Материнская смертность в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах в 2018—2019 гг.

Материнская смертность (МС) — важный статистический показатель, являющийся индикатором репродуктивного и соматического здоровья женской популяции, который характеризует качество оказания медицинской помощи при беременности, в родах, послеродовом периоде, а в глобальном масштабе является критерием оценки эффективности функционирования системы здравоохранения [1, 2].

В современном мире каждые 2 мин происходит более одной смерти матери во время беременности и родов, ежегодно умирают около 289 тыс. женщин. При этом около 830 женщин умирают каждый день от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами. Большая доля потерь материнских жизней приходится на развивающиеся страны (99%) и на женщин, проживающих в сельской местности. Подростки и бедные люди подвергаются более высокому риску развития осложнений и смертельных исходов [2].

Российская Федерация — страна, занимающая первое место в мире по площади территории (17,1 млн км²), с населением, представленным многочисленными этническими субпопуляциями, проживающими в разных климатогеографических зонах и субъектах с разным уровнем развития экономики. Дальневосточный федеральный округ (ДФО) и Сибирский федеральный округ (СФО) составляют²/₃ (66,1%) территории РФ, территориально являются соседними, имеют сходные демографические характеристики (состав, плотность населения и др.).

ДФО был образован указом Президента РФ 13 мая 2000 г. и изначально включал 9 субъектов; указом №632 от 3 ноября 2018 г. был преобразован и включал 11 субъектов (Чукотский автономный округ; 2 республики: Бурятия и Саха (Якутия); 4 края: Забайкальский, Камчатский, Приморский, Хабаровский; 4 области: Амурская, Еврейская автономная, Магаданская, Сахалинская) [3]. ДФО является самым большим по площади территории — 40,6% от РФ, но при этом имеет наименьшую плотность населения 1,18 чел./км² (в РФ — 8,56; в СФО — 3,34 чел./км²).

СФО образован указом президента РФ 13 мая 2000 г. и реорганизован указом №632 от 3 ноября 2018 г., согласно которому из его состава вышли Республика Бурятия и Забайкальский край [3]. В настоящее время СФО составляет 25,5% территории РФ (2-е место по площади после ДФО) и объединяет 10 субъектов: 3 республики (Алтай, Тыва, Хакасия), 2 края (Алтайский, Красноярский), 5 областей (Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Томская).

Цель исследования — провести сравнительный анализ показателей и структуры МС в ДФО и СФО за 2018 и 2019 гг.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики показателя и структуры МС в ДФО и СФО за 2018 и 2019 гг. Статистическая база данных сформирована на основе «Карт донесения о случаях материнской смерти» (форма №003/у-МС): 27 случаев в ДФО и 41 случай в СФО. Математический анализ включал методы описательной статистики. Качественные данные представлены в виде абсолютного числа (абс.) и долей (%): число больных с данным признаком, процент от их количества в группе.

В ДФО и СФО в 2018 и 2019 гг. динамика показателя МС имела разнонаправленную тенденцию: повысилась в ДФО с 12,3 до 18,7‰ и снизилась в СФО с 11,7 до 8,4‰ (рисунок) (в Российской Федерации, по данным Минздрава России, показатель МС уменьшился с 10,0 до 9,8‰ соответственно).

Динамика показателя материнской смертности в ДФО и СФО за 2018 и 2019 гг. (в промилле).

* — без учета Республики Бурятия и Забайкальского края; ** — с учетом Республики Бурятия и Забайкальского края.

За анализируемый период времени абсолютное число погибших матерей в ДФО составило 27 (10 случаев в 2018 г., 17 случаев в 2019 г.), что было в 1,52 раза меньше, чем в СФО (41 случай: 26 в 2018 г., 15 в 2019 г.). Причиной больших величин показателей МС в ДФО стали более низкая численность населения (6165,2 тыс. человек в ДФО; 19 287,5 тыс. человек в СФО; данные на 1 января 2018 г.) и, соответственно, значительно меньшее количество родов. На 1 января 2019 г. население ДФО увеличилось на 2024,0 тыс. человек за счет присоединения Республики Бурятия и Забайкальского края, которые ранее входили в СФО, что изначально предполагало некоторые изменения в основных медико-демографических показателях обоих регионов.

