Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода у девочек-подростков: ведение, диагностика и лечение

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП) на сегодняшний день по-прежнему остаются одной из основных причин обращений девочек-подростков к врачам акушерам-гинекологам, оказывающим помощь детям [1—5]. Данная проблема распространена в подростковом возрасте, что в определенной степени связано с медленным созреванием гипоталамо-гипофизарной системы, которая является медиатором менструального цикла. Изменения в менструальном цикле могут продолжаться от 2 до 5 лет после начала первой менструации [1—5]. В структуре общей гинекологической патологии АМКПП занимают одно из лидирующих мест и составляют около 50% [1, 3, 6—11]. До настоящего времени остается актуальным проблема эффективности методов диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений у подростков [12—17].

Цель исследования — определить эффективность дополнительных методов исследования в диагностике АМКПП, обеспечивающих рациональный подход к терапии и профилактике рецидивов заболевания.

Обследованы 100 девочек с АМКПП, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям в период 2017—2018 гг. Возраст обследуемых пациенток составил от 10 до 17 лет (средний возраст составил 12,8±1,4 года). До включения в исследование у всех участниц получено письменное информированное согласие. Основная жалоба пациенток: кровяные выделения различной интенсивности из половых путей (от обильных со сгустками до скудных мажущих). Длительность кровотечения от 7 до 45 дней (в среднем 28 дней). Практически все пациентки отмечали общую слабость, снижение работоспособности, утомляемость, ухудшение успеваемости в школе, снижение аппетита, эмоциональную лабильность.

Во время пребывания в стационаре всем пациенткам выполнено физическое обследование (антропометрия с подсчетом индекса массы тела, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и оценка состояния кожных покровов) для выявления признаков анемии.

Далее проводили осмотр наружных половых органов, молочных желез, ректоабдоминальное исследование, определение полового развития, сопоставление степени физического и полового созревания по шкале Таннера и соответствия полового развития паспортному возрасту, оценку обильности кровяных выделений из половых путей по шкале Вайта.

В качестве дополнительного метода исследования использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, а также, по показаниям врача-эндокринолога, УЗИ щитовидной и молочных желез. УЗИ проводили на аппарате TOSHIBA Aplio 500 («Canon», Япония) с использованием абдоминального широкополосного датчика с частотой от 3 до 8 МГц с автоматической настройкой изображения. Состояние эндометрия, матки, яичников оценивали по общепринятым критериям.

Следующим этапом было лабораторное исследование, а именно клинический анализ крови, развернутая гемостазиограмма, биохимический анализ крови, определение уровня гормонов крови (лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, тестостерон, кортизол, 17-гидроксипрогестерон и дегидроэпиандростерона сульфат). Определение гормонального статуса является основным критерием для правильного выбора схемы назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) как в гемостатических целях, так и для стабилизации и коррекции менструального цикла и нормализации состояния эндометрия пациентки. При сборе анамнеза и выяснении причин, способствующих возникновению аномальных маточных кровотечений в большинстве случаев имели место острые и хронические психотравмирующие факторы, такие как стрессовые ситуации в семье и школе; проблемы, характерные для подросткового возраста и связанные со становлением личности, недовольство своими внешними данными, неудачный опыт первой влюбленности, несоответствие «стандартам» красоты; повышение тренировочных нагрузок.

Второе место по частоте причин АМКПП принадлежит острым и хроническим инфекционным заболеваниям. У обследуемых девочек отмечена высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, ангин, хронического тонзиллита, острого и хронического гайморита, ветряной оспы, краснухи. Выявлена также роль в возникновении маточных кровотечений заболеваний с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, щитовидной железы.

Тип аномальных кровотечений определен на основании следующих критериев: толщина эндометрия, размер матки и яичников, полученные при выполнении УЗИ органов малого таза, уровень эстрадиола и ЛГ в сыворотке крови.

Полученные нами результаты обследования пациенток послужили основанием для определения у них гиперэстрогенного, гипоэстрогенного и нормоэстрогенного типов АМКПП. Наибольшей по численности (52%) была группа пациенток с гипоэстрогенным типом АМКПП. У пациенток отмечены характерные для этого состояния признаки: астеническое телосложение с отставанием от возрастной нормы темпов формирования вторичных половых признаков при довольно высоком уровне психоэмоционального развития; отставание размеров матки от возрастных норм; тонкий эндометрий; яичники симметричны в объеме или превышают нормативные показатели; значительное превышение уровня кортизола в плазме крови; уровень эстрадиола в сыворотке крови колебался в пределах 35—175 пмоль/л (меньше возрастной нормы в 3 раза).

В 35,4% случаев отмечен гиперэстрогенный тип АМКПП. При этом состоянии наблюдались следующие признаки: гиперстеническое телосложение, незрелость в психоэмоциональном плане; вторичные половые признаки хорошо развиты; размер матки и объем яичников увеличены; признаки гиперплазии эндометрия по данным УЗИ; повышенный уровень ЛГ в сыворотке крови; значительное повышение уровня эстрадиола относительно возрастных норм (316—720 пмоль/л).

В 12,6% случаев отмечен нормоэстрогенный тип АМКПП, у пациенток выявлены следующие признаки: нормостеническое телосложение; размеры матки, по данным УЗИ, меньше возрастных; уровень ЛГ и кортизола превышает возрастные нормы. Уровень эстрадиола в сыворотке крови соответствовал референсным значениям (189—317 пмоль/л).

