Одноэтапный хирургический метод активации функции яичников (первое клиническое наблюдение)

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), определяемая как гипогонадизм в возрасте до 40 лет у женщин, ранее имевших нормальный менструальный цикл, может быть верифицирована путем получения как минимум 2 результатов повышенного ФСГ (>25 МЕ/л) с интервалом в 4 нед [1]. Частота данной нозологии колеблется от 1 до 13% [2]. Особое место занимает проблема сохранения и реализации репродуктивного потенциала у пациенток с ПНЯ. Так, результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с ПНЯ не превышает 6% [3].

На сегодняшний день решение проблемы бесплодия у пациенток с ПНЯ невозможно без репродуктивной хирургии, инновационные возможности которой представлены в методике группы японских исследователей [5]. Существует несколько модификаций технологии, но каждая из них включает хирургический этап — забор коры овариальной ткани с дальнейшей ее фрагментацией.

Фрагментация овариальной ткани с ее последующей реимплантацией приводит к инактивации сигнального пути Hippo с опосредованным ростом первичных фолликулов без фармакологического воздействия. Благодаря данной технологии испанской группой авторов было достигнуто 3 спонтанных беременности у 14 пациенток с «бедным ответом» на овариальную стимуляцию [6]. Другой группой исследователей из Испании был описан случай беременности у 32-летней пациентки с ПНЯ. В настоящее время беременность у данной женщины достигла срока 32 недель [7].

На сегодняшний день процедура in vitro activation одобрена и апробирована в Испании, Польше, Китае, Мексике и Японии.

Клинический случай

Больная К., 36 лет, с верифицированным диагнозом ПНЯ обратилась в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» для решения вопроса о возможности реализации репродуктивной функции с использованием собственных ооцитов. Менархе с 13 лет, менструации установились сразу, регулярные, по 4—5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В последние 3 года отмечала нарушение менструального цикла по типу аменореи, в связи с чем была назначена заместительная гормональная терапия (эстрадиола валерат 2 мг + дидрогестерон 10 мг) в непрерывном режиме в течение указанного времени. Пациентке было проведено полное клинико-лабораторное обследование. Базальные уровни гормонов составили: ФСГ — 114 МЕ/л, ЛГ — 33,6 МЕ/л, эстрадиол — 45,3 пмоль/л, АМГ <0,13 нг/мл. По данным осмотра и лабораторно-инструментального обследования установлен диагноз: Бесплодие. Преждевременная недостаточность яичников.

Учитывая наличие бесплодия в течение 5 лет, отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения, резкое снижение овариального резерва (по ультразвуковым и гормональным параметрам), а также настойчивое желание пациентки реализовать репродуктивную функцию с использованием собственных ооцитов, было принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме: гистероскопия, биопсия эндометрия, лапароскопия, хромогидротубация, биопсия коркового слоя обоих яичников с последующей его фрагментацией и одноэтапной реимплантацией.

После получения информированного согласия больной было проведено оперативное вмешательство в планируемом на предоперационном этапе объеме. Интраоперационно было отмечено: яичники уменьшены в размерах (25×15×20 мм), белесовато-желтого цвета, с глубокими бороздами на поверхности, без стигм функциональной активности (без видимых фолликулов, желтых и белых тел), плотной консистенции, при разрезе — с минимальной васкуляризацией, утолщенной белочной оболочкой. Маточные трубы без видимых патологических изменений, фимбриальный отдел выражен. При хромогидротубации маточные трубы проходимы. При гистероскопии: эндометрий атрофичного типа, устья маточных труб доступны осмотру. Органы брюшной полости без видимых патологических изменений.

На 6-й день после оперативного вмешательства проведено повторное гормональное обследование: уровень эстрадиола составил 278 пмоль/л, что превышает таковое значение при поступлении более чем в 6 раз.

В дальнейшем планируется динамическое наблюдение за состоянием пациентки с детальной оценкой гормонального статуса и ультразвуковых параметров овариального резерва с решением вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Преодоление стойкого бесплодия как одной из ведущих жалоб у пациенток с ПНЯ становится возможным при своевременной постановке вопроса о реализации репродуктивных планов, применении возможностей минимально инвазивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий, основание для использования которых подкреплено результатами молекулярно-генетических исследований [6].

Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лейла Владимировна Адамян — Акад. РАН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, улица Академика Опарина 4, Тел.: +74954384068; e-mail: adamyanleila@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3253-4512

Виктория Олеговна Дементьева — аспирант 1-го года ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Акад. Опарина 4. e-mail: victoriadementyeva93@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9850-7982

Александра Вячеславовна Асатурова — к.м.н., старший научный сотрудник патологоанатомического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 119997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. e-mail: a_asaturova@oparina4.ru

Татьяна Алексеевна Назаренко — д.м.н., проф., директор института репродуктивной медицины ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 119997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. e-mail: t_NAZARENKO@oparina4.ru

Автор, ответственный за переписку: Виктория Олеговна Дементьева — аспирант 1-го года ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Акад. Опарина 4, e-mail: victoriadementyeva93@gmail.com

Corresponding author: Dementyeva Victoria, PhD student, Academician V.I. Kulakov National Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str., 4, e-mail: victoriadementyeva93@gmail.com