Структура причин материнских катастроф в ДФО за анализируемый период (2018 и 2019 гг.) представлена в табл. 1, согласно сведениям которой лидирующую позицию занимали экстрагенитальные заболевания (25,9%); II ранговое место — внематочная беременность (18,5%); III место поделили управляемые причины в структуре МС — преэклампсия/эклампсия (14,8%) и акушерский сепсис (14,8%). Акушерские кровотечения заняли в структуре IV место (7,4%). С одинаковой частотой зарегистрированы акушерская эмболия, разрыв матки, острая жировая дистрофия печени, тромботическая микроангиопатия (по 3,7%).

Таблица 1. Структура причин материнской смерти в ДФО в 2018 и 2019 гг.

Примечание. абс. — количество случаев материнских смертей; % — общая доля нозологии в структуре МС; ТМА — тромботическая микроангиопатия; аГУС — атипичный гемолитикоуремический синдром; ЭГЗ — экстрагенитальные заболевания.

В ДФО заслуживает внимания и требует принятия организационных мер рост в 2,4 раза удельного веса МС от внематочной беременности: с 10,0% в 2018 г. до 23,5% в 2019 г., что значительно превышает среднероссийский показатель (4,3% в общей структуре МС в Российской Федерации в 2018 г. и 3,4% — в 2019 г.). В 2019 г. были зарегистрированы случаи смерти матерей от осложнений, которых в структуре 2018 г. не было: преэклампсии (23,5%), акушерской эмболии (3,7%), разрыва матки (3,7%). При этом существенно снизилась доля летальности беременных и родильниц от экстрагенитальных заболеваний: 40,0% в 2018 г., 17,6% в 2019 г.

При анализе случаев материнской смерти от внематочной беременности в ДФО в 2019 г. в 75% (3/4) имели место низкий уровень ответственности женщин за собственное здоровье и отягощающие социальные факторы: 75% (3/4) пациенток беременность скрывали/не знали, в 50% (2/4) случаев диагноз был установлен после судебно-медицинской экспертизы, 25% (1/4) бременных поступили в стационар в терминальном состоянии с множественными следами побоев, 25% (1/4) были лишены родительских прав. Аналогичные факторы выявлены у 50% (2/4) пациенток, погибших от преэклампсии: в 25% (1/4) отсутствовало наблюдение по беременности, женщина злоупотребляла алкоголем, госпитализация в стационар I уровня была произведена при развитии критического состояния; в 25% (1/4) имела место тяжелая экстрагенитальная патология (хронический вирусный гепатит С с высокой вирусемией; 6,7 млн МЕ/мл), по поводу которой наблюдения и лечения вне беременности не проводилось.

Структура МС в СФО в 2018 и 2019 гг. представлена в табл. 2.

Таблица 2. Структура материнской смертности в СФО в 2018 и 2019 гг.

Примечание. абс. — количество случаев материнских смертей; % — общая доля нозологии в структуре МС.

В структуре причин МС в СФО за период 2018—2019 гг. лидировали экстрагенитальные заболевания (26,8%) и акушерская эмболия (26,8%), на III месте находились кровотечения вследствие преждевременной отслойки или предлежания/врастания плаценты (14,6%), на IV — внематочная беременность (7,3%); на V — аборт, начатый вне медицинской организации; преэклампсия и сепсис в родах и в послеродовом периоде (по 4,9%).

В СФО в 2019 г. в структуре экстрагенитальных заболеваний лидировали вирусно-бактериальные пневмонии (2 случая) и сердечно-сосудистые заболевания (1 случай — артериовенозная мальформация; 1 случай — дилатационая кардиомиопатия при доношенном сроке беременности). Кроме того, зарегистрировано по 1 случаю материнской смерти от острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, карбункула почки, урологического сепсиса и острого миелобластного лейкоза.

