Полиэтилогичность невынашивания беременности обусловливает важность поиска ведущих факторов и механизмов данного осложнения беременности с целью последующей прегравидарной подготовки. Однако, несмотря на современные познания в этой области, согласно статистическим данным, примерно в 50% случаев причина самопроизвольного патологического прерывания беременности остается неопределенной [1]. По данным Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС, 2015), ежегодно до 20% всех беременностей завершаются самопроизвольным патологическим прерыванием, при этом в структуре невынашивания неуклонно растет доля неразвивающейся беременности раннего срока. cреди установленных желанных беременностей каждая пятая завершается самопроизвольным патологическим прерыванием или останавливается в развитии («замершая беременность») примерно в равной пропорции, и большая часть случаев (до 80%) приходится на I триместр беременности [2]. Однако представленные статистические данные лишь предположительны, так как в их структуру не входят случаи очень ранних и субклинически протекающих самопроизвольных патологических прерываний беременности.

Одной из возможных причин репродуктивных потерь является аутоиммунная патология щитовидной железы, которая широко распространена среди женщин репродуктивного возраста и связана с риском неблагоприятного исхода беременности [3—5].

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — наиболее частая причина гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста, распространенность этого заболевания составляет 10—15% [6]. Первая научная публикация о выявлении взаимосвязи между носительством антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и самопроизвольным патологическим прерыванием беременности у женщин с эутиреозом появилась более 20 лет назад [7], но и в настоящее время данная тематика не теряет своей актуальности. Продолжаются работы по поиску факторов риска рецидивирующих неудач репродуктивного периода и их профилактике у женщин с заболеваниями щитовидной железы аутоиммунного характера [4, 8].

Проведенные исследования выявили, что повторные самопроизвольные патологические прерывания беременности связаны не только с клиническими проявлениями первичного гипотиреоза, но также и с субклиническими нарушениями функции щитовидной железы аутоиммунного характера. В частности, в исследованиях C. Ticconi и соавт. [9], а также M. Pradhan и соавт. [10] получены результаты, подтверждающие, что у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом или положительным титром в крови АТ-ТПО имеется повышенный риск повторного самопроизвольного патологического прерывания беременности.

Неоспорим и факт влияния антител к ткани щитовидной железы на результаты вспомогательных репродуктивных технологий. Y. Zhong и соавт. [11] указали, что скорость оплодотворения in vitro и скорость имплантации эмбрионов значительно снижены у пациентов с положительным титром АТ-ТПО. До сих пор выявление повышенного титра АТ-ТПО используется в качестве неблагоприятного маркера вероятности самопроизвольного патологического прерывания беременности [5].

В процессе клинического обследования женщин с отягощенным акушерским анамнезом существенная роль отводится патоморфологическому исследованию эндометрия как основному фактору, обеспечивающему успешную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки и развитию эмбриона. В генезе невынашивания беременности много внимания уделяется воспалительным заболеваниям органов малого таза. По данным В.М. Сидельниковой [12], частота выявления бессимптомно протекающей патологии эндометрия (гистологически верифицированный диагноз хронического эндометрита) достигает 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности. В настоящее время хронические воспалительные процессы в полости матки рассматриваются как индуцированный инфекцией аутоиммунный процесс, протекающий в дальнейшем как самостоятельная патологическая реакция. Все чаще появляются данные, согласно которым симптомокомплекс ранних репродуктивных потерь обусловливается не одной причиной, а сочетанием различных факторов, приводящих к срыву компенсаторных механизмов организма. Так, в исследовании Р.И. Шалиной и соавт. [13] у 68,9% пациенток установлен сочетанный генез невынашивания беременности, у 43,1% из них диагностирован комплекс инфекционного, тромбофилического факторов и хронического эндометрита.

Доминирующими модуляторами созревания эндометрия являются гормоны прогестерон и эстрогены. Эффективность их действия зависит от количества функционально полноценных эстрогеновых (ERα) и прогестероновых (PR) рецепторов, экспрессируемых в клетках стромы и эпителия эндометрия [14]. Должная циклическая экспрессия стероидных рецепторов играет важную роль в успешности нидации эмбриона [15, 16]. Нарушение и дисбаланс пролиферативных процессов в эндометрии и стероидной чувствительности в отсутствие измененного профиля сывороточных гормонов может быть свидетельством повреждения рецепторов на тканевом эндометриальном уровне. Комплексное морфологическое — гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование эндометрия позволяет оценить состояние стероидной рецептивности, пролиферативной активности эпителиальных и стромальных клеток, а также выбрать оптимальную тактику обследования пациенток с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и самопроизвольным патологическим прерыванием беременности в анамнезе.

