Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Адамян Л.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Петряйкина Е.Е.

Морозовская детская городская клиническая больница

Сибирская Е.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета;
Измайловская детская клиническая больница, Москва

Осипова Г.Т.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Пивазян Л.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода у девочек-подростков: ведение, диагностика и лечение

Авторы:

Адамян Л.В., Петряйкина Е.Е., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Пивазян Л.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(3): 99‑103

Прочитано: 806 раз


Как цитировать:

Адамян Л.В., Петряйкина Е.Е., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Пивазян Л.Г. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода у девочек-подростков: ведение, диагностика и лечение. Проблемы репродукции. 2019;25(3):99‑103.
Adamyan LV, Petriaĭkina EE, Sibirskaia EV, Osipova GT, Pivazyan LG. Abnormal uterine bleeding during puberty in adolescent girls: the management, diagnosis and treatment. Russian Journal of Human Reproduction. 2019;25(3):99‑103. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro20192503199

Рекомендуем статьи по данной теме:
Па­то­ло­гия мо­лоч­ной же­ле­зы в прак­ти­ке ги­не­ко­ло­га де­тей и под­рос­тков (собствен­ные дан­ные). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):23-32
Ин­но­ва­ци­он­ные под­хо­ды к фор­ми­ро­ва­нию реп­ро­дук­тив­но­го по­ве­де­ния и здо­ровья мо­ло­де­жи на ре­ги­ональ­ном уров­не. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):6-11
Прос­пек­тив­ная оцен­ка вы­ра­жен­нос­ти хи­рур­ги­чес­ко­го стресс-от­ве­та у па­ци­ен­тов с кра­ни­оси­нос­то­за­ми: со­пос­тав­ле­ние кли­ни­чес­ких и ла­бо­ра­тор­ных дан­ных. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):62-70

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП) на сегодняшний день по-прежнему остаются одной из основных причин обращений девочек-подростков к врачам акушерам-гинекологам, оказывающим помощь детям [1—5]. Данная проблема распространена в подростковом возрасте, что в определенной степени связано с медленным созреванием гипоталамо-гипофизарной системы, которая является медиатором менструального цикла. Изменения в менструальном цикле могут продолжаться от 2 до 5 лет после начала первой менструации [1—5]. В структуре общей гинекологической патологии АМКПП занимают одно из лидирующих мест и составляют около 50% [1, 3, 6—11]. До настоящего времени остается актуальным проблема эффективности методов диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений у подростков [12—17].

Цель исследования — определить эффективность дополнительных методов исследования в диагностике АМКПП, обеспечивающих рациональный подход к терапии и профилактике рецидивов заболевания.

Материал и методы

Обследованы 100 девочек с АМКПП, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям в период 2017—2018 гг. Возраст обследуемых пациенток составил от 10 до 17 лет (средний возраст составил 12,8±1,4 года). До включения в исследование у всех участниц получено письменное информированное согласие. Основная жалоба пациенток: кровяные выделения различной интенсивности из половых путей (от обильных со сгустками до скудных мажущих). Длительность кровотечения от 7 до 45 дней (в среднем 28 дней). Практически все пациентки отмечали общую слабость, снижение работоспособности, утомляемость, ухудшение успеваемости в школе, снижение аппетита, эмоциональную лабильность.

Во время пребывания в стационаре всем пациенткам выполнено физическое обследование (антропометрия с подсчетом индекса массы тела, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и оценка состояния кожных покровов) для выявления признаков анемии.

Далее проводили осмотр наружных половых органов, молочных желез, ректоабдоминальное исследование, определение полового развития, сопоставление степени физического и полового созревания по шкале Таннера и соответствия полового развития паспортному возрасту, оценку обильности кровяных выделений из половых путей по шкале Вайта.

В качестве дополнительного метода исследования использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, а также, по показаниям врача-эндокринолога, УЗИ щитовидной и молочных желез. УЗИ проводили на аппарате TOSHIBA Aplio 500 («Canon», Япония) с использованием абдоминального широкополосного датчика с частотой от 3 до 8 МГц с автоматической настройкой изображения. Состояние эндометрия, матки, яичников оценивали по общепринятым критериям.

