарного медицинского консилиума в кратчайшие сроки по необходимости.

5. Внедрение и расширение системы телекоммуникационных медицинских технологий по работе с региональными Медицинскими организациями.

6. Создание в регионах и совершенствование работы акушерских консультативно-диагностических центров (АКДЦ) на базе перинатальных центров.

7. Совершенствование системы маршрутизации беременных, рожениц и родильниц в соответствии с риском развития осложнений при беременности и/или в родах и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии.

8. Обеспечение трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи во всех субъектах региона.

9. Перманентный мониторинг случаев материнской смерти и КАС (near miss) в регионе с ежеквартальным предоставлением сведений в адрес Главного внештатного специалиста субъекта/округа.

10. Совершенствование организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам — обеспечение обследования и родоразрешения беременным групп высокого перинатального риска на базе медучреждений III уровня с целевым показателем не менее 95%.

11. Совершенствование подготовки квалифицированных медицинских кадров путем более широкого охвата обучения специалистов родильных домов/перинатальных центров (акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, а также и среднего медперсонала) в симуляционно-тренинговых центрах на базе вузов субъектов СЗФО (Санкт-Петербург, Архангельск, Петрозаводск).

12. Организация, внедрение и совершенствование регулярного проведения team-building по штатным и внештатным клиническим ситуациям на рабочих местах, в первую очередь — по действиям при акушерской эмболии и кровотечении.

13. Неукоснительное выполнение алгоритмов и протоколов лечения (клинических рекомендаций), утвержденных Минздравом России, а также разработка и внедрение в практику новых клинических рекомендаций на основании опыта работы медицинских организаций субъектов округа с учетом рекомендаций международного уровня (локальные клинические протоколы).

14. Продолжение и совершенствование системы внедрения в практику родовспомогательных учреждений современных медицинских технологий, направленных на предупреждение МС, профилактику и терапию КАС в акушерско-гинекологической практике, прежде всего кровесберегающих технологий.

15. Обеспечение и совершенствование систем внутреннего и внешнего аудита и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения I и II групп за счет выездных посещений специалистами учреждений III группы при непосредственной курации главными внештатными специалистами субъектов округа. Перманентный мониторинг и разбор дефектов оказания медицинской помощи при беременности, в родах и послеродовом периоде.

16. Продолжение и развитие работы по взаимодействию специалистов родовспомогательных учреждений с учреждениями средств массовой информации субъектов региона в целях пропаганды здорового образа жизни, профилактики абортов, индивидуального выбора средств и методов планирования семьи, сохранения тренда классических семейных ценностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.