Погибли от эмболии 3 (20,0%): 1 случай — тромбоэмболия легочной артерии в послеродовом периоде у пациентки с ожирением 2-й степени; 2 случая — эмболия амниотической жидкостью. Следует отметить, что общими характеристиками погибших от эмболии пациенток были поздний репродуктивный возраст и наличие сопутствующих заболеваний и социальных проблем, таких как ожирение, ВИЧ стадия IVБ, хронический вирусный гепатит С, диссеминированный туберкулез, героиновая наркомания.

От преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты скончались 2 (13,3%) пациентки 24 и 43 лет. Обе пациентки не обследовались, не наблюдались, за медицинской помощью обратились поздно в ситуации массивной кровопотери, геморрагического/септического шока при антенатальной гибели плода и дородовом излитии околоплодных вод.

Один случай гибели женщины 42 лет произошел вследствие послеродового кровотечения при домашних родах при наличии плотного прикрепления плаценты. Пациентка не наблюдалась по беременности, за медицинской помощью ранее не обращалась, находилась в состоянии алкогольного опьянения.

Один (6,7%) случай материнской смертности зарегистрирован от акушерского сепсиса. Пациентка не обследовалась и не наблюдалась при беременности. Имело место позднее обращение в ЦРБ (стационар I группы) с антенатальной гибелью плода, длительным безводным периодом при сроке беременности 25—26 нед в состоянии септического шока.

Зафиксирован один случай гибели женщины 41 года от аборта, начатого вне стен лечебного учреждения. Пациентка была доставлена в стационар с подозрением на криминальный аборт и диагнозом: неполный инфицированный внебольничный аборт в сроке 20—21 нед с прогрессирующим гнойным эндометритом, сепсисом, синдром полиорганной недостаточности на фоне инфильтративного туберкулеза легких, кардиомиопатии, атеросклероза аорты и ее ветвей 2-й степени.

Один (6,7%) случай смерти от внематочной беременности до приезда бригады скорой медицинской помощи зарегистрирован у пациентки в состоянии алкогольного опьянения.

Один случай смерти пациентки на 5-е сутки позднего послеродового периода произошел у многорожавшей женщины 24 лет (в анамнезе 9 беременностей и 7 родов) от патологической реакции организма на внутривенное введение адекватно назначенных и правильно применяемых лекарственных средств при проведении лапароскопической стерилизации.

Таким образом, среди причин в структуре МС в ДФО в 2018 г. преобладали экстрагенитальные заболевания (40,0%) и акушерский сепсис (20,0%), в 2019 г. в структуре МС стали лидировать акушерские причины: внематочная беременность (23,5%) и преэклампсия (23,5%), что является негативным трендом и требует принятия управленческих, организационных и медико-социальных мер.

В СФО в 2018 г. среди причин материнской смерти преобладали акушерская эмболия (30,8%), экстрагенитальные заболевания (19,2%) и кровотечения во время беременности (15,4%), в 2019 г. — экстрагенитальные заболевания (40,0%), эмболия (20,0%), кровотечения во время беременности (13,3%). Все случаи материнской летальности признаны непредотвратимыми. Таким образом, в СФО 2019 г. зарегистрировано значимое снижение МС относительно 2018 г. В 3 субъектах МС отсутствовала. Основными причинами материнской смерти были экстрагенитальные заболевания и акушерская эмболия. Зарегистрирована существенная доля женщин позднего репродуктивного возраста (более половины); ¹/₃ пациенток была старше 40 лет. Отмечено существенное влияние социального фактора (смерть на дому и в состоянии алкогольного опьянения, отсутствие наблюдения, позднее обращение за медицинской помощью).

Все беременные и родильницы, погибшие от экстрагенитальных заболеваний, были недостаточно обследованы перед беременностью, у них отсутствовала прегравидарная подготовка, имела место недооценка тяжести и клинической симптоматики смежными специалистами, врачами скорой медицинской помощи.

Основными общими проблемами оказания помощи при акушерских кровотечениях были длительный период ожидания скорой медицинской помощи, длительное время от момента поступления пациентки в стационар до оперативного вмешательства (преимущественно в учреждениях I уровня), отсутствие достаточных запасов препаратов крови в медицинских организациях I—II уровня. Так, при анализе случаев критических состояний, обусловленных акушерскими кровотечениями в СФО, установлено, что время от поступления в стационар с преждевременной отслойкой плаценты до производства оперативного вмешательства в среднем составило 67,7 мин [4].