Цель исследования — оценить частоту патологии эндометрия у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и невынашиванием беременности в анамнезе на основании гистологического и ИГХ исследования рецептивного статуса эндометрия.

В ходе проспективного когортного исследования обследованы 84 женщины репродуктивного возраста от 19 до 45 лет, планирующие беременность. Отягощенный акушерский анамнез (замершая/неразвивающаяся беременность) был критерием включения в исследование и распределения на три основные группы: 1-я группа (n=21) — женщины с первичным гипотиреозом в результате АИТ в стадии медикаментозной компенсации; 2-я группа (n=21) — женщины с эутиреозом и положительным титром антител к тиреоидной пероксидазе (уровень АТ-ТПО >60 МЕ/мл); 3-я группа (n=21) — женщины без патологии щитовидной железы. Контрольную 4-ю группу (n=21) составили рожавшие женщины без патологии щитовидной железы и репродуктивной системы.

Критериями исключения стали: прием комбинированных оральных контрацептивов, антифосфолипидный синдром, тяжелая экстрагенитальная патология.

В комплекс обследования входил контроль состояния щитовидной железы — определение в крови уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т₄), АТ-ТПО, антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Для анализа функции яичников 2 раза в течение одного цикла определяли показатели эстрадиола и прогестерона на 5—7-й и 20—24-й дни при неизмененном менструальном цикле. В лютеиновую и пролиферативную фазы менструального цикла проводили динамическое трансвагинальное исследование матки и яичников с использованием высокоразрешающего ультразвукового аппарата Style Xario («Toshiba», Япония) и трансвагинального датчика (частота 6,7 мГц). Для морфологической оценки эндометрия в лютеиновую фазу цикла проводили забор образцов ткани эндометрия методом аспирационной биопсии с помощью aспирaционной кюретки Pipelle (сроки пайпель-диагностики определяли индивидуально в зависимости от длительности менструального цикла). Полученные соскобы фиксировали в 10% растворе нейтрально забуференного формалина, помещали в ксилол и заливали в парафин. В последующем для гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) анализа производили срезы толщиной 5 мкм и окрашивание гематоксилином и эозином. ИГХ-исследование экспрессии ERα и PR осуществляли на иммуностейнере Leica Bond-Max («Leica Microsystems», Германия) с использованием первичных антител к ERα (Leica, мышиное моноклональное, клон 6 F11), PR (Leica, мышиное моноклональное, клон 16). При ИГХ-исследовании реакций стероидных рецепторов применяли метод оценки степени распространения и интенсивности окраски. ИГХ-показатель определяли по аналогии со шкалой Allred (интенсивность окрашивания в баллах: 0 — отсутствует, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная). Определяли также долю окрашенных позитивных клеток (0 — отсутствует; 1 — 0—1%; 2 — 2—10%; 3 — 11—33%; 4 — 34—66%; 5 — 67—100%); сумма баллов 0—8.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ statistica («StatSoft Inc.», США, версия 13.0) и включала расчет описательных — анализ абсолютных частот, вычисление средней арифметической (М), медианы (Ме), интерквартильных отрезков, среднего квадратичного отклонения (SD). Сравнение независимых групп по количественным признакам осуществляли с использованием U-критерия Манна—Уитни (U-test), по качественным признакам — путем анализа таблиц сопряженности с использованием двустороннего точного критерия Фишера (ТКФ) для несвязанных групп. Статистическую значимость связей оценивали непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Пороговым уровнем степени значимости (р) являлось 0,05.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.

Все участвующие в исследовании женщины имели средний возраст 32,46±5,9 года и индекс массы тела 24,89±6,2 кг/м². Средний возраст исследуемых 1-й группы составил 34 (30; 37) года, 2-й группы — 33 (30; 38) года, 3-й группы — 30 (26; 35) лет, 4-й группы — 29 (27; 34) лет; показатели при сравнении по группам статистически значимо не отличались друг от друга (р>0,05, U-test).

Для большей части (81%) обследуемых характерен регулярный менструальный цикл, количество случаев репродуктивных потерь в анамнезе у женщин основных групп составило от 1 до 3. У 13 (62%) пациенток 1-й группы в анамнезе до самопроизвольных патологических прерываний беременности ранее были беременности, 7 (54%) из которых закончились родами, а 6 (46%) — медикаментозным абортом. У 57% пациенток данной группы беременность не наступала более 2 лет.

Анализ изучения анамнеза гинекологических заболеваний не выявил статистически значимых различий у пациенток с нарушением репродуктивной функции и пациенток контрольной группы.

При анализе данных лабораторного обследования щитовидной железы выявлено, что уровень ТТГ у всех пациенток находился в пределах референсных значений — 0,25—3,5 мМЕ/л (табл. 1).