Учитывая выявленный у пациенток тип АМКПП (гиперэстрогенный, гипоэстрогенный, нормоэстрогенный), следует отметить, что дополнительные методы исследования (УЗИ органов малого таза, ректоабдоминальное исследование, а также гормональное исследование) позволяют с максимальной точностью выбрать дифференцированную терапию, направленную на гемостаз.

Общими целями медикаментозного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются [1—4, 10, 11, 17, 19]:

— остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

— стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;

— антианемическая терапия.

В соответствии с международными клиническими рекомендациями по лечению АМКПП у девочек-подростков, наиболее целесообразным является применение монофазных комбинированных низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг и левоноргестрела 150 мкг по схеме: 15 мкг этинилэстрадиола + 75 мкг левоноргестрела (½ таблетки) внутрь каждые 4 ч до полной остановки кровотечения с последующим снижением дозы на ½ таблетки в день (от дозы, на которой был достигнут гемостаз) до достижения дозы: 1 таблетка в сутки до 21-го дня приема.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов заключаются в двояком действии, направленном на остановку кровотечения: гемостатический эффект, оказываемый эстрадиолом, и стабилизация стромы и базального слоя эндометрия, реализуемые посредством влияния прогестагенов.

Пациентки, у которых при обследовании выявлено снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа в плазме крови получали терапию, направленную на коррекцию анемии и железодефицитных состояний препаратами двухвалентного железа. Дозу препаратов подбирали индивидуально, согласно результатам лабораторных исследований.

Антианемическую терапию назначали на период не менее 1—3 мес, учитывали отсутствие или наличие у пациенток сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, при которой есть ограничения для назначения этих препаратов [1—3, 6, 9, 10, 19].

В ходе проводимого исследования подтверждено соответствие клинических проявлений заболевания уровню эстрогенной насыщенности в каждом случае. Это в свою очередь не опровергает возможности предварительного разделения пациенток с данным заболеванием на группы с гипоэстрогенным, нормоэстрогенным и гиперэстрогенным типом АМКПП по совокупности антропометрических данных, результатов УЗИ внутренних половых органов. Кроме того, в зависимости от полученных результатов, нами полностью оценена эффективность дифференцированного подхода к лечению данного заболевания. Для остановки кровотечения использована схема дробного применения монофазных низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов для перорального применения. Такая схема «гормонального гемостаза» зарекомендовала себя как наиболее щадящий и эффективный метод лечения АМКПП у девочек-подростков. Как правило, для полной остановки кровотечения требуется в среднем 60—90 мкг/сут этинилэстрадиола, что, несомненно, улучшает переносимость терапии девочками и сводит к минимуму выраженность побочных эффектов [8, 20].

На амбулаторном этапе после достижения гемостаза при АМКПП пациенткам рекомендовано применение гестагенов с целью регуляции менструальной функции и профилактики рецидивов АМКПП. Прогестагены рекомендованы пациенткам с ановуляторными маточными кровотечениями в сочетании с гиперплазией эндометрия, при меноррагиях с недостаточностью лютеиновой фазы цикла с 16-го по 25-й день менструального цикла и в случаях овуляторных АМКПП с 5-го по 25-й день менструального цикла. У пациенток с ановуляторными АМКПП прогестагены рекомендованы для приема во 2-ю фазу менструального цикла на фоне постоянного приема эстрогенов.

Показана эффективность дополнительных методов исследования в диагностике аномальных маточных кровотечений пубертатного периода. Полученные нами результаты обследования пациенток послужили основанием для определения у них гиперэстрогенного, гипоэстрогенного и нормоэстрогенного типов АМКПП и назначения дифференцированного лечения. Учитывая выявленный у пациенток тип АМКПП, следует отметить, что дополнительные методы исследования (УЗИ органов малого таза, ректоабдоминальное исследование, а также гормональное исследование) позволяют с максимальной точностью выбрать дифференцированную терапию, направленную на гемостаз. В целом можно констатировать, что современные методы диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода позволяют значительно сократить количество необоснованных агрессивных вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Адамян, Е.В. Сибирская, Е.Е. Петряйкина

Сбор и обработка материала — Г.Т. Осипова, Л.Г. Пивазян

Статистическая обработка — Г. Т. Осипова

Написание текста — Г.Т. Осипова, Л.Г. Пивазян

Редактирование — Е.В. Сибирская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Адамян Л.В. — e-mail: endogyn@yandex.ru, detskgyn@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-3253-4512

Петряйкина Е.Е. — e-mail: lepet_morozko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8520-2378

Сибирская Е.В. — e-mail: elsibirskaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4540-6341

Осипова Г.Т. — e-mail: guzosip79@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6068-0330

Пивазян Л.Г. — e-mail: laurapivazyan98@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6844-3321

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Адамян Л.В., Петряйкина Е.Е., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Пивазян Л.Г. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода у девочек-подростков: ведение, диагностика и лечение. Проблемы репродукции. 2019;25(3):-103. https://doi.org/10.17116/repro201925031

Автор, ответственный за переписку: Г.Т. Осипова —
e-mail: guzosip79@yandex.ru