Значимыми факторами риска материнской летальности от эмболии были: поздний репродуктивный возраст, послеродовый и/или послеоперационный период (кесарево сечение/вакуум/лапаротомия/тубэктомия), коморбидные заболевания и/или факторы (ожирение, жировой гепатоз, острый панкреатит, злоупотребление алкоголем, посттромбофлебитический синдром, рак молочной железы), нахождение в учреждениях I—II уровня [5, 6]. Основными проблемами оказания помощи этим пациенткам были: недооценка тромботического риска (отсутствие или недостаточный курс применения низкомолекулярных гепаринов); неадекватное использование компрессионного трикотажа (неверный подбор размера, прерывистое применение, недостаточная продолжительность использования); длительная иммобилизация без применения физических факторов (перемежающаяся пневмокомпрессия, ЛФК).

Следует особо отметить низкий уровень ответственности за собственное здоровье погибших матерей и нарастание значимости социального фактора в последние годы [7, 8]. По данным Минздрава России, среди умерших наблюдался значительный рост доли женщин, не наблюдавшихся во время беременности: с 23% (37 из 161) в 2018 г. до 30,3% (44 из 145) в 2019 г. [7].

В РФ вне стационара в 2018 г. умерли всего 19 женщин, из них проживали в СФО 8 женщин, в ДФО — 1 женщина. Из числа умерших вне стационара в 2019 г. (в РФ 18 женщин), в СФО и ДФО проживали по 3 женщины.

В обоих субъектах до приезда скорой медицинской помощи умерли 9 из 11 (81,8%) матерей; не состояли на учете по беременности 8 (72,7%) женщин; скрывали беременность от родственников и медицинских работников 4 (36,4%), злоупотребляли алкоголем 5 (45,5%) человек. Две (18,2%) женщины не знали о наличии беременности и погибли от разрыва маточной трубы (в одном случае время прибытия скорой помощи составило 57 мин; в другом — причина смерти на дому установлена при судебно-медицинской экспертизе).

О возрастающей роли социального фактора в формировании показателя МС в ДФО и СФО свидетельствуют следующие факты: в 2018—2019 гг. в двух случаях произошел разрыв матки по рубцу во сне после злоупотребления алкоголем (1) и на фоне употребления наркотических средств (1); одна женщина погибла от тромбоэмболии легочной артерии при сроке беременности 7—8 нед после злоупотребления алкоголем, другой случай летальности произошел от медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности, возникшей на фоне злоупотребления алкоголем в течение недели.

Целью реализации Глобальной стратегии охраны здоровья женщин ВОЗ к 2030 г. является ликвидация предотвратимых случаев материнской смерти, 52% которых вызваны тремя предотвратимыми причинами — кровотечением, сепсисом и гипертензией [2]. В РФ в 2018 г. доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев смерти составила 42,2%, т.е. 68 случаев из 161, из них кровотечения — 20 случаев (29,4% от числа предотвратимых и условно предотвратимых случаев), сепсис — 15 случаев (22,1%), отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства — 10 случаев (14,7%) [7]. В ДФО в 2018 г. доля предотвратимых потерь была большей (46,3%), преимущественно за счет значимого вклада гипертензивных расстройств (18,8%). В СФО показатель предотвратимой МС был меньше (30,5%), главным образом за счет сепсиса (6,1%) и гипертензии (7,2%).

В 2019 г. в РФ удельный вес предотвратимых и условно предотвратимых причин материнской смерти снизился и составил 31,0% (45 случаев из 145), однако в структуре по-прежнему преобладали кровотечения — 14 случаев, или 31,1% от числа предотвратимых и условно предотвратимых случаев, доля сепсиса (9 случаев, или 20,0%) и отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств (2 случая, или 4,4%) уменьшилась. В ДФО в 2019 г. было предотвратимо существенно большее число случаев гибели женщин (41,2%), из них преэклампсией вызваны 23,5%, сепсисом — 11,8%, кровотечением — 5,9%. В СФО все случаи материнской летальности признаны непредотвратимыми.