Базальные показатели прогестерона и эстрадиола в крови женщин разных групп в фолликулиновую фазу менструального цикла статистически значимо не различались. К обнаруженным особенностям гормонального профиля в лютеиновую фазу менструального цикла относилось более низкое значение прогестерона у женщин 1-й группы — 18,31±14,6; Ме 21,7 (5,2; 27,2) нмоль/л, чем у женщин 3-й группы — 30,01±20,2; Ме 29,8 (8,3;50,1) нмоль/л (р=0,044, U-test).

Проведение ультразвукового мониторинга органов малого таза в фолликулиновую фазу позволило определить у пациенток с невынашиванием беременности значительно более высокую частоту ультразвуковых признаков (УЗ-признаков) патологии матки и яичников по сравнению с таковой по данным анамнеза. УЗ-признаки патологии имели 57% женщин 1-й группы, 38% — 2-й группы, 48% — 3-й группы. У женщин 1-й группы статистически значимо чаще выявлялись УЗ-признаки аденомиоза по сравнению с женщинами 4-й группы (р=0,025, ТКФ). При контрольном УЗИ органов малого таза в лютеиновую фазу статистически значимыми оказались результаты сравнения частоты выявления УЗ-признаков аденомиоза у женщин 1-й и 4-й групп (57% по сравнению с 19%, р=0,024, ТКФ). Значение М-эхо в лютеиновую фазу цикла также претерпело изменения: у женщин 4-й группы Ме показателя составила 1,1 (0,9—1,3) мм, что было больше (р<0,05; U-test) уровня показателя у женщин всех основных групп.

Анализ данных аспирационной биопсии эндометрия показал, что при морфологическом исследовании выявлена высокая частота патологических изменений тканей эндометрия у женщин 1-й группы — 76%, 2-й — 62%, 3-й — 57%. У 76% женщин 4-й группы эндометрий расценен как секреторный, и его гистологическая картина соответствовала дню менструального цикла забора биопсийного материала.

У исследуемых 1-й группы патология эндометрия (табл. 2)

При ИГХ исследовании (табл. 3)

Данные анализа экспрессии PR в строме и железах показали статистически значимое их снижение у пациенток 1-й группы по сравнению с женщинами остальных групп (PR стромы: р<0,001, U-test, PR железы: р=0,03, U-test). При сравнительном анализе данных не выявлены различия иммуноэкспрессии PR у женщин 2-й, 3-й и 4-й групп.

На сегодняшний день существует несколько мнений о влиянии АТ-ТПО на формирование нарушений репродуктивной функции. С одной стороны, антитела к ткани щитовидной железы могут служить маркером аутоиммунной дисфункции в сочетании с другими аутоиммунными процессами, с другой стороны — отдельным независимым фактором, который оказывает негативное влияние на процесс имплантации и течение беременности. Морфологические изменения в структуре эндометрия с нарушением процессов рецептивности могут быть фактором риска невынашивания беременности, что и явилось целью комплексного изучения эндометрия у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы и репродуктивными потерями.

В ходе проведенного исследования нами выявлена более высокая частота патологии эндометрия иммунного генеза у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, чем у женщин без такой патологии. Термин «недостаточность лютеиновой фазы» описывает состояния, при которых уровень эндогенного прогестерона не обеспечивает необходимую функциональную секреторную активность эндометрия, что может привести к нарушению процессов нидации и развития эмбриона. По данным литературы, указанный феномен встречается у 35% женщин с рецидивирующим самопроизвольным патологическим прерыванием беременности [17], что сопоставимо с нашими данными обследования пациенток как с первичным гипотиреозом в результате АИТ, так и с наличием АТ-ТПО.

По данным I. Moreno и соавт. [18], хронический эндометрит часто имеет бессимптомное течение, обнаруживается у 40% пациенток с бесплодием и может служить основной причиной неудачной имплантации и повторного самопроизвольного патологического прерывания беременности, что объясняет высокую частоту выявления хронического эндометрита в проведенном нами исследовании как при наличии аутоиммунной патологии щитовидной железы, так и в ее отсутствие.

Ранее в научных публикациях акцентировалось внимание на уровне прогестерона венозной крови при обследовании женщин с невынашиванием беременности, для которых характерно снижение этого показателя [19]. Продукция прогестерона приводит к морфологическим и физиологическим изменениям эндометрия, создавая благоприятную среду для эмбриона во время имплантационного окна. Однако, по данным ряда исследователей [20, 21], на начaльных этaпах беременности причиной oслoжнений является не изменение абсолютного содержания стероидных гормонов, а морфoлогическое состояние эндометрия и количество функционально полноценных рецепторов в его ткани, так как уровень сывороточного прогестерона связан с импульсной секрецией и может варьировать в десятки раз.