Следующим этапом было лабораторное исследование, а именно клинический анализ крови, развернутая гемостазиограмма, биохимический анализ крови, определение уровня гормонов крови (лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, тестостерон, кортизол, 17-гидроксипрогестерон и дегидроэпиандростерона сульфат). Определение гормонального статуса является основным критерием для правильного выбора схемы назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) как в гемостатических целях, так и для стабилизации и коррекции менструального цикла и нормализации состояния эндометрия пациентки. При сборе анамнеза и выяснении причин, способствующих возникновению аномальных маточных кровотечений в большинстве случаев имели место острые и хронические психотравмирующие факторы, такие как стрессовые ситуации в семье и школе; проблемы, характерные для подросткового возраста и связанные со становлением личности, недовольство своими внешними данными, неудачный опыт первой влюбленности, несоответствие «стандартам» красоты; повышение тренировочных нагрузок.

Второе место по частоте причин АМКПП принадлежит острым и хроническим инфекционным заболеваниям. У обследуемых девочек отмечена высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, ангин, хронического тонзиллита, острого и хронического гайморита, ветряной оспы, краснухи. Выявлена также роль в возникновении маточных кровотечений заболеваний с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, щитовидной железы.

Тип аномальных кровотечений определен на основании следующих критериев: толщина эндометрия, размер матки и яичников, полученные при выполнении УЗИ органов малого таза, уровень эстрадиола и ЛГ в сыворотке крови.

Результаты

Полученные нами результаты обследования пациенток послужили основанием для определения у них гиперэстрогенного, гипоэстрогенного и нормоэстрогенного типов АМКПП. Наибольшей по численности (52%) была группа пациенток с гипоэстрогенным типом АМКПП. У пациенток отмечены характерные для этого состояния признаки: астеническое телосложение с отставанием от возрастной нормы темпов формирования вторичных половых признаков при довольно высоком уровне психоэмоционального развития; отставание размеров матки от возрастных норм; тонкий эндометрий; яичники симметричны в объеме или превышают нормативные показатели; значительное превышение уровня кортизола в плазме крови; уровень эстрадиола в сыворотке крови колебался в пределах 35—175 пмоль/л (меньше возрастной нормы в 3 раза).

В 35,4% случаев отмечен гиперэстрогенный тип АМКПП. При этом состоянии наблюдались следующие признаки: гиперстеническое телосложение, незрелость в психоэмоциональном плане; вторичные половые признаки хорошо развиты; размер матки и объем яичников увеличены; признаки гиперплазии эндометрия по данным УЗИ; повышенный уровень ЛГ в сыворотке крови; значительное повышение уровня эстрадиола относительно возрастных норм (316—720 пмоль/л).

В 12,6% случаев отмечен нормоэстрогенный тип АМКПП, у пациенток выявлены следующие признаки: нормостеническое телосложение; размеры матки, по данным УЗИ, меньше возрастных; уровень ЛГ и кортизола превышает возрастные нормы. Уровень эстрадиола в сыворотке крови соответствовал референсным значениям (189—317 пмоль/л).

Учитывая выявленный у пациенток тип АМКПП (гиперэстрогенный, гипоэстрогенный, нормоэстрогенный), следует отметить, что дополнительные методы исследования (УЗИ органов малого таза, ректоабдоминальное исследование, а также гормональное исследование) позволяют с максимальной точностью выбрать дифференцированную терапию, направленную на гемостаз.

Общими целями медикаментозного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются [1—4, 10, 11, 17, 19]:

— остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

— стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;

— антианемическая терапия.

В соответствии с международными клиническими рекомендациями по лечению АМКПП у девочек-подростков, наиболее целесообразным является применение монофазных комбинированных низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг и левоноргестрела 150 мкг по схеме: 15 мкг этинилэстрадиола + 75 мкг левоноргестрела (½ таблетки) внутрь каждые 4 ч до полной остановки кровотечения с последующим снижением дозы на ½ таблетки в день (от дозы, на которой был достигнут гемостаз) до достижения дозы: 1 таблетка в сутки до 21-го дня приема.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов заключаются в двояком действии, направленном на остановку кровотечения: гемостатический эффект, оказываемый эстрадиолом, и стабилизация стромы и базального слоя эндометрия, реализуемые посредством влияния прогестагенов.