ДФО и СФО вносят существенный вклад в показатели МС в РФ [7, 8]. Результаты представленного анализа динамики и структуры МС показали, что в 2018—2019 гг. в СФО произошло снижение МС, как и в целом по РФ, в то время как в ДФО был отмечен рост показателя МС.

В структуре МС в 2018 г. лидировали малоуправляемые причины: в ДФО экстрагенитальные заболевания, составив 40,0% (в РФ в 2018 г. — 41% [8]), в СФО — акушерская эмболия (30,8%) (в РФ в 2018 г. — 15,8% [8]). В 2019 г. в ДФО наибольший удельный вес составили случаи гибели матерей от внематочной беременности (23,5%; в РФ — 3,4%) и преэклампсии (23,5%; в РФ — 4,8%), в СФО — от экстрагенитальных заболеваний (40,0%; в РФ — 40,7%) и акушерской эмболии (20,0%).

Сравнительный анализ структуры МС за анализируемый период (2018 и 2019 гг.) в рассматриваемых федеральных округах свидетельствует, что доля экстрагенитальных заболеваний в структуре МС в ДФО (25,9%) и в СФО (26,8%) существенно меньше, чем в Российской Федерации (40,9%), удельный вес внематочной беременности в СФО (7,3%) и особенно в ДФО (18,5%) больше, чем в Российской Федерации (3,9%). В ДФО доля преэклампсии (14,8%) и сепсиса в родах и в послеродовом периоде (14,8%) значительно выше, чем в СФО (4,9 и 4,9% соответственно) и в среднем по Российской Федерации (7,2 и 8,8% соответственно), а в СФО удельный вес акушерских кровотечений (17,1%) и акушерской эмболии (26,8%) существенно превышает аналогичные показатели в ДФО (7,4 и 3,7% соответственно) и в Российской Федерации (12,1 и 15,7% соответственно). Доля разрыва матки в структуре МС минимальная в СФО (2,4%), наибольшая — в ДФО (3,7%), при среднероссийском показателе 3,3%.

В целом проблемы оказания помощи погибшим матерям в ДФО и СФО, укладываются в модель трех задержек экстренной помощи, предопределяющих летальный исход, предложенный ВОЗ [9, 10]. Первая задержка — на этапе принятия решения о необходимости срочной госпитализации (перевода) пациентки в квалифицированное учреждение или позднее обращение. Вторая задержка — это проблема транспортировки, приобретающая иногда фатальное значение для пациентки (связь, дороги и пр.) Третья задержка — это неготовность принимающего учреждения к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме, включая оперативную, реанимационную помощь [11].

Проблемы оказания помощи во многом связаны с человеческим и социальным фактором как со стороны пациенток (злоупотребление алкоголем, низкий уровень ответственности за собственное здоровье, отказ от госпитализации или перевода в учреждение III уровня), так и врачей (врачебные ошибки опытных специалистов вследствие перегрузки и синдрома «выгорания») [12, 13].

На международном уровне признано, что состояние кадровых ресурсов определяет эффективность работы систем здравоохранения, а именно — качество и доступность оказываемой медицинской помощи населению. Для предупреждения оттока из ДФО и СФО квалифицированных медицинских кадров и закрепления в них молодых специалистов необходимы меры государственной поддержки, включающие два наиболее значимых приоритета: обеспечение социальной поддержки и обеспечение защиты (страхование) риска профессиональной ответственности медицинских работников [14].

Перспективой службы охраны материнства и детства в регионах являются дальнейшая централизация помощи (закрытие маломощных учреждений, угрожаемых по материнской и младенческой смертности), которая представляет собой вынужденную меру в ситуации резкого значительного уменьшения рождаемости. Необходимо системное проведение непрерывного симуляционно-тренингового обучения медицинского персонала для отработки навыков работы в команде; повсеместное внедрение клинических рекомендаций, мониторинг и аудит их выполнения; совершенствование системы маршрутизации и медицинской эвакуации с развитием телемедицинских технологий; полноценная работа коек сестринского ухода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.