В 2015 г. комитет Американского общества репродуктивной медицины в практических рекомендациях отметил факт отсутствия в настоящее время стандартизации уровня прогестерона в крови для определения фертильности женщины, именно поэтому определение случайного уровня прогестерона не рекомендовано для диагностики адекватности лютеиновой фазы [22].

Ведущую роль для восприимчивости эндометрия и готовности к наступлению и пролонгации беременности играет цикличность экспрессии его рецепторов клетками стромы и эпителия эндометрия. Для нормального эндометрия, согласно данным A. Taylor и соавт. [23], характерно повышение концентрации ERα в фолликулиновую фазу цикла, экспрессия ERα достигает максимума к концу пролиферативной фазы, затем снижается на протяжении секреторной фазы. Для PR характерно постепенное повышение экспрессии в ходе пролиферативной и ранней секреторной фаз, далее отмечается уменьшение экспрессии PR в позднюю секреторную фазу, особенно в железистых клетках.

В ряде исследований показано изменение цикличности и характера экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии у женщин с бесплодием, у которых выявлялись более низкие уровни PR в эпителиальных клетках по сравнению с эндометрием фертильных женщин. В частности, Z. Godinjak и соавт. [24] проводили сравнение ИГХ-реакции ERα и PR у женщин с установленным бесплодием. Авторы пришли к выводу, что экспрессия ERα значительно снижалась во время поздней секреторной фазы по сравнению с пролиферативной фазой и ограничивалась ядрами рассеянных эпителиальных и стромальных клеток, а также отмечена сильная экспрессия PR в строме в поздней секреторной фазе, тогда как железы были слабо окрашены. Ранее L. Dai и соавт. [25] при изучении ядер PR, а также их связи с задержкой в развитии эндометрия у женщин с бесплодием с помощью ИГХ-исследования выявили значительно более низкие уровни PR по сравнению с контрольной группой. При анализе данных обследования женщин с неустановленным генезом бесплодия S. Dixit и соавт. [26] указали на низкую экспрессию рецепторов эстрогенов в стромальных клетках по сравнению с группой контроля (p<0,001), а также на снижение уровня PR как в эпителии, так и в стромальных клетках по сравнению с показателями у женщин без нарушения репродуктивной функции.

Результаты проведенного нами исследования, свидетельствующие об отрицательном влиянии на эндометрий аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и повышении в связи с этим частоты репродуктивных потерь, не противоречат имеющимся данным литературы. Кроме того, получено представление об особенностях патологии эндометрия у женщин с самопроизвольными патологическими прерываниями беременности в анамнезе на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Показатели стероидных гормонов не имели отклонений от референсного диапазона, однако при ИГХ-исследовании выявлено статистически значимое снижение экспрессии ERα как в строме, так и в железистом компоненте эндометрия у женщин с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы по сравнению с показателями у женщин без такой патологии. Обнаружена сниженная экспрессия PR у пациенток с первичным гипотиреозом. Таким образом, полученные данные указывают на наличие у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы сочетанного аутоиммунного процесса не только в тиреоидной ткани, но и в эндометрии, что необходимо учитывать при проведении прегравидарной подготовки.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование рецепторов эндометрия к стероидным гормонам более полноценно отражает его структурно-функциональное состояние у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы и невынашиванием беременности в анамнезе. У женщин как с первичным гипотиреозом, так и с повышенным титром в крови антител к тиреоидной пероксидазе выявлено снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов альфа и прогестероновых рецепторов в тканях эндометрия, что является основанием для включения этой категории женщин в группу риска развития неблагоприятного исхода беременности и определяет целесообразность их обследования на прегравидарном этапе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.Ф., Е.А., Н.П.

Сбор и обработка материала — К.Ф., Е.А., Г. К.

Статистическая обработка данных — К.Ф.

Написание текста — К.Ф.

Редактирование — Е.А., Н.П.

Финансирование: научная работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации № МК-4717.2012.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Фрис К.Е. — аспирант отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-9526-3564, e-mail: k.fris@mail.ru;

Андреева Е.Н. — д.м.н., проф., директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, проф. каф. эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России; проф. каф. репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-8425-0020, e-mail: endogin@mail.ru;

Платонова Н.М. — д.м.н., главный научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия;

Колесникова Г.С. — д.б.н., главный научный сотрудник клинико-диагностической ¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Фрис К.Е., Андреева Е.Н., Платонова Н.М., Колесникова Г.С. Особенности морфофункционального и рецепторного состояния эндометрия у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и невынашиванием беременности. Проблемы репродукции. 2019;25(4):-50. https://doi.org/10.17116/repro201925041

Автор, ответственный за переписку: Андреева Е.Н. —
e-mail: endogin@mail.ru