Пациентки, у которых при обследовании выявлено снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа в плазме крови получали терапию, направленную на коррекцию анемии и железодефицитных состояний препаратами двухвалентного железа. Дозу препаратов подбирали индивидуально, согласно результатам лабораторных исследований.

Антианемическую терапию назначали на период не менее 1—3 мес, учитывали отсутствие или наличие у пациенток сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, при которой есть ограничения для назначения этих препаратов [1—3, 6, 9, 10, 19].

Обсуждение

В ходе проводимого исследования подтверждено соответствие клинических проявлений заболевания уровню эстрогенной насыщенности в каждом случае. Это в свою очередь не опровергает возможности предварительного разделения пациенток с данным заболеванием на группы с гипоэстрогенным, нормоэстрогенным и гиперэстрогенным типом АМКПП по совокупности антропометрических данных, результатов УЗИ внутренних половых органов. Кроме того, в зависимости от полученных результатов, нами полностью оценена эффективность дифференцированного подхода к лечению данного заболевания. Для остановки кровотечения использована схема дробного применения монофазных низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов для перорального применения. Такая схема «гормонального гемостаза» зарекомендовала себя как наиболее щадящий и эффективный метод лечения АМКПП у девочек-подростков. Как правило, для полной остановки кровотечения требуется в среднем 60—90 мкг/сут этинилэстрадиола, что, несомненно, улучшает переносимость терапии девочками и сводит к минимуму выраженность побочных эффектов [8, 20].

На амбулаторном этапе после достижения гемостаза при АМКПП пациенткам рекомендовано применение гестагенов с целью регуляции менструальной функции и профилактики рецидивов АМКПП. Прогестагены рекомендованы пациенткам с ановуляторными маточными кровотечениями в сочетании с гиперплазией эндометрия, при меноррагиях с недостаточностью лютеиновой фазы цикла с 16-го по 25-й день менструального цикла и в случаях овуляторных АМКПП с 5-го по 25-й день менструального цикла. У пациенток с ановуляторными АМКПП прогестагены рекомендованы для приема во 2-ю фазу менструального цикла на фоне постоянного приема эстрогенов.

Заключение

Показана эффективность дополнительных методов исследования в диагностике аномальных маточных кровотечений пубертатного периода. Полученные нами результаты обследования пациенток послужили основанием для определения у них гиперэстрогенного, гипоэстрогенного и нормоэстрогенного типов АМКПП и назначения дифференцированного лечения. Учитывая выявленный у пациенток тип АМКПП, следует отметить, что дополнительные методы исследования (УЗИ органов малого таза, ректоабдоминальное исследование, а также гормональное исследование) позволяют с максимальной точностью выбрать дифференцированную терапию, направленную на гемостаз. В целом можно констатировать, что современные методы диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода позволяют значительно сократить количество необоснованных агрессивных вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Адамян, Е.В. Сибирская, Е.Е. Петряйкина

Сбор и обработка материала — Г.Т. Осипова, Л.Г. Пивазян

Статистическая обработка — Г. Т. Осипова

Написание текста — Г.Т. Осипова, Л.Г. Пивазян

Редактирование — Е.В. Сибирская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Адамян Л.В. — e-mail: endogyn@yandex.ru, detskgyn@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-3253-4512

Петряйкина Е.Е. — e-mail: lepet_morozko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8520-2378

Сибирская Е.В. — e-mail: elsibirskaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4540-6341

Осипова Г.Т. — e-mail: guzosip79@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6068-0330

Пивазян Л.Г. — e-mail: laurapivazyan98@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6844-3321

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Адамян Л.В., Петряйкина Е.Е., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Пивазян Л.Г. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода у девочек-подростков: ведение, диагностика и лечение. Проблемы репродукции. 2019;25(3):-103. https://doi.org/10.17116/repro201925031

Автор, ответственный за переписку: Г.Т. Осипова —
e-mail: guzosip79@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.